Індура-симпозіум. Проведений у Пукуні, листопад 2003 р., В рамках ХХХ чилійського конгресу анестезіологів.
Ця конференція обговорює вплив анестезії на печінку під час хірургічного втручання, найпоширенішим з яких є холецистектомія. Розглядається найбільш підходящий підхід до пацієнта з підозрою на захворювання печінки, який збирається перенести операцію, з точки зору анамнезу, лабораторних досліджень, візуалізації та біопсії печінки, а також описана класифікація за класифікацією Чайлда. пацієнтів.
Ефект анестезії при холецистектомії виявляється у пацієнтів з цирозом; потім аналізується лапароскопічний шлях з точки зору його протипоказань, можливих ускладнень та певних проблем, про які часто забувають, таких як тривалий хірургічний час, знеболення та проблеми, спричинені ранньою випискою.
Нарешті, аналізується анестезія при жовчній непрохідності, а премедикація та моніторинг виділяються як основні аспекти; аналізуються всі аспекти, які слід враховувати при зіткненні з хворим на вірусний гепатит та післяопераційну жовтяницю.
Вступ
Печінка є найбільшим органом в організмі, але про неї, як правило, забувають, оскільки вона рідко вносить зміни, ні в її регулюючій ролі значної частини обмінного процесу, який підтримує нас у живих, ні в функції органу зберігання та синтезу .
Наркоз мало впливає на печінку, але коли щось піде не так, ви зможете побачити справжню масштабність проблеми. Серед хірургічних втручань на печінці та жовчному дереві однією з найпоширеніших у світі є холецистектомія, часто лапароскопічно; Інші операції включають післятравматичне відновлення органів, резекцію клину, розширену праву лобектомію, ліву лобектомію, дослідження жовчних проток, збирання та трансплантацію, а також операцію Касаї, розроблену японцем, виконувану дітям із вродженою жовчною атрезією.
Загальна оцінка
Клінічний підхід пацієнта з підозрою на захворювання печінки починається з анамнезу, фізичного обстеження, лабораторних досліджень, таких як дослідження печінки, газів крові та гематологічне дослідження, оскільки хвороби печінки часто змінюють систему згортання крові.
Що стосується візуалізації, то ультразвукове дослідження є надзвичайно важливим. Ангіографія також корисна при деяких видах захворювань; Сьогодні інтервенційні рентгенологи проводять ряд вражаючих терапевтичних процедур, які раніше вимагали навіть відкритої операції, наприклад, розміщення катетерів або закупорка певних судин.
Біопсія печінки необхідна багатьом пацієнтам із порушеннями функції печінки; деякі з них можуть зазнати ускладнень, що може призвести до летального результату в тих випадках, коли порушена коагуляція; тому цю процедуру потрібно проводити з максимальною обережністю.
Ендоскопія також відіграє певну роль в оцінці пацієнтів з можливим ураженням печінки.
Класифікація Чайлд-Пью для оцінки хірургічного ризику
У 1966 р. Чайлд розробив класифікацію ризику, застосовну до хірургічного лікування шунтування порто-кава, у пацієнтів із структурними захворюваннями печінки. Група А мала низький ризик, але коли білірубін почав збільшуватися або альбумін починав зменшуватися, а також при наявності асциту або енцефалопатії, ризик значно збільшувався. Пізніше П'ю додав пролонгацію протромбінового часу та розробив систему групування та оцінювання ризиків, відому як класифікація Чайлда-П'ю. Його важливість полягає в тому, що він дозволяє оцінити прогноз пацієнтів; ризик періодичної та інтраопераційної захворюваності та смертності помітно зростає із збільшенням балів ризику (рис. 1 та 2).
Якщо до цього додати інші елементи, такі як супутні інфекції або супутні захворювання серця, ризик значно зростає. Деякі з цих аспектів можна покращити за допомогою медичних заходів перед операцією.
Що стосується інших факторів ризику хірургічного втручання, аспектом, який рідко враховується, є легеневі зміни у пацієнтів із захворюваннями печінки. Про це є вагомі докази шунтування, тиск у легеневій артерії підвищується та порушення дифузії, що виникають у цих пацієнтів, і важливо пам’ятати про те, коли пацієнт, який наркозує, починає погано провітрювати або знежирювати. Не слід забувати, що хворі на печінку можуть мати супутні серцево-легеневі захворювання.
Анестезія при холецистектомії та цирозі
Як приклад, смертність від відкритої холецистектомії у пацієнтів з нормальною функцією печінки становить 1%, без великих коливань при лапароскопічному проведенні. Це значення радикально зростає, оскільки функція печінки змінюється, згідно з класифікацією Чайлда-П’ю, тому такий тип втручання, настільки поширений, є непростим у пацієнтів із захворюваннями печінки (рис.3).
В даний час більшість хірургів виконують цю процедуру лапароскопічно, що є більш складною, ніж відкритий шлях, і протипоказано, якщо пацієнт погано претендує на загальну анестезію або лапаротомію, або за наявності вираженої кишкової непрохідності, ситуацій, які іноді не приймаються що може спричинити труднощі.
Відносні протипоказання включають багаторазові операції в анамнезі через високий ризик спайок, розладів кровотечі, великих пухлин живота, перитоніту, внутрішньочеревних інфекцій та важкого ожиріння.
Необхідно також врахувати можливі ускладнення лапароскопічної хірургії, про які часто забувають, такі як випадкова перфорація петель або інших органів, яка може статися, коли лапароскоп залишає поле зору хірурга, та крововилив, масштаб якого непросто оцініть за допомогою лапароскопа або на екрані телевізора.
Емфізема також може розвинутися внаслідок внутрішньочеревного введення газу або пневмотораксу, якщо у пацієнта є отвір у діафрагмі - стан, який не є рідкістю. Це заважає хворому добре провітрюватися, оскільки газ переходить у грудну клітку від живота. Нарешті, є загальні ускладнення, такі як інфікування операційної рани, збої обладнання або перебої з подачею електроенергії, які вимагають переходу на відкриту хірургічну операцію і практично не видно.
Що стосується інфузії очеревини, слід пам’ятати, що використовуваний газ є вуглекислим газом і що при введенні занадто великого об’єму можуть виникати емболії або перфорація діафрагми.
Іншим аспектом, який слід врахувати, є те, що час хірургічного втручання може бути дуже довгим. Деякі хірурги помилково вважають, що оскільки це лапароскопічна операція, це не боляче, і вони забувають вказати адекватне знеболення. З іншого боку, це розглядається як майже амбулаторна операція, з одним днем госпіталізації та достроковою випискою, але, щоб уникнути труднощів, повинен бути наявний хороший протокол, щоб визначити, яких пацієнтів можна скоро виписати, а яким потрібно довше перебувати в лікарні. Післяопераційне знеболення - це фундаментальний момент, який повинен враховувати кожен хірург.
Наркоз при непрохідності жовчовивідних шляхів
Пацієнтам, які страждають жовтяницею з холестатичним малюнком через непрохідність жовчних проток, важливо враховувати певні аспекти премедикації. Багато хто скаржиться на свербіж як частину свого стану, а у деяких брадикардія. Деякі ліки, такі як опіоїди або бензодіазепіни, можуть виявляти більший час дії у цих випадках, і це слід мати на увазі при призначенні премедикації. Загалом мова йде про уникнення премедикації, якщо це не потрібно. У багатьох із цих пацієнтів спостерігається рефлюкс, тому використання кислотних антисекреторних препаратів (антагоністів Н2) є дуже корисним.
Іншим дуже важливим аспектом у цих пацієнтів є моніторинг таких параметрів, як пульс, артеріальний тиск, центральний венозний тиск, ЕКГ, насиченість O2 та рівні CO2 на кінці видиху (кінцева назва CO2), які слід підтримувати в межах норми, щоб уникнути зменшення печінкового кровотоку, вторинного до гіпервентиляції, та накопичення СО2, типового для гіповентиляції, з наступною катехоламінергічною реакцією та зменшенням вторинного печінкового потоку.
Слід також виміряти діурез, оскільки у багатьох пацієнтів з важкою жовтяницею є інфекція жовчних дерев і вони схильні до ниркової недостатності, чого можна уникнути за допомогою адекватної гідратації та контролю центрального венозного тиску. Також ми не повинні забувати про контроль температури тіла та всі аспекти, що випливають з нервово-м'язової блокади.
Анестезія у хворих на вірусний гепатит
Перше, що потрібно - оглянути пацієнтів та поговорити з ними про їх стан. Гепатит - найчастіші причини хронічного ураження печінки і навіть гепатокарциноми. Серологічна діагностика має важливе значення.
Якщо це гострий стан, ризик досить високий, тому необхідно усвідомлено оцінювати переваги та ризики процедури знеболення та відкладати його, коли це можливо. Ніколи не слід робити діагностичну лапаротомію.
У багатьох пацієнтів це може бути гострий алкогольний гепатит або, частіше, хронічне ураження печінки або алкогольний цироз; Слід пам’ятати, що це головна причина хронічного ураження печінки у світі. У цих пацієнтів корисно оцінити ризик, використовуючи вищезазначену класифікацію Чайлда-П'ю.
Післяопераційна жовтяниця
Пацієнти можуть мати підвищення рівня білірубіну або бути відверто жовтяничними після хірургічного втручання; У переважній більшості випадків це вирішується спонтанно і не призводить до пошкодження печінки; загалом, пацієнти почуваються добре і не виявляють більшої загальної відданості. В іншому випадку, якщо пацієнт почуває себе погано, не їсть або має ненормальні тести на печінку, слід поставити діагноз гепатиту, розвиток якого, як правило, не дуже хороший і може бути відверто поганим.
У людей печінка має надзвичайну здатність до самозахисту від ситуацій гіпоксії або гіпотонії, і в відділеннях інтенсивної терапії часто спостерігають пацієнтів з хірургічними ускладненнями, у яких серцева або ниркова недостатність або просто кома, але це дуже рідко можна спостерігати їх з первинною печінковою недостатністю. Взагалі, печінкова недостатність є вторинною щодо відмови інших систем.
На моделях на тваринах можна спостерігати протилежне: викликаючи гіпоксію, відбувається індукція ферментної системи печінки, що призводить до пошкодження печінки; Спочатку це спричинило плутанину серед вчених, які досліджували вплив летких анестетиків на тваринних моделях, тобто перед використанням їх на людях.
Причиною післяопераційної жовтяниці, як правило, є не застосовувана анестезія. Для виявлення причини слід проаналізувати історію та тип гіпербілірубінемії, враховуючи рідкісні випадки первинної жовтяниці, такі як синдром Гілберта та інші; Необхідно оглянути місце втручання, виявити наявність інфекцій, визначити, чи отримував пацієнт переливання крові, чи розвивається у нього гострий вірусний вірусний гепатит, чи отримував інші потенційно гепатотоксичні препарати, такі як, наприклад, антибіотики.
Рідшою причиною є застосовувані анестетики; у дуже рідкісних випадках галотан, який сьогодні застосовується рідко, може спричинити пошкодження печінки, що навіть рідше зустрічається з іншими летючими агентами.
Якась історія
25 років тому ми провели першу трансплантацію печінки, дуже складну операцію, пацієнту з гепатомою, вторинною до хронічного вірусного гепатиту в обох частках печінки, у якої часткова гепатектомія не могла бути виконана, тому була призначена часткова гепатектомія. гепатектомія та трансплантація печінки.
25 років тому вважалося, що за допомогою антисироватки можна запобігти зараженню нової печінки вірусом гепатиту, і моніторинг пацієнтів не проводився. Температуру вимірювали за допомогою загального термометра, а центральний венозний тиск визначали без сучасного обладнання. Під час втручання були поширені великі крововиливи та масивні переливання крові (малюнки 4, 5, 6 та 7).
Перші швидкі трансфузори перекачували кров і не мали жодного запобіжного пристрою, як нинішні; Ви можете накачати повітря або щось інше, і ви поставите поруч обігрівач. В даний час вони дуже безпечні, і хоча процедури раніше були однакової якості, слід визнати, що результати тепер кращі.
Індура-симпозіум. Проведений у Пукуні, листопад 2003 р., В рамках ХХХ чилійського конгресу анестезіологів.
Експонент: Лев Струнін [1]
Приналежність:
[1] Лондонський університет, Лондон, Великобританія.
Цитування: Струнін Л. Наркоз і печінка. Medwave 2003 травень; 3 (4): e1718 doi: 10.5867/medwave.2003.04.1718
Дата публікації: 5.01.2003
Коментарі (0)
Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.
До цієї статті ще немає коментарів.
Щоб коментувати, потрібно увійти
Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.
Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.