Доктор Балазс Люкс із лікарем загальної практики у Зірковому пагорбі та доктором. Ми поговорили з Левенте Балінт, лікарем-гастроентерологом з Пілішчаби, про проблеми компетентності лікарів загальної практики, прикордонні проблеми лікаря загальної практики та гастроентерології, різні адвокатські навички обох професій, а також про те, як поліпшити співпрацю та зменшити адміністративне навантаження між цими професіями.
- MedicalOnline (MO): Який відсоток роботи лікаря загальної практики залучений до лікування шлунково-кишкових симптомів пацієнтів? Який відсоток скарг впливає на шлунково-кишковий тракт?
- Доктор Левенте Балінт (BL): згідно з літературою, гастроентерологічні захворювання складають десять відсотків роботи лікаря загальної практики, але в повсякденній практиці я думаю, що це може бути набагато більше, до 20-25 відсотків; психосоматичні розлади також дуже часто пов'язані зі скаргами на шлунково-кишковий тракт.
- Доктор Балаз Люкс (LB): Я думаю, це набагато більше 10 відсотків. Більше 20 відсотків молодих людей мають скарги на живіт, здуття живота, гостру черевну інфекцію та стресові симптоми. Не кажучи вже про людей похилого віку, у їхньому випадку це явно більше 10 відсотків, оскільки вони вже мають порушення проходу, запори та запори, спричинені збільшенням простати. Крім того, люди похилого віку частіше перебувають у стаціонарі, мало вживаючи фізичних вправ. Я б сказав, що 20-30 відсотків скарг на моє замовлення мають гастроентерологічний характер.
- М.О .: Який їхній досвід, наприклад, у вашому районі в Угорщині є свого роду групова практика, в рамках якої лікар загальної практики може також краще співпрацювати зі спеціалістами?
- ЛБ: щонайбільше “застосована групова практика” була впроваджена певною мірою; наприклад, коли я відправив пацієнта з підозрою на меланому до дерматолога у власній мережі, він направив його до знайомого йому хірурга, який навіть сказав мені, який патологоанатом досліджує зразок тканини - в районі чи маленькому містечку професіонали знають чого чекати одне від одного. яка ваша спеціальність.
Доктор Левенте Балінт Доктор Балаз Люкс
- Б.Л .: Проблема в тому, що це були кола знайомих, складені з колег, однокласників, а не усталена система. Є спеціальності, де я марно знаю хорошого колегу, бо він працює в 11-му окрузі, я не можу відправити пацієнта до нього, бо він там територіально не належить. За відсутності вбудованої системи вам доведеться пробігти багато зайвих кіл, що забирає багато енергії та часу, незручно мусити хихикати, шукати об’їзних шляхів та лазівки. У разі ендокринології та діабетології пацієнту дають дату лише через 2-3 місяці. Ситуація з ендокринологією вкрай катастрофічна, фахівців мало, черга величезна.
Тобто, загалом, ми просто прагнемо: непогано було б мати спільну команду.
- ЛБ: Співпраця з відділеннями госпіталів також заважає обмеженням обсягу, хоча я маю зробити щось хороше: 3-й, мабуть, єдиний район, де межі первинної медичної допомоги та лікарняної допомоги однакові, і дві великі спеціалізовані клініки охоплюють всі 140-150 тис. 3-й районний житель.
- М.О .: А дезорганізація державного сектору веде воду до млина приватного сектору. Як часто ваші пацієнти кажуть, що вважають за краще платити збір у приватному секторі? Якби лікарі загальної практики кожного району зібралися, вони могли б проводити приватні операції?
- Б.Л .: Багаті все частіше не приїжджають за приватним замовленням. Я також працюю на приватному прийомі з гастроентерології, де я часто виявляю, що пацієнти все частіше "набридають" державному сектору за те, що не можуть отримати допомогу вчасно. У значній кількості випадків пацієнти не мають проблем з якістю професійної допомоги в державному секторі, а з тим, що там лікар не встигає поговорити з пацієнтом, тому напр. і не пояснює їм, що означає опублікована знахідка. До цього, звичайно, я повинен додати, що якщо я розмовляю з пацієнтом протягом двадцяти хвилин за державним замовленням, то вони "дивляться на мене несхвально", кажучи: я не приношу достатньо балів, я не економічно ефективний досить, плюс десять пацієнтів чекають у приймальні.
- М.О .: Який скарб для лікаря загальної практики, хорошого гастроентеролога?
- ЛБ: величезний, це багато значить. І навпаки, хороший фахівець з обох сторін є великою підмогою, коли лікар загальної практики не відправляє пацієнта без необхідності на всю діарею або в будь-який час, якщо він скаржиться на судоми в животі - тобто, коли лікар відфільтровує основні проблеми, але натомість він знає лікаря загальної практики, що у разі реальної потреби гастроентеролог вкладає час і інтенсивність, щоб піклуватися про людину, яку йому послали.
- М.О .: Яка професія може краще відстоювати свої інтереси перед розробником політики у галузі охорони здоров’я?
- ЛБ: Гадаю, гастроентерологія.
- Б.Л .: Я згоден, такого єдиного представництва інтересів серед лікарів загальної практики немає. Однак, на жаль, це характерно і для галузі гастроентерології, що в іншому випадку є загальною рисою медичного суспільства: професія роздроблена і виникають дуже різні інтереси.
- М.О .: Давайте проведемо мислительний експеримент: що, на їхню думку, це три найважливіші проблеми, які слід негайно вирішити, щоб більше не було грошей?
- ЛБ: Очевидно, що питання компетентності є першим, як у діагностиці, так і в лікуванні. Для того, щоб мати можливість прописати пацієнтові прокладку Tena, подати запит на тест на онкомаркери, надіслати його в інфекційну лабораторію, тест на клостридій, серологію на гепатит - я вважаю це, можливо, навіть важливішим за фінансування. Щоб мати можливість працювати, я маю інструменти. На даний момент надуманий закон тримає мене за руку, напр. кілька місяців тому призначення основних антикоагулянтів - синкумару, варфарину - також вимагало рекомендацій спеціалістів, що мені здається смішним. Система очікує від нас перепідготовки, складання іспитів за фахом, я також інтерніст, ангіолог, вони очікують від нас на подальше навчання, але чому тоді ми не можемо використовувати ці знання? Інший приклад: лікар загальної практики може вимагати лише тесту на ТТГ, а не більш детальної лабораторії. Третя: сьогодні я можу направити пацієнтів лише на платне інфекційне обстеження.
- Б.Л .: Я згоден; це те, що я часто стикався з практикою лікаря загальної практики, хоча у мене є гастроентеролог або внутрішній іспит, оскільки раніше я не міг призначити інгібітор протонної помпи за своїм рецептом лікаря загальної практики, мені довелося відправити пацієнта до мене за направленням, зараз той самий випадок з З посиленою підтримкою гастроентерологічних захворювань пацієнт може отримувати їжу лише в тому випадку, якщо я спочатку направляю її гастроентерологу (або собі), тому не має значення, на якому кріслі я сиджу - це знову приклад непотрібного, трудомісткого введення . Права лікарів загальної практики також слід регулювати відповідно до того, хто має які інші професійні іспити, кваліфікацію та досвід у лікарні.
Не всі скринінгові тести завжди доступні в гастроентерологічній клініці.
Скринінг чутливості до глютену - це базовий тест, який, наприклад, доступний не в усіх амбулаторних умовах за державне фінансування, або що пацієнта необхідно направити в іншу установу для проведення дихального тесту на хелікобактер.
- ЛБ: Ще одним прикладом проблем із компетентністю є те, що лікар загальної практики не може направити хелікобактер на тест на видих, тест на остеопороз. Мені потрібно лише направити пацієнта до гастроентеролога, ревматолога, бо лише він має право направити пацієнта на ці обстеження - я також вважаю, що це погано.
- Б.Л .: Моїм «улюбленим» є питання про памперси та засоби догляду за ранами чи пов’язки. Бо хто бачить нерухомого хворого на пролежні, який лежить вдома? Сімейний лікар. А хто може запропонувати підгузник? Хірург, невролог, уролог. Безпоральний пацієнт не може потрапити до спеціаліста, і якщо у нього немає родича, який може піти до фахівця, нас розстрілюють, але фахівець також не може призначити пелюшку, поки не побачить пацієнта.
- ЛБ: Згідно з чинними правилами, навіть якщо заходить родич, підгузник не буде призначений, якщо пацієнта немає. Якщо немає особистого призначення, вони можуть покарати лікаря, тому воліють не призначати. Мій мозок: залишається, чи забирають пацієнта на швидкій допомозі, чи родич дорого купує підгузник. Це не повинно обмежуватися, тому ви можете призначити його своєму лікарю та, якщо потрібно, перевірити, чи існує пацієнт.
- М.О .: Як ви направляєте пацієнта до гастроентеролога? Що гастроентеролог очікує від лікаря загальної практики?
- Б.Л .: Я думаю, що для лікаря загальної практики важливо знати про обстеження в межах своєї компетенції та проводити їх (звичайно, якщо він/вона може направити пацієнта на обстеження) - лабораторія, УЗД черевної порожнини - і правильно анамнез, оскільки лікар загальної практики, він також знає сімейну історію хвороби та психосоціальне становище пацієнта. Я не вважаю за доцільне мати саме стільки у перенаправленні: я прошу доброго огляду пацієнта - тоді я, як гастроентеролог, повинен за 15 хвилин оцінити всі попередні та поточні скарги пацієнта без будь-яких висновків і розпочати повне обстеження.
До речі, я думаю, що добре навчений лікар загальної практики зможе правильно лікувати принаймні половину пацієнтів з гастроентерологічними симптомами, не проводячи зайвих, дорогих, інвазивних обстежень.
Пацієнти, яким потрібна гостра допомога (крововиливи, підозра на кишкову непрохідність, жовтяниця тощо), та пацієнти, які потребують гастроентерологічного обстеження, також повинні бути віднесені до практики загальної практики. Незважаючи на те, що гострий пацієнт не охоплюється клінікою, лікарі загальної практики часто направляють його до клініки замість гастроентерологічного або хірургічного відділення лікарні.
- М.О .: Чого очікує лікар загальної практики від гастроентеролога?
- ЛБ: Гастроентеролог повинен бути доступним, якщо я вважаю це терміновим, наприклад, пацієнт сильно схуд. Висловлюйте думки, ідеї чи допомогу, коли я не можу замовити КТ чи МР через недостатню компетентність, пройдіть ендоскопічні дослідження. Якщо за пацієнтом потрібно доглядати, повинна бути дата, до якої він буде переназначений на обстеження.
- М.О .: В яких областях лікарі загальної практики найбільше потребують подальшого навчання?
- ЛБ: Я б поставив освіту з колоректальної пухлини на перше місце, є багато чого, що можна покращити. На це слід звернути особливу увагу, якщо пацієнт має сімейний анамнез колоректальної карциноми.
- BL: Важливо також приділити більше уваги чутливості до глютену. Якщо симптоми типові, якщо у пацієнта хронічна діарея або біль у животі, то, можливо, ми частіше замислюємось про цей скринінг, але у випадку залізодефіцитної анемії, безпліддя або передменопаузального остеопорозу, які неможливо пояснити іншою причиною, чи думаємо ми про скринінг на целіакію ?! З поширеністю майже одного відсотка целіакія все ще залишається недостатньо діагностованою, і лікар загальної практики відіграє ключову роль у скринінгу.
- ЛБ: Як ви вважаєте, чи підготовлена гастроентерологія до скринінгу на целіакію? Оскільки ця хвороба вже увійшла в суспільну свідомість, пацієнти приходять запитати, чи немає у них целіакії. Але я тут наткнувся на стіни спеціалістів.
- Б.Л .: Все, що я можу сказати з цього приводу, - це те, що будь-який гастроентеролог, до якого направляється пацієнт, повинен це побачити та обстежити правильно.
- LB: Лікарі загальної практики також могли б краще зрозуміти інфекціологію, ентерит, псевдомембранозний коліт, спричинений клостридієм - це справді щоденна, а не просто модна проблема.
- Б.Л .: Я думаю, що обстеження функціональних захворювань може повністю провести лікар загальної практики у першому турі. За відсутності симптомів тривоги ваш лікар може безпечно розпочати лікування пацієнта з синдромом роздратованого кишечника, а також рефлюксною хворобою без симптомів тривоги. Звичайно, якщо пацієнт не покращиться через місяць-два, його слід направити до гастроентеролога.
- М.О .: На кордоні між двома професіями, які хвороби важко визначити, до кого вони належать?
- LB: Helicobacter pylori.
- BL: Ліквідація може бути призначена лікарем загальної практики, якщо це виправдано. Однак доступний для лікаря загальної практики серологічний тест не є придатним для скринінгу, і лікар не може вимагати проведення дихального тесту. Це, я думаю, повинно змінитися.
- ЛБ: Хронічна діарея - це також складна проблема, і чимало пацієнтів повідомляють про цю скаргу. Інтерніст може виключити, що може спричинити його, гіпертиреоз, діабет або проблеми з кишечником. Культура стільця також доступна для лікаря загальної практики. Якщо такого пацієнта направляють до гастроентеролога, його культура в калі та рівень гормонів щитовидної залози також повинні бути.
- М.О .: Наскільки добре знають лікарі загальної практики про роль харчування?
- Б.Л .: Зазвичай існує досить багато плутанини в області дієтотерапії, харчової алергії, іноді навіть у свідомості гастроентерологів. У галузі харчової алергії можна добре використовувати деякі основні тести - непереносимість лактози, целіакію або непереносимість фруктози, - але для інших харчових алергій у нас немає тестів з достатньою чутливістю.
Дієтотерапія та дієтологія також є дуже важливими напрямками, значення харчового статусу пацієнта для одужання або захворюваності пацієнта не можна підкреслити в достатній мірі, але як практика лікарів загальної практики, так і спеціалізовані клініки мають на це найменше часу, і, на жаль, дієтолог не завжди рука.
- ЛБ: У цій області лікар загальної практики має більше можливостей для маневру завдяки контакту, оскільки він може наказати пацієнтові повернутися, коли їх менше, щоб вони могли поговорити про спосіб життя. Зрештою, що стосується дієти, неминуче говорити про роль способу життя - фізичних вправ, сну, алкоголю, стресів. Лікар загальної практики - це той, хто може за 2-3 місяці запитати, що вдалося вирішити пацієнту. І лікар загальної практики повинен подавати приклад: рухатися, займатися спортом, не палити, якщо це можливо.
- Б.Л .: У цій галузі можна зробити багато, я думаю, що ще є багато, але важливо підкреслити роль лікаря загальної практики у скринінгу на гастроентерологічні захворювання; Добре функціонуючі стосунки лікаря-гастроентеролога можуть значно покращити ефективніший догляд за нашими пацієнтами та своєчасне розпізнавання хронічних захворювань.