В Угорщині серцево-судинні захворювання, що включають артеріальні та венозні тромботичні захворювання, є найважливішою причиною смертності та захворюваності. За останніми даними ОГС, у 2011 році 50,45 відсотка смертей мали серцево-судинне походження. У міру старіння населення країни також збільшується кількість людей, які потребують антикоагулянтного лікування.

пероральної

Антикоагулянтне лікування має на меті запобігти утворенню тромбу, а при гострому тромбозі тромб є додатковим щоб запобігти її зростанню. Лікування антикоагулянта може бути парентеральним або пероральним. Тривале лікування проводиться переважно пероральними антикоагулянтами. Композиції класу антагоністів вітаміну К (VKA) для прийому всередину антикоагулянтів, що використовуються десятиліттями, такі як кумарини (варфарин, фенпрокумон, аценокумарол), пригнічують активацію факторів згортання, що вимагають посттрансляційної модифікації, інгібуючи метаболізм вітаміну К. Нові пероральні антикоагулянти, які працюють, безпосередньо пригнічуючи фактор згортання Х та тромбін, мають історію лише декілька років, але пропонують ряд переваг перед традиційним антикоагулянтним лікуванням: вони швидко діють із передбачуваною фармакодинамікою та досить швидко усуваються за допомогою половини -життя до 12 годин., їх рутинний моніторинг не потрібен, однак вони не мають протиотрути і їх показання ще не остаточне.

В Угорщині рівень використання нових пероральних антикоагулянтів (Xarelto, Pradaxa) у 2012 році становив лише 0,15% від усіх груп пероральних антикоагулянтів на основі даних OEP, тому На даний момент тривале антикоагулянтне лікування пацієнтів із препаратами VKA проводиться майже виключно в Угорщині класичним способом. Це означає використання аценокумаролу (Синкумар) з меншим періодом напіввиведення (2-8 годин) у 89,4% випадків та препаратів варфарину (Марфарин, Варфарин, Марфаген) з більш тривалим періодом напіввиведення (32-43 години) через 10,4 % випадків.

Моніторинг лікування ВКА

Препарати VKA його фармакокінетичний ефект важко передбачити. Цьому є кілька причин: з одного боку, існують значні індивідуальні, генетично закодовані відмінності в базальній активності цільового ферменту, що підлягає інгібуванню (епоксидредуктаза вітаміну К, VKORC), і в швидкості ферментів, що метаболізують препарати VKA (цитохром Ферменти P450, найважливішим з яких є CYP2C9 у варфарині). Крім того, постійно мінливий прийом вітаміну К та взаємодія ліків через дієтичні звички та лікування антибіотиками суттєво впливають на необхідну дозу. Існує небагато препаратів, чиї індивідуальні потреби в дозах були б такими різноманітними, що стосується препаратів VKA. Наслідком усього цього є лікування VKA ефективність потрібно контролювати. Хоча існує низка частково затверджених програм дозування або алгоритмів дозування для варфарину, які враховують вищезазначені змінні та генетичні поліморфізми в ферментах, вони, як правило, не застосовуються до аценокумаролу і лише полегшують початок та підтримку дозування, а не сам контроль. спрацьовує.

Моніторинг проводиться за допомогою аналізу протромбінового часу (PI) на основі отриманого значення INR, тоді як різні реагенти та вимірювальні прилади, що використовуються для вимірювання PI, вказують на вплив препаратів VKA з різними секундами. INR (International Normalized Ratio) - це стандартизована форма експресії PI, яка дає змогу порівнювати вторинні значення PI, виміряні різними реагентами PI, у стабільно скоригованих антикоагулянтів. Розрахунок INR: потужність швидкості протромбіну, отримана як відношення PI, виміряного у пацієнта та контрольної плазми, до значення ISI, де ISI (Міжнародний індекс чутливості) - це специфічний для коагулометра безрозмірний показник, зазначений PI виробник реагентів для більш чутливих, довших PI. ця кількість нижча для реагентів і вища для менш чутливих).

Цільовий діапазон значення INR

Вказівки щодо необхідності частоти моніторингу INR базуються на консенсусі, а не на клінічних дослідженнях. Пероральна антикоагулянтна терапія на етапі налаштування рекомендується щотижнева частота. Стабільний на основі запропонованих директив встановити антикоагулянт Моніторинг INR не вимагається частіше, ніж від 4 до 6 тижнів у пацієнтів. Частіший моніторинг у разі виправданих нестабільних результатів, зміни дозування або додаткових ліків або інших станів.

Цільовий діапазон INR для пероральної антикоагулянтної терапії залежить від показань до лікування та особистої та сімейної історії пацієнта щодо тромботичних подій, а також будь-якої спадкової або набутої тромбофілії. Бажаний цільовий діапазон INR найчастіше становить 2-3. Детальне професійне керівництво щодо зменшення ризику та управління тромбоемболією допомагає адаптуватися до різних клінічних ситуацій з 2009 року.

Важливим практичним питанням є те, наскільки INR повинен збільшуватися або зменшуватися для того, щоб дозу VKA потрібно було відкоригувати. INR стабільно антикоагулірованих пацієнтів також постійно змінюється через аналітичну дисперсію вимірювання INR (різниця у вимірі в декількох аналізах однієї і тієї ж проби) та біологічну дисперсію INR (різниця між значеннями INR, виміряними в різний час в пацієнт) [Fraser, CG, Crit Rev Clin Lab Sci, 1989]. Критичною різницею є різниця між двома значеннями INR, яку неможливо пояснити лише цими двома варіаціями, тобто зміною INR, що представляє реальну зміну фармакологічного ефекту. Використовуючи значення біологічної та аналітичної мінливості, характерні для INR стабільної фази антикоагулянтної обробки, можна розрахувати, що ± 25% зміни INR - це справжня зміна з 95-відсотковою ймовірністю, тобто наслідком зміни фармакологічного ефекту антикоагулянтної терапії. Для цільового INR 2,5 не рекомендується змінювати дозу VKA до тих пір, поки INR не зміниться на ± 25 відсотків, тобто не зросте вище 3,1 або не опуститься нижче 1,9, що є найбільш часто використовуваним INR 2,0 до. Це також добре корелює з терапевтичним інтервалом 3,0.

Системи антикоагулянтної допомоги

При лікуванні пероральної антикоагулянтної терапії довгостроковою метою є пошук пероральних антикоагулянтів, які мають передбачувану фармакодинаміку (таким чином, не вимагаючи моніторингу) і мінімально або зовсім не впливають на дієту, антибіотикотерапію чи інші засоби, які зазвичай використовуються в дію ліків. Нові пероральні антикоагулянти відповідають цим вимогам у багатьох відношеннях, але ще не були достатньо продемонстровані за багатьма клінічними показаннями, а товари на кілька порядків більше, ніж традиційне Препарати VKA, такі як a Проблеми з тривалим пероральним антикоагулянтним лікуванням препаратами VKA як і раніше актуальні, і імовірно надовго вони теж вони залишаються.

Доктор Янош Каппельмайер, Директор Інституту, професор, Центр медичних та медичних наук, Університет Дебрецена, Інститут лабораторної медицини
статті автора

Доктор Ева Айзнер, Завідувач кафедри, Навчальна лікарня університету імені Андраша Йоси, Ніредьгаза, Центральна лабораторія
статті автора