Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XLIV щорічному конгресі чилійського відділу Американського коледжу хірургів, який відбувся у Сантьяго в квітні 2000 р.
Ця конференція була проведена в рамках курсу хірургічних методів: наукові основи, курс критичного хірургічного пацієнта.
Режисер: доктор Еміліо Сантелікес К., клініка Лас-Кондес. Президент: д-р Хуан Сейц, FACS.
Розвиток респіраторних ускладнень після операції залежить від багатьох факторів, як від пацієнта, так і від самого оперативного втручання.
Залежні від пацієнта фактори
- Попередні хронічні захворювання.
- Куріння, незалежно від того, чи є хронічне захворювання, спричинене ним.
- Поганий загальний стан пацієнта.
- Хворобливе ожиріння в суперечливій пропорції.
- Похилий вік пацієнта.
Фактори, що залежать від операції
- Місце, де проводиться операція.
- Тип хірургічного втручання.
- Тривалість хірургічного акту.
- Тип анестезії.
Хронічні респіраторні захворювання
Найпоширенішим і найважливішим є хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Деякі цифри: у відносно старому перспективному дослідженні у хворих на ХОЗЛ, які перенесли операцію, було 26% післяопераційних ускладнень порівняно з лише 8% контрольних пацієнтів, тобто приблизно втричі більше. В іншому більш недавньому дослідженні, починаючи з 93-го року, було встановлено, що коли пацієнт переніс операцію на верхній частині живота та грудному відділі, ХОЗЛ шість разів збільшував ризик зараження захворюванням або післяопераційним ускладненням порівняно з контрольними пацієнтами. У дослідженні випадків-контроль у черевній хірургії сам факт проведення зміненого легеневого фізичного обстеження спричинив помітне збільшення частоти ускладнень.
Дуже важливо кількісно визначити величину обструктивної проблеми пацієнта, оскільки ця змінна має прямий зв’язок із ризиком розвитку післяопераційних ускладнень. Таким чином, якщо обсяг форсованого видиху за одну секунду (ОФВ1) має значення більше 50% від очікуваного нормального теоретичного значення для цього пацієнта, ризик оцінюється більшим або меншим, ніж зазвичай; З іншого боку, якщо тяжкість обструкції відповідає 3 стадії консенсусу щодо респіраторних захворювань на ХОЗЛ, тобто менше 50%, але більше 35%, ризик становить від помірного до легкого, залежно від того, наскільки це. ми є. Коли ви перебуваєте на стадії 4 хронічної обструктивної хвороби легенів - нижче 35% ОФВ1 - ризик оцінюється як високий або дуже високий.
Куріння
Куріння як чистий елемент без вторинних респіраторних захворювань є дуже важливим фактором ризику. У класичному дослідженні, яке датується декількома роками, показано, що відсоток ускладнень серед курців значно вищий, ніж у групі некурців. Доцільно рекомендувати кинути палити всім пацієнтам, які збираються пройти планове хірургічне втручання. Але як довго до втручання корисно кинути палити?
Це ж попереднє дослідження відповідає на це питання, оскільки описує різні групи: ті, хто не встиг кинути палити до втручання, ті, хто зупинився менш ніж за два тижні до втручання, ті, хто зупинився від двох до чотирьох, від чотирьох до восьми, і більше ніж за вісім тижнів до цього. Усі вони мають досить подібний відсоток ускладнень; Це значно зменшується лише тоді, коли сигарету зупиняють більше ніж за вісім тижнів до хірургічного втручання, і в цьому випадку ризик ускладнень стає цілком подібним до ризику некурящих. Ця восьмитижнева цифра повторюється в інших, різних роботах, які це підтвердили.
Хворобливе ожиріння
Відомо, що ожиріння зменшує обсяги легенів, змінюючи коефіцієнт вентиляції/перфузії, що може призвести до гіпоксемії як наслідок. Тому зрозуміло, що втручання у цих пацієнтів може мати більш високий ризик, ніж у пацієнтів, що не страждають ожирінням. Однак література не настільки чітка щодо цього аспекту: у десяти суб'єктів, яким зробили шлунковий шунтування саме тому, що вони були пацієнтами із патологічним ожирінням, частота пневмонії та ателектазів була такою ж, як і серед загальної популяції, з таким низьким показником, як 3,9 %. Інше проспективне дослідження на 117 пацієнтах, які перенесли торакальну хірургію, не виявило значних відмінностей у післяопераційних ускладненнях, коли ці пацієнти були стратифіковані відповідно до їх індексу маси тіла.
З іншого боку, є два дуже важливі проспективні дослідження, в яких аналізуються пацієнти, які проходять лапаротомію (із випадками 1000 та 400 відповідно), в яких було встановлено, що стан захворюваності на ожиріння визначається як більше 25 та 27 кілограмів на м2 індексу, становили ризик, незалежно від будь-якої іншої супутньої патології, яка могла б існувати. Ці відмінності, ймовірно, пояснюються незрозумілими факторами, але здається розумним думати, що крайнє ожиріння є важливим фактором ризику.
Місце та тип операції
Існує факт, що становить догму: частота ускладнень дихальної системи обернено пропорційна відстані між хірургічним розрізом і діафрагмою. Чим далі від діафрагми, тим менша частка післяопераційних ускладнень. Деякі приклади: у хірургії грудної клітки відсоток ускладнень може коливатися від 19 до 59%; Залежно від інших факторів ризику, у верхній частині живота - від 17 до 76%, а внизу - від 0 до 5%. Очевидно, впливаючі фактори не пов'язані з болем, оскільки болю, використовуючи сучасні методики, можна повністю уникнути; скоріше вони пов’язані з близькістю діафрагми. Існують незалежні больові рефлекси, що походять із сплянхнічних сплетень, які спричиняють помітне зниження функції діафрагми, яка практично всі свої функції передає допоміжній мускулатурі.
Дивовижний факт виявився при вивченні типу розрізу на рівні живота: при порівнянні вертикального розрізу з поперечною лапаратомією перший мав вищу частоту післяопераційних ускладнень, ніж другий. Так само багато досліджень показують, що лапароскопічна хірургія має значно нижчу частоту ускладнень, ніж лапаротомія.
Тривалість операції
Багато досліджень показують, що через три-чотири години операції кількість ускладнень значно зростає. У дослідженні з 500 пацієнтами було виявлено, що частота післяопераційної пневмонії при хірургічному втручанні менше двох годин становила 8,8%, що зросло до 40% при хірургічному втручанні більше чотирьох годин.
Передопераційне дослідження відповідно до ризику
При оцінці та дослідженні пацієнта, який повинен пройти оперативне втручання, слід враховувати всі перераховані вище фактори. Якщо пацієнт молодий, безсимптомний з дихальної точки зору, не палять, направлений фізичний огляд є нормальним і призначений для некваліфікованої операції високого ризику, подальших досліджень не потрібно.
З іншого боку, якщо це пацієнт із симптомами дихання; або якщо у вас безсимптомно, але у вас важкий анамнез респіраторних захворювань (наприклад, ви астматичні, але абсолютно безсимптомні на момент оцінки); Якщо ви курите або переносите всі ці захворювання, мінімальне дослідження повинно включати рентген грудної клітки, спірометрію та гази артеріальної крові.
З цими елементами буде зроблено відповідний баланс, щоб збалансувати операційні ризики з необхідністю хірургічного втручання, особливо при операції з резекції легенів, оскільки ми знаємо, що будь-яка втрата паренхіми тягне за собою втрату функції. З цієї причини найбільше побоюються втручань - пневмонектомія, яка може знизити функцію легенів на 40-60%. Пацієнт, який збирається пройти операцію з резекції легенів, повинен пройти детальне функціональне дослідження; ОФВ1, дифузійна здатність, рівень вуглекислого газу, сцинтиграфія легенів, дослідження споживання кисню під час фізичних вправ, розрахунок ОФВ1, який буде у пацієнта після резекції, - деякі елементи, які слід використовувати для визначення ризику та доцільності втручання.