♦ Матеріал, вилучений з XXVI Аргентинського конгресу кардіологів - FAC 2007-, 24-26 травня 2007 р. - Годой Круз - Мендоса.
Якщо ми хочемо визначити гіпертонічну енцефалопатію, ми повинні сказати, що вона знаходиться в межах гіпертонічних кризів і всередині них це вважається надзвичайною ситуацією.
Гіпертонічна надзвичайна ситуація вважається гострим підвищенням артеріального тиску з гострим ураженням органів-мішеней, як правило, при ДАТ більше 120 мм рт. Ст.
Зі свого боку, JNC VII додає до цієї концепції систолічний артеріальний тиск 180 мм рт. Ст.
Таким чином, можна сказати, що гіпертонічна енцефалопатія - це «цереброваскулярно-гіпертонічна надзвичайна ситуація», що характеризується дифузною дисфункцією мозку, яка клінічно проявляється головними болями, нудотою, блювотою, змінами у свідомості та зорі, рідко нападами.
Це потрібно терміново лікувати, для чого ми повинні швидко поставити диференціальний діагноз з іншими захворюваннями, для яких нам допомагають певні клінічні параметри, такі як:
- Історія універсальної ХТ, за винятком деяких особливих випадків, таких як еклампсія та гострий гломерулонефрит
- Встановлення симптомів проводиться підгостро і поступово, протягом 24-48 годин, що допомагає нам відрізняти їх від ударів
- Неврологічний фокус незвичний, і коли він з’являється, він змінюється залежно від рівня артеріального тиску
- Зазвичай присутня ретинопатія, яка може бути від II до IV ступеня, хоча для постановки діагнозу це не є необхідною вимогою.
Що стосується додаткових обстежень, то КТ, як правило, є нормальним явищем, при цьому МРТ є більш корисним (особливо ті, що були раніше на МРТ), але зазвичай він доступний не у всіх центрах.
Поперекова пункція також зазвичай є нормальною.
Для того, щоб вказати на адекватне лікування цієї патології, ми повинні спочатку зрозуміти її патофізіологію та спосіб управління мозковим потоком.
Існує саморегуляція, яка дозволяє підтримувати постійний мозковий кровотік в діапазоні середніх артеріальних тисків. Якщо середній артеріальний тиск знижується, відбувається розширення судин для того, щоб підтримувати мозковий потік постійним, а коли він збільшується, відбувається судинозвуження судин головного мозку з тією ж метою.
Але це обмеження, як правило, становить від 50 до 150 мм рт.ст. середнього артеріального тиску.
Нижче цих значень мозковий потік підтримувати не вдається, і виникають ішемія та гіпоксія; і вище цих значень перевищуються компенсаторні механізми і виникають набряки, некрози та тромбози судин головного мозку.
Окрім хронічних гіпертоніків, як правило, пацієнтів старшого віку, крива відхиляється вправо; таким чином, що нижня межа, за якої церебральний потік починає зменшуватися і стає ішемією, може досягати до 100 мм рт.
На відміну від цього, ці пацієнти починають захищатися набагато вищими середніми показниками артеріального тиску, до 200 мм рт.ст.
Розуміння цих патофізіологічних явищ - це те, що підкаже нам, як нам слід проводити лікування.
Для позначення лікування ми повинні взяти до уваги три речі:
- Бажання лікувати
- Поступове лікування
- Налаштування лікування
Незважаючи на те, що ми вважаємо цю патологію надзвичайною, лікування потрібно терміново встановлювати, адже якщо поріг мозкового кровотоку вже перевищений, ми можемо швидко вступити в набряк.
Якщо ми швидко лікуємо це, воно є оборотним, але коли трапляються ішемічні або тромботичні явища, пошкодження є незворотним.
Щодо поступовості лікування, ми не можемо раптово знижувати тиск, оскільки можемо спричинити гіпоксію.
І ми не повинні забувати про його налаштування, оскільки необхідно враховувати, чи пацієнт відхиляв криву вправо чи ні. Якщо це пацієнт похилого віку з ГТ, ми повинні проводити лікування дуже поступово; Якщо це молодий пацієнт з гострим гломерулонефритом або еклампсією, ми можемо знизити артеріальний тиск швидше, не ризикуючи стільки.
Беручи до уваги ці три речі загалом, у бібліографії існує консенсус щодо:
- Швидкість та маршрут: лікування повинно бути встановлене негайно (від хвилин до годин), внутрішньовенно та в зоні інтенсивної терапії (ВІТ або коронарне відділення)
- Лікування повинно бути поступовим:
- Кров'яний тиск не повинен падати більш ніж на 20-25% від початкового середнього тиску протягом перших 6 годин. Ніколи не більше 20% за першу годину
- Не знижуйте DBP менше ніж 100-110 мм рт
- Нормалізуйте тиск між 24-48 годинами.
У бібліографії йдеться про 4 препарати для лікування цього типу гіпертонічної невідкладної допомоги:
- Нітропрусид: у зростаючих дозах залежно від реакції; Має негайний початок дії, а тривалість ефекту становить 2-3 хвилини після припинення інфузії. Побічними ефектами є отруєння тіоціанатом.
- Лабеталол: у дозах від 20 до 80 мг у болюсах кожні 10 хвилин; має швидкодіючий ефект (менше 5 хвилин); як тільки інфузія припиниться, ефект триває 3-6 годин. Його не слід призначати пацієнтам із ХСН або астмою.
- Фенолдопан: його слід вводити у безперервній інфузії, що має швидкий ефект, і триває 30 хвилин після припинення інфузії. Його слід призначати з обережністю пацієнтам з глаукомою. Може давати головний біль.
- Нікардіпін: це антагоніст кальцію, який можна вводити у вигляді інфузії, також із швидким початком дії, хоча його ефект стирається після припинення дії протягом 4-6 годин. Найпоширенішими побічними ефектами є нудота та блювота.
В Аргентині цих двох останніх препаратів не існує, тому доводиться мати справу з першими двома.
Дослідження 2004 року, в якому вони порівнювали нітропрусид та фенолдопан, де було показано, що ці два препарати мають однакову ефективність, толерантність та вплив на функцію нирок.
Різниця, яку вони виявили, полягала у вартості, оскільки фенолдопан набагато дорожчий за нітропрусид.
Що стосується нітропрусиду проти ніфедипіну, що діє швидко, було помічено, що час падіння артеріального тиску з останнім значно швидший, і саме цього ми не хочемо.
З іншого боку, у дослідженні ніфедипіну та каптоприлу, як сублінгвального, значущих відмінностей не виявлено.
І коли оцінювали ніфедипін у порівнянні з каптоприлом, з останньою була краща реакція, але не суттєва.
Іншими словами, немає жодного дослідження, яке б підтримувало певний препарат як першу лінію лікування.
Особисто я вважаю, що найкраща відповідь - у "Листі до читача", опублікованому в Новій Англії більше десяти років тому, в якому говориться, що найкращим препаратом є той, про який людина знає найбільше і про який має досвід роботи.
В Аргентині я вважаю, що препарат, з яким ми маємо найбільший досвід, - це нітропрусид.
Що відбувається після лікування?
Автори дослідження REHASE були люб’язними, щоб надати мені деякі неопубліковані подальші дані.
З 816 зареєстрованих пацієнтів вони змогли простежити 596 (73%). Через місяць 10% мали несприятливі наслідки, а до 5 місяців вони мали 2,5% смертей. Іншими словами, важка ХТ має дуже високу захворюваність та смертність.
На закінчення: якщо нам вдасться лікувати надзвичайну гіпертонічну хворобу, ми фактично запізнюємось і маємо дуже високу захворюваність та смертність. Тому ми маємо обстежити пацієнтів, які перенесуть гіпертонічний криз.
Що ми можемо з цим зробити?
У дослідженні Zampaglione, опублікованому в 1996 році, можна сказати, що воно визначило курс, оскільки воно цитується в усіх поточних надзвичайних роботах на HTN.
У цій роботі було зафіксовано 14200 консультацій з однорічним спостереженням, а дані для вступу в дослідження були прийняті як факт, що у пацієнтів АД була більшою або дорівнювала 120 мм рт.
Під час гіпертонічного кризу пацієнт знав, що у них гіпертонія в 77% випадків, а пацієнтів, які потрапили через надзвичайну гіпертонічну хворобу, 92% знали, що вони мають гіпертонічну хворобу.
Найбільш частими надзвичайними ситуаціями були інсульт та гострий набряк легенів.
Вони також виявили високий відсоток гіпертонічних енцефалопатій, що не повторювалося в інших дослідженнях.
У дослідженні REHASE, яке є аргентинською, обстеження важкої гіпертензії проводилось протягом 6 місяців у 31 центрі.
Помічено, що поширеність цієї патології становила 9%, з мінливістю від 3,9 до 21%, залежно від спеціальності консультаційного центру.
Отримані дані були подібними до даних попереднього дослідження:
- З усіх важких форм ГТ 80% пацієнтів знали, що вони мають ГТ.
- 83% з них проходили фармакологічне лікування, але лише 7% отримували 3 препарати.
- 47% не дотримувались дієти з низьким вмістом натрію.
Висновки епідеміологічних досліджень:
- Поширеність важкого НТ загалом варіюється залежно від центру направлення.
- Гіпертонічний криз перенесе не більше 1% пацієнтів з гіпертонічною хворобою.
- Більше 80% тих, хто страждає на гіпертонічний криз, є відомими та погано контрольованими гіпертоніками.
Чи можна назвати це терапевтичним провалом?
Гіпертонічна енцефалопатія все рідше зустрічається у розвинених країнах завдяки кращому контролю над гіпертонією та більшим доступним терапевтичним можливостям.
Як ми ідентифікуємо цих пацієнтів?
У ретроспективному дослідженні, проведеному в лікарні «Генрі Форд» і опублікованому в 2004 році, на дуже повній базі даних, були проаналізовані ті, у кого розвинувся гіпертонічний криз, і очевидно, що ті, хто мав підвищений рівень СД і БД, представили.
В іншій роботі, опублікованій у 1992 р. У Новій Англії, також зазначалося, що гіпертонічні кризи частіше зустрічаються у чоловіків та у тих, хто погано дотримується лікування.
А стаття Бразильського архіву кардіології від 2004 р. Говорить, що надзвичайні ситуації з гіпертонічною хворобою частіше зустрічаються у діабетиків та курців.
Тобто ми повинні виявляти цих пацієнтів, щоб уникнути гіпертонічних кризів, оскільки вони мають високу захворюваність та смертність.
Остаточний висновок:
Лікування гіпертонічної енцефалопатії зокрема та гіпертонічного кризу в цілому повинно бути профілактичним, з ефективним антигіпертензивним лікуванням, виявленням пацієнтів групи ризику.
Це КАРДІОВАСКУЛЯРНА ПРОФІЛАКТИКА.
♦ Вміст надано Зв'язок GTV
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут