Дослідження та лікування набряку слинних залоз (ТГС) значно просунулися за останнє десятиліття, особливо стосовно менш інвазивних методів та більшого збереження залоз та їх суміжних структур. ТГС зазвичай виникає в бічній ділянці обличчя, внизу і спереду від вух (привушна залоза) або у верхній частині шиї (привушний хвіст і підщелепна залоза). Підслизовий набряк ротової порожнини передбачає новоутворення під’язикових або другорядних залоз. Іноді внутрішньоротові ураження можуть мати виразки на їх поверхні.
Завдяки анатомічному положенню привушну та підщелепну ТГС можна сплутати із шийною лімфаденопатією. З іншого боку, новоутворення слини можна неправильно діагностувати як хронічний аденит, що призводить до затримки діагностики.
Як часто виникають захворювання слинних залоз і як ви їх отримуєте?
На основі даних, зібраних за 20-річний період (1988-2007 рр.) Від стабільного населення в Ноттінгемі, Великобританія, щорічна частота доброякісних пухлин коливається від 6,2 до 7,2/100 000 жителів. Злоякісні пухлини зустрічаються рідко, із стандартизованою за віком частотою захворюваності в Європі від 0,6 до 1,4/100 000 жителів. В Англії щорічно діагностується майже 450 нових випадків раку слинних залоз. Захворюваність зросла на 37% між 1990 і 2006 рр. Камені в слинних залозах відповідають за половину основних захворювань слинних залоз, у Великобританії - 5,9 випадків на 100 000 осіб на рік, із поширеністю 0, 4 і 5%. Захворювання найчастіше вражає людей у віці від 30 до 60 років, що відповідає підщелепним залозам у 80-90% випадків.
Які причини набряку слинних залоз?
Доброякісні новоутворення
Більшість новоутворень слини є доброякісними (65-70%). У привушній залозі майже 80% пухлин є доброякісними.
Злоякісні новоутворення
Злоякісні новоутворення зустрічаються рідко. Слинні залози мають злоякісні новоутворення численних гістологічних типів, але більшість - це гістологічні варіанти аденокарциноми.
Деякі загальні пухлини слинної залози
Доброякісний
• Плеоморфна аденома
• Пухлина Вартіна
• Базаліома
Злий
• Мукоепідермоїдна аденома
• Аденоїдна кістозна карцинома
• Ацинарно-клітинний рак
• Аденокарцинома неуточнена
• Низькосортні поліморфні аденокарцими
• Карцинома екс плеоморфної аденоми
Важливо також враховувати локарегіональні метастази захворювання в парапаротидні та внутрішньопаротидні лімфатичні вузли (плоскоклітинний рак та злоякісна меланома). Частка злоякісних пухлин збільшується, оскільки розмір залози менший, складаючи 40% у підщелепних залозах, 50% у малих слинних залозах і 90% у під'язикових залозах
Камені (сиалолітіаз) та стеноз слинної протоки
Сіалолітіаз і протоковий стеноз, як правило, мають дифузний набряк залози та періодичний набряк та біль слинних залоз під час їжі. При внутрішньоротовій пальпації можна виявити камінь уздовж шляху каналу, найчастіше на дні гирла, в підщелепному каналі.
Інфекція
Гострі інфекції слинних залоз зазвичай швидко починаються з болем і набряком ураженої залози. Ці симптоми зазвичай викликані епідемічним паротитом, який зазвичай є двостороннім. Діагноз безпечніший, коли присутні системні симптоми, такі як нездужання, лихоманка та лімфаденопатія. Також можуть виникати бактеріальні інфекції, частіше у зневоднених та людей похилого віку через відсутність потоку слини або як наслідок хронічної обструкції. Гостра бактеріальна інфекція, як правило, одностороння і викликає почервоніння шкіри та біль у ураженій залозі. Наслідки включають утворення абсцесів, а іноді і відведення гною до поверхні шкіри. Хронічні інфекції можуть викликати безболісний набряк псевдопухлин, такий як хронічний склерозуючий сіаладенит (також званий пухлиною Кюттнера) і рідко туберкульоз.
Сіаладеноз
Сіаладеноз (генералізований набряк залози, спричинений гіпертрофією ацинарного компонента залози), може бути симптомом серйозних системних захворювань.
Системні причини сиаладенозу
♦ Ендокринні: цукровий діабет, гіпотиреоз, синдром Кушинга
♦ Метаболічні: алкоголізм, анорексія, булімія, целіакія, недоїдання
♦ Наркотики: антихолінергічні засоби, важкі метали, психотропи
♦ Нейрогенні: дизавтономія, синдром Шай-Дрейгера, депресія.
Цей стан також можна спостерігати у пацієнтів з психічними розладами, особливо булімічними або алкоголіками. У пацієнтів з булімією часте викликання блювоти стимулює гіперпродукцію слини, що призводить до сиаладенозу. У алкоголіків спостерігається жирова інфільтрація слинних залоз. Сіаладеноз зазвичай проявляється поступовим і двостороннім збільшенням залоз. На відміну від новоутворених захворювань, набряк недостатньо чітко визначається пальпацією. В цілому, привушні страждають найбільше, хоча збільшення підщелепних залоз не рідкість, і можливо, уражаються одночасно кілька залоз.
Які прояви свідчать про злоякісність?
Існують певні клінічні червоні позначки, які вказують на вторгнення в навколишні структури та повинні збільшити показник підозри на злоякісність. З іншого боку, історія інших схильних станів повинна викликати занепокоєння, таких як ущільнення, що з’являються в незначних слинних залозах, при яких злоякісні ураження частіші. Однак, оскільки багато новоутворень слинних залоз присутні без попереджувальних ознак та симптомів, усі набряки заслуговують на вивчення для встановлення причини.
Які системні проблеми можуть виникати разом із набряком слинних залоз?
ВІЛ, асоційований із захворюваннями слинних залоз, збільшив рівень захворюваності. Загалом, привушна залоза задіяна, і в ній набряк може бути викликаний декількома патологічними процесами: інтрапаротидна та парапаротидна лімфаденопатія, утворення лімфоепітеліальних кіст, синдром дифузного інфільтруючого лімфоцитозу, паротит та злоякісні пухлини. Ці набряки зазвичай супроводжуються генералізованою лімфаденопатією та ксеростомією. Антиретровірусне лікування досягає регресії непухлинних набряків.
Системне запальне захворювання може також проявлятися набряком привушної залози, який можна сплутати із залозистим новоутворенням. При саркоїдозі ураження привушної залози характеризується дифузним, невузловим, безболісним набряком. Первинний та вторинний синдром Шегрена також спостерігається при набряку привушної та підщелепної залоз. Його діагностика ґрунтується на критеріях американсько-європейського консенсусу. Зв'язане дослідження реєстру виявило в 16 разів підвищений ризик неходжкинської лімфоми у 286 пацієнтів із синдромом Шегрена, які відповідали цим критеріям. Отже, стійкий або болючий дифузний набряк у пацієнта з синдромом Шегрена повинен свідчити про те, що він міг прогресувати до лімфоми - найчастіше, екстранодальної лімфоми крайової зони. За цими пацієнтами слід регулярно спостерігати за візуалізаційними дослідженнями для раннього виявлення будь-якої лімфоматозної трансформації.
Коли слід направляти пацієнта з набряком слини до фахівця?
Враховуючи ризик злоякісних утворень, слинні маси вимагають термінового звернення до хірурга з голови та шиї, який має досвід операції на слині. Пацієнти з непрохідністю слини, яка не зникає протягом декількох тижнів, повинні пройти операцію з видалення каменів. У деяких випадках у пацієнтів із сиаладенозом лікар вторинної медичної допомоги повинен оцінити основний системний стан.
Яка роль візуалізаційних досліджень у набряку слинних залоз?
Зображення відіграють фундаментальну роль у діагностиці та лікуванні пухлин слини. Рентгенологічні дослідження можуть уточнити, чи є клінічний набряк наслідком локального ураження або дифузного процесу, і чи виникає пухлина всередині залозистої паренхіми, чи є екстрасаліварною (або екстрагландулярною). З іншого боку, аспіраційна цитологія тонкої голки (FNA) під ультразвуковим керівництвом є цінним діагностичним інструментом при травмах слинних залоз.
УЗД високої роздільної здатності
Ультразвук з високою роздільною здатністю є обраним дослідженням. Він швидкий, безпечний і має чудову просторову роздільну здатність, що полегшує детальну оцінку меж та внутрішніх характеристик пухлинних уражень. Процедура дозволяє виявити такі характеристики новоутворення, як інфільтровані краї, ураження шкіри та наявність регіонарної лімфаденопатії.
Однак існує значне перекриття у появі доброякісних уражень та злоякісних новоутворень слини низького ступеня. До цього додається, що відсутні специфічні прояви, які б диференціювали найпоширеніші злоякісні пухлини. Тому ультразвук часто поєднують з цитологією FNA. УЗД також діє для вивчення непухлинних захворювань слинних залоз. Дифузне збільшення залоз є дуже цінним при сиаладенозі, що дозволяє його диференціювати від новоутворених набряків. Паренхімальні аномалії синдрому Шегрена та ВІЛ, пов'язані із захворюваннями слинних залоз, мають характерний вигляд, але їх слід співвідносити з історією хвороби. УЗД також може виявити та направити дренування абсцесу при ускладнених інфекціях. У пацієнтів із підозрою на обструктивну хворобу слини це дозволяє простежити слинні протоки та оцінити рівень та причину обструкції; як правило, корелює з контрастним протоком слини (сиалографія).
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
МРТ використовується для підтвердження аномальних даних УЗД. МРТ з контрастом має кращу роздільну здатність, ніж комп’ютерна томографія (КТ); дозволяє детально окреслити межі пухлини та точно визначити місцеве стадіювання. Процедура також надає корисну анатомічну інформацію про хірургічне втручання щодо положення пухлини і корисна, коли залучення привушної залози знаходиться глибоко в частці. Зазвичай клінічно корелює з фіксованою масою при пальпації. Поширення периневральної пухлини, яке часто вражає лицьовий нерв і головним чином пов’язане з аденоїдною кістозною карциномою, також можна виявити на цих знімках із чутливістю 100% і специфічністю 85% порівняно з гістопатологією (дані проспективного дослідження 26 пацієнтів).
Позитронно-емісійна комп’ютерна томографія та КТ
Виявлення віддалених метастазів дуже важливо у пацієнтів зі злоякісними пухлинами слинних залоз. Легені найчастіше уражаються цими метастазами. Контрастна КТ є вибором, оскільки це безпечний метод виключення віддалених метастазів.
Зображення слинних проток
Архітектуру протокових систем привушних та підщелепних залоз можна оцінити за допомогою контрастної сіалографії. Йодована контрастна речовина вводиться в протокову систему через дуже тонкий катетер, і отримують рентгенограми для ретельної оцінки стриктур протоки та наявності каменів. Такі типи зображень можна поєднувати з терапевтичними інтервенційними процедурами слини (наприклад, видалення каменів, балонна дуктопластика стриктур) у спеціалізованих центрах. Зважені послідовності рідин МРТ (магнітно-резонансна сіалографія) забезпечують альтернативу, будучи неінвазивним методом візуалізації для цієї групи пацієнтів. Встановлено, що контрастна МР-сіалографія має чутливість 80% і специфічність 98%, порівняно з контрастною сіалографією.
Як можна досягти діагностики тканин у набряклих слинних залозах?
Неможливо дати рекомендації щодо клінічної корисності цитології FNA через мінливість результатів аналізованих досліджень (мета-аналіз 64 досліджень). Однак існує певність, коли діагностична інформація обмежується лише визначенням тканини неопластичною чи непухлинною або доброякісною чи злоякісною хворобою. Крім того, процедура є прийнятною для пацієнтів і має мінімальну захворюваність. Техніка проста у виконанні і порівняно недорога. Включення ультразвукового керівництва та втручання цитолога для негайної діагностики або визначення відповідності зразка допомагає оптимізувати діагностичну інформацію. Процедура залежить від майстерності оператора та звіту цитолога, а в деяких випадках значення обмежене (наприклад, при лімфомах).
Останнім часом застосовується біопсія серцевинної голки, яка вважається «малоінвазивною» методикою. Мета-аналіз 5 досліджень з 277 пацієнтами дійшов висновку, що це безпечніше, ніж цитологія FNA. Однак його клінічна корисність обмежена необхідністю місцевої анестезії, дискомфортом пацієнта та ризиком пошкодження місцевих структур. У разі неадекватного результату першої спроби цитології FNA, адекватні показники вибірки були лише незначно покращені порівняно з повторними спробами FNAB, що, ймовірно, є більш прийнятним як пацієнтами, так і лікарями.
Як слід керувати набряком слинних залоз?
В ідеалі, лікування повинно здійснюватися в центрах з багатопрофільною групою лікарів, присвячених цій патології, таких як хірурги голови та шиї (отоларинголог або щелепно-лицьовий хірург), рентгенологи, патологи та клініцисти.
Сіалолітіаз і протоковий стеноз
В даний час набряк слини, вторинний внаслідок обструктивних причин (протокові камені або стеноз), лікується за допомогою заходів, спрямованих на усунення обструкції. Класично ця обробка проводилася через розрізи всередину, безпосередньо на камені з метою його видалення. Камені, найближчі до залози і, отже, менш доступні, були оброблені висіченням залози. Дуктуальні стриктури розширювали за допомогою невеликих податливих дилататорів або шляхом розкриття стенозованої області (дуктопластика), або обох. Однак лікування обструктивної хвороби слини значно прогресувало, щоб у більшості випадків усунути необхідність висічення залози. На жаль, багато з цих малоінвазивних методів не є широко доступними.
Екстракорпоральна літотрипсія (розроблена в 1980 р.) - неінвазивна методика (використовуються зонди, розміщені в шкірі над залозою), яка застосовує стискаючі ударні хвилі для фрагментації каменів, щоб їх можна було усунути слиною. Цей прийом ефективний лише для каменів> 2 мм. У дослідженні 322 послідовних пацієнтів було досягнуто повного або часткового розпаду (♦ Переклад та об'єктивний реферат: Доктор Марта Паппонетті