, Доктор медичних наук, доктор філософії,

  • Кафедра внутрішньої медицини, відділ серцево-судинної медицини, Мічиганський університет
;

розлади

, Доктор медичних наук, штат Мічиган, університет штату Мічиган

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (2)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

Набряк - це набряк м’яких тканин, вторинний внаслідок накопичення інтерстиціальної рідини. Рідина - це переважно вода, але рідина, багата білками та клітинами, може накопичуватися при наявності інфекції або лімфатичної обструкції.

Набряк може бути генералізованим або локалізованим (наприклад, обмежений однією кінцівкою або її частиною). Іноді це з’являється раптово, і пацієнти повідомляють, що кінцівка раптово набрякла. Найчастіше набряки розвиваються підступно, з початковим збільшенням ваги, набряком очей при пробудженні вранці та тісним взуттям в кінці дня. Набряк, що повільно розвивається, може стати масовим до того, як пацієнт звернеться до лікаря.

Набряки самі по собі викликають мало симптомів, крім випадків відчуття повноти або напруги. Інші симптоми, як правило, пов’язані з основним захворюванням. У пацієнтів з набряками, вторинними до серцевої недостатності (загальна причина), часто спостерігається задишка під час фізичних навантажень, ортопное та пароксизмальна нічна задишка. Пацієнти з набряками, пов'язаними з тромбозом глибоких вен, часто страждають від болю.

Набряки, що утворюються внаслідок збільшення обсягу позаклітинних рідин, часто виявляються в дистальних відділах тіла. Отже, у амбулаторних пацієнтів набряки визначаються на стопах і ногах, тоді як у тих, хто потребує постільного режиму, проявляються набряки в сідницях, статевих органах і задніх стегнах. Жінки, які лежать на боці, завжди на одному боці, можуть мати набряки в грудях, які знаходяться в нижньому положенні. Лімфатична непрохідність спричиняє набряк дистальніше утвореного місця.

Патофізіологія

Набряк є результатом посиленого переміщення рідини з внутрішньосудинного простору в інтерстиціальний простір або меншого переміщення води з інтерстицію в капіляри або лімфатичні судини. Механізм пов'язаний з одним або кількома з таких факторів:

Підвищення капілярного гідростатичного тиску

Зниження онкотичного тиску в плазмі

Підвищена проникність капілярів

Обструкція лімфатичної системи

Коли рідина потрапляє в інтерстиціальний простір, внутрішньосудинний об’єм зменшується. Виснаження внутрішньосудинного об’єму активує систему ренін-ангіотензин-альдостерон-вазопресин (антидіуретичний гормон-АДГ), сприяючи затримці натрію в нирках. Збільшуючи осмоляльність, ниркова затримка натрію стимулює затримку ниркової води та сприяє підтримці обсягу плазми. Підвищена затримка натрію в нирках також може бути основною причиною перевантаження рідини і, отже, набряків. Надмірне споживання натрію погіршує стан.

Рідше набряки виникають через зменшення руху рідини з інтерстиціального простору до капілярів в результаті відсутності адекватного онкотичного тиску в плазмі, як при нефротичному синдромі, ентеропатії, що втрачає білок, нирковій недостатності або голодуванні.

При інфекціях або після пошкодження стінок капілярів токсином або запальним токсином спостерігається збільшення проникності капілярів.

Лімфатична система відповідає за виведення білків і лейкоцитів (разом з певною кількістю води) з інтерстицію. Обструкція лімфи дозволяє речовинам накопичуватися в цьому інтерстиціальному просторі.

Етіологія

генералізований набряк найчастіше обумовлена

Захворювання нирок (особливо нефротичний синдром)

локалізовані набряки найчастіше обумовлена

Тромбоз глибоких вен або інша венозна обструкція або розлад (наприклад, пухлина)

Хронічна венозна недостатність може скомпрометувати одну або обидві ноги.

Найпоширеніші причини перераховані відповідно до їх основного механізму (див. Таблицю Деякі причини набряків).

Деякі причини набряків

Збільшення гідростатичного тиску, перевантаження води

Права серцева недостатність (первинна або вторинна по відношенню до хвороби лівого серця або констриктивного перикардиту), яка безпосередньо підвищує венозний тиск

Симетричний і безболісний набряк в частинах тіла, що зменшується, що залишає ямку при стисненні і часто асоціюється з задишкою під час фізичних вправ, ортопное та нападоподібною нічною задишкою

Часто легеневі хрипи, S3, S4 або обидва ритми галопу та розтягнення яремної вени, гепато-яремний рефлюкс та ознака Куссмаула

Рентген грудної клітки та ЕКГ

Вагітність та передменструальний стан

Це відзначається в анамнезі

Лікарські засоби (наприклад, міноксидил, нестероїдні протизапальні засоби, естрогени, флудрокортизон, дигідропіридин, дилтіазем, інші блокатори кальцієвих каналів)

Симетричний безболісний набряк в регіонах, що занепадають, в основному залишаючи м’яку ямку при стисненні

Ятрогенний (наприклад, надлишок рідини внутрішньовенно)

Це свідчить про історію хвороби та історію хвороби

Підвищений гідростатичний тиск, венозна обструкція

Гострий набряк, який залишає ямки при компресії в одній кінцівці, як правило, нижній, зазвичай з болем; іноді із знаком Гоманса (біль у литках при дорсифлексі стопи)

Еритема, тепло і ніжність, які можуть бути менш помітними, ніж ті, що пов’язані з інфекцією м’яких тканин

Часто існує схильний фактор (наприклад, нещодавня операція, травма, іммобілізація, заміщення гормонів, рак)

Хронічний набряк на одній або обох нижніх кінцівках з коричневим забарвленням, дискомфортом, але не сильним болем, а іноді і виразками шкіри

Часто асоціюється з варикозним розширенням вен

Зовнішня компресія вен (пухлина, вагітна матка або хворобливе ожиріння)

Безболісний набряк, що розвивається повільно

Якщо пухлина стискає верхню порожнисту вену, зазвичай спостерігається застій обличчя, розширені вени шиї та відсутність венозних пульсових хвиль над перешкодою

УЗД або комп’ютерна томографія (КТ) при підозрі на пухлину

Тривала відсутність насосної активності скелетних м’язів у венах кінцівок

Тривала нерухомість (наприклад, перебування в ліжку або тривалий повітряний політ)

Симетричний безболісний набряк у частинах тіла, що зменшуються

Зниження онкотичного тиску в плазмі †

Генералізований набряк, часто значний асцит, іноді периорбітальний набряк

24-годинний зразок сечі для виявлення втрати білка

Вимірювання білків плазми

Ентеропатія, що втрачає білок

Додаткові дослідження для вивчення причини

Зниження синтезу альбуміну (наприклад, при наявності захворювань печінки або гіпотрофії)

Часто зі значним асцитом

Причина, як правило, виявляється в анамнезі

Якщо етіологія хронічного захворювання печінки, у пацієнта зазвичай спостерігаються жовтяниця, гемангіома павука, гінекомастія, долонна еритема та атрофія яєчок

Сироватковий альбумін, гепатограма, протромбіновий час/частковий тромбопластиновий час (PT/TTP)

Підвищена проникність капілярів

Ангіоневротичний набряк (алергічний, ідіопатичний, спадковий)

Асиметричний, локалізований, рожевий або шкірний набряк на залежних ділянках тіла, який з’являється раптово, іноді викликаючи дискомфорт

Травма (наприклад, опіки, хімікати, тупі травми)

Це відзначається в анамнезі

Важкий сепсис (що збільшує проникність ендотелію судин)

Очевидний септичний синдром з лихоманкою, тахікардією та локалізованою інфекцією

Симетричний безболісний набряк

Вивчення зображень, якщо це буде визнано необхідним

Інфекція м’яких тканин (наприклад, целюліт, некротизуючий міофасцикуліт)

Якщо це пов’язано з целюлітом, він, як правило, більш еритематозний і болючий, ніж коли через ангіоневротичний набряк і більш локалізований, ніж через ТГВ

При некротизуючих інфекціях сильний біль, конституціональні симптоми

Іноді УЗД для виключення ТГВ

Ятрогенний (наприклад, після дисекції лімфатичних вузлів при раковій хірургії або після променевої терапії)

Про етіологію зазвичай свідчить анамнез

Зазвичай точковий набряк при компресії, з фіброзом, який розвивається пізніше

Зазвичай це проявляється в дитинстві, хоча певні типи проявляються лише пізніше

Може бути знайомим

Іноді лімфосцинтиграфія

Історія подорожей до ендемічних районів країни, що розвивається

Зазвичай локалізовані набряки, іноді зачіпають статеві органи

Мікроскопічне дослідження мазка крові

* Більшості пацієнтів з генералізованим набряком потрібен загальний аналіз крові, електролітів, азоту сечовини в крові, креатиніну, функції печінки, вимірювання білка в сироватці крові та аналіз сечі (для виявлення протеїнурії).

† Зниження онкотичного тиску в плазмі часто сприяє вторинному затриманню натрію та води з подальшим перевантаженням рідини.

ТГВ = тромбоз глибоких вен; S3 = третій серцевий звук; S4 = четвертий серцевий звук.

Оцінка

Анамнез

Історія поточної хвороби: Слід встановити місце та тривалість набряку, наявність та ступінь болю чи дискомфорту. Жінкам важливо знати, чи вагітні вони, і чи набряки, як видається, пов’язані з менструаціями. У осіб з хронічними набряками запис збільшення або втрати ваги надає корисну інформацію.

Огляд за пристроями та системами:, слід вивчити симптоми захворювань, які можуть спричинити такий стан, такі як задишка під час фізичних вправ, ортопное та пароксизмальна нічна задишка (серцева недостатність), вплив алкоголю або гепатотоксинів, жовтяниця та спонтанні синці (захворювання печінки), нездужання та анорексія (рак, захворювання печінки або нирок) та іммобілізація, пошкодження кінцівок або недавня операція (тромбоз глибоких вен).

Медична історія:, Слід шукати документовані захворювання, що викликають набряки, такі як хвороби серця, печінки, нирок та рак (включаючи хірургічне втручання або променеву терапію для їх лікування). Під час збору анамнезу слід шукати фактори, що схильні до цих розладів, включаючи стрептококову інфекцію, недавні вірусні інфекції (наприклад, гепатит), хронічний алкоголізм та гіперкоагуляційні стани. Потрібно також задати конкретні питання щодо ліків, які задокументовано впливають на розвиток набряків (див. Таблицю Деякі причини набряків). Слід також проконсультувати пацієнтів щодо кількості натрію, з яким вони готують, і приправляють їжу за столом.

Фізичний іспит

Опухлу ділянку ідентифікують та досліджують, щоб встановити її ступінь, температуру, ступінь еритеми та болючість до пальпації, а також симетрію або асиметрію області. Слід також оцінити, чи набряк залишається при компресії (видимі та відчутні депресії, спричинені цифровим стисненням дослідника на набряковій ділянці, що витісняє інтерстиціальну рідину), та визначити його ступінь.

При загальному огляді шкіру оглядають на наявність жовтяниці, синців та гемангіом павука (що свідчить про захворювання печінки).

Потім легені досліджують на предмет притуплення перкусії, зменшення або посилення звуків дихання, хрипів, ринхів та плеврального розтирання.

Слід реєструвати висоту, форму хвилі та рефлюкс у внутрішній яремній вені.

Потім серце пальпується для виявлення гострих відчуттів, потрясінь, підвищення парастернального відділу та ненормальних асинхронних систолічних виступів. Серце повинно бути піддано аускультації на предмет сильного легеневого компонента другого звуку (P2), третього звуку (S3) або четвертого звуку (S4), шуму та розтирання або перикардіального шоку, що все сумісно із серцевими захворюваннями.

Для підтвердження захворювання печінки або серцевої недостатності слід оглянути живіт, промацувати пальці та зробити перкус на асцит, гепатомегалію та спленомегалію. Потім слід пальпувати нирки і перкутувати сечовий міхур. Слід шукати маси пухлини живота.

Попереджувальні знаки

Деякі висновки повинні припускати більш серйозну причину набряку:

Хвороби серця в анамнезі або патологічне обстеження серця

Кровохаркання, задишка або плевральний розтирання

Гепатомегалія, жовтяниця, асцит, спленомегалія або гематемез

Односторонній набряк ніг з болючістю при пальпації

Інтерпретація висновків

Слід виявити загрожуючі життю події, які зазвичай проявляються локалізованими набряками раптового початку. Цей тип виступу передбачає тромбоз глибоких вен (ТГВ), інфекцію м’яких тканин або набряк Квінке. Гострий ТГВ може призвести до легеневої емболії, яка може призвести до летального результату. Інфекції м’яких тканин можуть варіюватися від легких до небезпечних для життя, залежно від інфекційного організму та стану здоров’я пацієнта. Гострий набряк Квітки іноді прогресує і вражає дихальні шляхи, що має серйозні наслідки.

Задишка може бути вторинною щодо серцевої недостатності, ТГВ з легеневою емболією, гострим респіраторним дистрес-синдромом або ангіоневротичним набряком, що вражає дихальні шляхи.

Генералізований набряк, який розвивається повільно, свідчить про захворювання серця, печінки або хронічні захворювання нирок. Хоча ці порушення також можуть загрожувати життю, ускладнення потребують значно більше часу.

Ці фактори та інші клінічні особливості допомагають припустити причину (див. Таблицю Деякі причини набряків).

Додаткові дослідження

У пацієнтів з генералізованим набряком оцінка включає загальний аналіз крові, сироваткові електроліти, азот сечовини в крові, креатинін, гепатограму, концентрацію білка в сироватці крові та аналіз сечі (особливо для протеїнурії та мікрогематурії). Інші тести слід замовляти виходячи з найбільш вірогідної причини (див. Таблицю Деякі причини набряків), наприклад, натрійуретичний пептид мозку (BNP) при підозрі на серцеву недостатність або D-димер при підозрі на легеневу емболію.

У пацієнтів з ізольованим набряком нижніх кінцівок венозну обструкцію слід виключити за допомогою УЗД.

Лікування

Лікуються конкретні причини.

Пацієнти із затримкою натрію часто отримують користь від дієтичного обмеження натрію. За наявності серцевої недостатності сіль слід виключати під час приготування їжі та за столом, уникати солі.

Особам з розвиненим цирозом або нефротичним синдромом зазвичай потрібне більш значне обмеження натрію (≤ 1 г/добу). Солі натрію часто замінюють солями калію для підвищення толерантності пацієнтів до обмеження натрію; однак цей захід слід приймати з обережністю, особливо пацієнтам, які отримують калійзберігаючі діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину, а також пацієнтам із захворюваннями нирок, оскільки калій може спричинити гіперкаліємію, яка може бути летальною.

Людям із порушеннями, пов’язаними із затримкою натрію, також корисні петлеві або тіазидні діуретики. Однак діуретики не слід давати лише для поліпшення естетичного вигляду, викликаного набряками. Деякі пацієнти, які отримують діуретики, можуть відчувати шкідливі побічні ефекти від виснаження калію; Калійзберігаючі діуретики (наприклад, амілорид, тріамтерен, спіронолактон, еплеренон) пригнічують реабсорбцію натрію в дистальному відділі нефрону та збірній протоці. Якщо їх застосовувати як монотерапію, вони трохи збільшують виведення натрію. Також пацієнтів можна лікувати комбінацією тріамтерену або амілориду з тіазидом, щоб запобігти втраті калію. Поєднання інгібітора АПФ з тіазидом також зменшує втрату калію.

Основні поняття в геріатрії

У літніх людей призначення ліків, що викликають набряки, вимагає особливих запобіжних заходів, таких як зазначені нижче:

Низькі початкові дози та оцінка стану пацієнтів при зміні дози

Шукати ортостатичну гіпотензію, якщо пацієнт отримує діуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II або бета-блокатори

Шукати брадикардію або атріовентрикулярну блокаду, якщо пацієнт отримує дигоксин, блокатори кальцієвих каналів, що обмежують пульс, або бета-блокатори

Іноді шукають гіпокаліємію або гіперкаліємію

Не припиняйте блокатори кальцієвих каналів при наявності педичного набряку, який є доброякісним

Щоденний запис ваги допомагає контролювати прогрес або зниження клінічного стану.

Ключові поняття

Набряки можуть бути вторинними щодо генералізованого або локалізованого процесу.

Основними причинами генералізованих набряків є хвороби серця, печінки та хронічні захворювання нирок.

Раптовий початок повинен означати термінове оцінювання.

Набряки можуть з’являтися де завгодно на тілі, включаючи мозок.

Не всі набряки небезпечні, і наслідки залежать головним чином від причини.