Можливості використання пробіотиків у гінекології та акушерстві
автор: док. MUDr. Томас Файт, к.т.н. Кафедра гінекології та акушерства, 2-й медичний факультет, Карлів університет та університетська лікарня в Мотолі, Прага
Короткий зміст: Пробіотики - це живі непатогенні мікроорганізми, сприятливо впливають на здоров’я людини. У гінекології застосовують види роду Lactobacillus, які ефективні для профілактики та лікування вагінальної дисмікробності (особливо бактеріального вагінозу та вагінального кандидозу). Пробіотики також мають своє місце у профілактиці передчасних пологів і можуть вплинути на здоров'я, запобігаючи особливо імунним захворюванням нащадків користувачів.
Наша медична освіта базується на діагностиці нозологічних одиниць та їх цілеспрямованому лікуванні алопатичними препаратами. На жаль, функціонування людського організму не таке просте. У клінічній практиці ми виявляємо, що дієтичні добавки, медичні вироби або навіть косметика також можуть мати значну користь для пацієнта. Однак головний недолік у них полягає в тому, що вони не повинні доводити свою ефективність і навіть свій склад (за винятком безпеки для здоров'я). Тож якщо ми обираємо, ми повинні бути надзвичайно обережними у цій галузі. На щастя, деякі виробники розуміють наше збентеження і тому не тільки гарантують вміст діючих речовин, але навіть проводять менші клінічні дослідження.
Типовий випадок - велика площа пробіотиків. Хоча поінформованість про них серед широкої громадськості базується на «йогуртах», де серед експертів є сумніви щодо можливості клінічного ефекту, але якщо форму заявки модифіковано таким чином, щоб пробіотичні культури проникали в цільову область, їх ефект є безперечним.
Пробіотики
Пробіотики - це живі непатогенні мікроорганізми, сприятливо впливають на здоров’я людини. Вперше їх значення описав український лауреат Нобелівської премії Ілля Мечников, який поєднав молочнокислі бактерії Lactobacillus bulgaricus із довголіттям. Під час Першої світової війни були виявлені інші пробіотичні штами, такі як Escherichia coli Nissle (1917), який захищав від діареї, спричиненої бактерією Shigella. На слизових оболонках шлунково-кишкового тракту знаходиться близько тисячі штамів бактерій, їх вага становить близько 1,5 кг.
До пробіотичних бактерій належать переважно корисні молочнокислі бактерії (лактобактерії, біфідобактерії), а також інші види бактерій (ентерококи, деякі штами кишкової палички) і навіть дріжджі. Історично склалося так, що в гінекології вперше робилися спроби вагінального застосування бажаних бактерій - особливо лактобактерій. Лише згодом було виявлено, що кишкове середовище може бути не тільки джерелом небажаних, але і бажаних видів бактерій. Добре заселений кишковий тракт є основою для розселення всього організму, включаючи піхву.
Вагінальне введення призводить до корекції дисмікробності протягом днів, пероральне введення потім протягом тижнів. На мету вагінальної гігієни можуть вплинути засоби інтимної гігієни як негативно, коли парфумоване мило, зокрема, знищує природну бактеріальну вагінальну флору, так і сприятливо при використанні інтимної гігієни, що містить речовини, що впливають на рН (наприклад, молочну кислоту), пребіотичні інгредієнти, зволожуючі речовини ( кислота гіалуронова) та деякі корисні фітоекстракти (алое вера, чорнобривці, лопух більший тощо).
Також імунологи описують т. Зв імунна система слизової оболонки (пов’язана зі слизовою лімфоїдна тканина, MALT), функція якої сприятливо впливає на пробіотики. Крім того, після контакту клітин слизової імунної системи з пробіотиками механізми природного та набутого імунітету активуються як місцево на слизових, так і системно. Пробіотичні лактобактерії стимулюють фагоцитоз та внутрішньоклітинну продукцію регуляторних цитокінів (TGFβ), сприяють виробленню IgA антитіл та секреторних IgA, IgG та IgM та пригнічують продукцію IgE, зменшують продукцію TNFα та IFN-γ, а також продукцію інших протизапальні агенти [1].
Найбільш поширене застосування пробіотиків при захворюваннях, пов’язаних із шлунково-кишковим трактом, завдяки їх здатності відновлювати кишкову флору. Найважливішим є використання пробіотиків при лікуванні діарейних захворювань, особливо ротавірусної діареї у дітей. Вони також використовуються для профілактики діареї, пов’язаної з антибіотиками, та діареї мандрівників. Хоча результати клінічних випробувань не завжди чіткі, пробіотична терапія може бути корисною при лікуванні хвороби Крона, виразкового коліту, синдрому роздратованого кишечника та хелікобактерної інфекції. Показано також, що пробіотики зменшують симптоми непереносимості лактози. Досліджено вплив пробіотиків на лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів, що знижують ризик розвитку раку товстої кишки та сечового міхура. Ряд досліджень підтвердив користь пробіотиків, які вже вводили пренатально для профілактики алергічних захворювань. Пробіотики мають здатність посилювати імунну відповідь.
Сечостатева дисмікробність
Урогенітальні інфекції - часта причина відвідування гінеколога. Лікування цієї переважно дисмікробної інфекції часто є тривалим, з тенденцією до рецидивів, а жінки не переносять невдачі в лікуванні. Нормальна вагінальна мікробна флора відіграє важливу роль у профілактиці урогенітальних інфекцій у жінок. У здорових жінок у передклімактеричному періоді вагінальна мікрофлора - це динамічно змінюється екосистема під впливом гормонів, способу життя, дієти, статевих контактів та імунітету. У більшості випадків вульвовагініт - це не в справжньому розумінні цього слова інфекція, тобто вторгнення патогенних мікроорганізмів, а дисмікробність, тобто надмірне розмноження коменсальних бактерій або дріжджів, які зазвичай містяться в невеликих кількостях піхву.
Природне вагінальне середовище залежить від правильної колонізації Lactobacillus vaginalis Dőderleini. Під цією, здавалося б, загальною назвою криється група з декількох десятків видів роду Lactobacillus. Піхвовий секрет містить 107-109 КУО/г лактобактерій, найпоширенішими видами є L. crispatus, L. Gasser, L. iners та L. jensenii, часто L. rhamnosus, L. fermentum, L. plantarum та L. vaginalis [2 ].
Деякі з них можуть перетворювати складний цукор, що міститься у піхві, глікоген, у молочну кислоту. Кількість глікогену у піхві залежить від естрогенізації організму. Молочна кислота є основою кислого вагінального середовища, яке непридатне для більшості потенційних причин дисмікробності. Вони також виробляють перекис водню та бактеріоцини (речовини, які успішно запобігають ріст інших бактерій).
Вплив пробіотиків на лікування та профілактику урогенітальних інфекцій пояснюється кількома механізмами:
► прилипання пробіотичних бактерій до епітелію створює біоповерхнево-активну речовину, яка запобігає злипанню патогенних мікроорганізмів [3];
► зв’язування збудників шляхом агрегації з ними;
► Виробництво протимікробних препаратів (органічні кислоти, перекис водню [4], бактеріоцини [5];
► Стимуляція імунної системи [6].
У пацієнтів з рецидивуючими вульвовагінальними інфекціями для відновлення природного розселення піхви найчастіше використовують L. acidophilus, L. rhamnosus, L. fermentum, L. casei, L. Gasser, L. delbrueckii, L. plantarum та L. paracasei .
Для терапевтичних цілей необхідно вводити достатню кількість бактерій. Кількість вказана в КУО - кількість колоніформних одиниць. Для деяких продуктів виявити вміст бактерій неможливо навіть на веб-сайті імпортера. При пероральному застосуванні повинна бути забезпечена їх стабільність під час транзиту через кишковий тракт і особливо кисле середовище шлунка.
Системне введення пробіотиків не підходить пацієнтам з важким імунодефіцитом та після недавньої операції на шлунково-кишковому тракті через рідкісний ризик індукування бактеріємії та сепсису [7].
Дослідження показують дію суміші лактобактерій, кожна з яких має переважно різний із вищезазначених механізмів дії [8 - 10].
Однак іншим способом є розмноження штаму бактерій, який за своєю дією виконує всі перераховані вище механізми. Таким штамом є, наприклад, L. casei rhamnosus 35 [11, 12].
Цікавою формою застосування є менструальні тампони з пробіотиками, які містять суміш L. Gasser, L. fermentum і L. rhamnosus в дозі 8 ∙ 108 КУО в одному тампоні. Використані штами FDA оцінено як загальновизнані як безпечні (GRAS). Здатність модифікувати вагінальне середовище шляхом вагінального застосування цих лактобактерій була перевірена в клінічному дослідженні [13].
Для вагінального введення використовувані штами демонструються через 3 дні після початку лікування [14, 15]. Якщо імунна система ослаблена, а пробіотики даються лише вагінально, існує ризик рецидиву. Якщо пробіотики вводять перорально, вагінальну флору коригують між 28 та 60 днями лікування. Під час лікування необхідно дотримуватися добової дози (більше 109 КУО).
Дослідження показали, що щоденний пероральний прийом L. rhamnosus L GR-1 та L. fermentum RC-14 може змінити вагінальну флору. У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні 64 здорові жінки отримували щоденне споживання цих бактерій. Терапія досягла значного зменшення дріжджів та коліформних бактерій у піхві [16].
Пробіотики найбільш ефективні при лікуванні бактеріального вагінозу та вагінального кандидозу, у профілактиці частих рецидивів або при системній антибіотикотерапії [17]. Батько [18] продемонстрував 88% -ний ефект у когорті з 32 жінок із бактеріальним вагінозом проти 22% для плацебо в одномісячному спостереженні протягом шести днів ліофілізованих штамів Lactobacillus acidophilus CFU 107 у поєднанні з 0,03 мг естріолу. Анукан [19] порівняв п'ятиденне лікування бактеріального вагінозу з комбінацією Lactobacillus acidophilus та Lactobacillus reuteri з 0,75% лікування гелем метронідазолом у групі з 40 жінок. Ефект пробіотиків був кращим не тільки на 6 день (p = 0,0002), але і на 30 день (p = 0,056) від початку лікування. Mastromarimo [20] організував подвійне сліпе рандомізоване дослідження лікування бактеріального вагінозу вагінальними таблетками Lactobacillus у когорті з 39 жінок. Після семи днів лікування він досяг 100% ерадикації бактеріального вагінозу з 83% повністю нормальної вагінальної флори. Подальший або супутній прийом лактобактерій знижує ризик рецидиву бактеріального вагінозу, як продемонстрував, наприклад, Ларссон [21] у групі з 100 жінок із шестимісячним ефектом 73% (р = 0,05). Подібні результати можна спостерігати у профілактиці вагінального кандидозу [22].
Клінічний ефект пробіотичних штамів дріжджів відомий із одночасного застосування пероральних та вагінальних комбінацій Kluyveromyces marxianus fragilis B0399 та Saccharomyces cerevisiae [23].
Пробіотики в акушерстві
Можливо, попереджаючи дисмікробність і особливо бактеріальний вагіноз, який, очевидно, пов’язаний із передчасними пологами, пробіотики можуть зменшити ризик передчасних пологів [24].
Одним із механізмів, що пояснює користь мимовільних пологів у порівнянні з кесаревим розтином для подальшого здоров'я дитини, є правильна колонізація новонародженого вагінальними штамами. Пізніше новонароджене заселяється за допомогою дієти, шкіри батьків та інших, таких як брати та сестри. Якщо колонізація кишечника відбувається в ранньому дитинстві, цілісність слизової оболонки та розвиток слизової та загальна імунна відповідь порушуються. Правильна колонізація бактерій у перші шість місяців життя є умовою для формування пероральної толерантності, необхідної для запобігання алергії, особливо харчової. Також продемонстровано взаємозв'язок між складною бактеріальною флорою немовляти та профілактикою атопічного дерматиту [25, 26]. З цих причин важливо, щоб мати була правильно заселена як в кишечнику, так і вагінально.
Висновок
Завдяки своїй здатності нормалізувати природне вагінальне середовище, пробіотики є підходящим доповненням до лікування та ефективним засобом профілактики вагінальної дисмікробності, особливо кандидозу та бактеріального вагінозу. Вони ефективні як у системних, так і в локальних додатках. Ефект пробіотичної терапії може бути підтверджений одночасним застосуванням молочної кислоти та відповідним вибором інтимної гігієни.
Профілактика та лікування бактеріального вагінозу пробіотиками є однією з небагатьох можливих профілактик передчасних пологів. Загальна підтримка оптимальної імунної відповіді пов'язана зі зменшенням алергічних та атопічних труднощів у дітей матерів, які приймають пробіотики під час вагітності. Література на www.actamedicinae.cz/literatura
Стаття була представлена в Чеській Республіці в публікації Acta medicinae Гінекологія/Онкогінекологія/Урологія 2019