Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

досвід

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Вступ. Потенційні ускладнення грижі діафрагми II типу або параезофагеальної грижі (діафрагма, виразка, крововилив, перфорація та ін.) Роблять хірургічне втручання, як правило, за участю абдомінального або грудного підходу, найкращим методом лікування цього захворювання. Обидва вони пов’язані з високими показниками захворюваності та смертності через розширення розрізів, можливі легеневі ускладнення та повільне одужання, серед інших факторів. Лапароскопія є хірургічною альтернативою, яка пропонує значні переваги перед відкритою методикою.

Пацієнти та методи. 10 пацієнтів, 6 чоловіків та 4 жінки, з параезофагеальною грижею, проліковані хірургічним шляхом. Пневмоперитонеум індукували за допомогою голки Вересса і п’ять 10-мм троакарів розміщували згідно з підходом Бейлі.

Після зменшення грижі мішок резекували, але ніколи повністю. Потім дефект стовпа ремонтували за допомогою нерассасывающихся швів. Синтетична сітка в жодному разі не застосовувалась. Операція завжди завершувалась антирефлюксною процедурою, що включала або фундоплікацію Ніссена або Дора.

Результати. Середній час операції становив 90 хв. Через чотири дні пацієнтів виписали із лікарні. Усі вони переносили пероральну дієту протягом 24 годин після операції. Повторна рентгенографія, проведена через 6 місяців, не виявила ознак рецидиву.

Висновки. Лапароскопія є чудовою терапевтичною альтернативою звичайним відкритим методам, пропонуючи такі переваги, як швидше післяопераційне відновлення, зниження захворюваності та коротший термін перебування в лікарні, а також менший розріз, менша втрата крові та кращий огляд анатомічних структур.

Грижі діафрагми можна розділити на дві великі групи: грижі діафрагми I типу та грижі діафрагми II типу 1 .

Грижа діафрагми I типу є найбільш поширеною; це ковзаюча грижа з розширенням ендоабдомінальної фасції через перерву, в якій фоноезофагеальна мембрана ціла і справжнього очеревинного грижового мішка немає. Він супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом, і його діагностична та терапевтична спрямованість зосереджені на згаданому рефлюксі.

Хіатальна грижа II типу відома як параезофагеальна і дуже рідкісна (менше 5%) 2. У цьому випадку стравохід знаходиться в нормальному положенні, закріплений гальмівно-стравохідною мембраною. Дефект цієї мембрани дозволяє випинання справжнього перитонеального грижового мішка в грудну клітку (рис. 1). У цьому випадку гастроезофагеального рефлюксу немає. Вмістом грижі є шлунок, який може зазнавати органоосьової вульвуляції, частіше, оскільки пілорус знаходиться близько до кардії, і рідше брижово-осьовий або вертикальний. Задушення, перфорація, крововиливи та інші можливі ускладнення роблять хірургічне лікування вибірковим, коли стан пацієнта це дозволяє. .

Різниця в тиску між грудною кліткою та животом та в'ялість фороезофагеальної мембрани призводять до зростання цих гриж, а потім можуть бути пов'язані з ковзаючим компонентом, що призведе до грижі III типу.

Якщо вмістом параезофагеальної грижі є селезінка, товста кишка, підшлункова залоза або тонкий кишечник, грижа ускладнюється або IV тип.

Класично ці грижі можна лікувати лапаротомією або торакотомією. Ми вважаємо, що лапароскопічний шлях пропонує чудовий терапевтичний варіант, забезпечуючи меншу захворюваність, коротший термін перебування в лікарні, швидше включення до дієти та звичайні заходи, крім меншого розрізу, менше болю та крововтрати та кращу видимість анатомічних структур 4 -9 .

Ми надаємо наш досвід 10 випадків лікування лапароскопічних параезофагеальних гриж.

Пацієнти та методи

Ми оперували 10 пацієнтів, які страждають на параезофагеальну грижу. Перший випадок датується жовтнем 1992 року, останній - травнем 1997 року.

З 10 пацієнтів 6 були чоловіками та 4 жінки. Середній вік пацієнтів становив 63 роки. Жоден з них не проходив безсимптомно: усі мали певний ступінь дисфагії.

П'ятеро з них перенесли попередні епізоди травної кровотечі, і в одному ця кровотеча була причиною термінового госпіталізації до лікарні.

У 2 хворих спостерігався частковий залп шлунка. У чотирьох гриж діафрагми діафрагми типу III або змішаного типу і, отже, шлунково-стравохідний рефлюкс підтверджений езофагоскопією. Ні в одного з наших пацієнтів ми не виявили ускладненої грижі або грижі IV типу.

Діагноз завжди ставили за допомогою езофагогастрального транзиту з барієвою кашею (рис. 2). Ми також проводимо езофагоскопію у всіх випадках, щоб оцінити ступінь езофагіту та рефлюксу, а також виключити інші ураження, які внаслідок анатомічної деформації могли б не помітити рентгенолог. Крім того, шість пацієнтів пройшли манометрію стравоходу.

Пацієнта кладуть на операційний стіл у положенні лежачи на спині, розставивши ноги, в антитренделенбурзькому режимі.

Хірург стоїть між ніг пацієнта, перший помічник хірурга праворуч, а другий помічник ліворуч.

Для зручності кожного в голові операційного столу розміщені два відеомонітори.

Виконується голкова пневмоперитонеум Verres. Ми використовували 5 оперативних троакарів, усі вони калібру 10 мм. Це дозволяє вставляти голкотримач або Endostich під різними кутами.

Розміщення троакарів над пупком, як пропонується Бейлі 10, виконується у формі перевернутого "w": першого надпупочного троакара для зорового нерва, двох бокових від нього в середньо-ключичній лінії і в більш проксимальному положенні, а інші два - трохи нижче обох реберних хребтів і медіально до передніх (рис. 3). Призначення цих двох останніх троакарів полягає в тому, щоб уникнути того, що при дуже великих грижах лапароскопічні інструменти занадто короткі, щоб проводити розтин.

Ми завжди використовуємо лапароскоп 30 °. Витяг шлунку з грудної порожнини часом буває важким через наявність спайок очеревини, особливо коли це стара грижа, як у двох випадках у нашій серії. Тяга повинна бути повільною і виконуватися атравматичними щипцями (рис. 4).

Очне дно шлунка має тенденцію відступати в грудну порожнину до моменту, коли грижовий мішок звільняється, принаймні частково; З цієї причини у всіх випадках ми розсікали очеревинний мішок, оскільки, потягнувши його і після його відновлення до черевної порожнини, закриття діафрагмального дефекту значно полегшується.

Ми не вважаємо, що повна резекція грижового мішка необхідна у всіх випадках. Надлишок резекованого мішка витягується одним із троакарів.

Ми пропускаємо дренаж Пенроуза за стравоходом, щоб використовувати його як тягу.

Діафрагмальне закриття виконується окулярами з шовку або нерассасывающегося матеріалу. Ми не використовуємо сітку в будь-якому випадку.

У всіх випадках ми завершили операцію за допомогою певної методики проти рефлюксу.

Тим пацієнтам, у яких раніше був шлунково-стравохідний рефлюкс, ми завжди виконували фундоплікацію за методикою Ніссена, не розтинаючи короткі судини, оскільки у цих великих гриж очне дно досить рухливе. Щоб запобігти надмірному стенозуванню цієї фундоплікації, ми впровадили через стравохід дуже товсту трубку Фуше 35 мм або 50 F.

У випадках, коли попереднього рефлюксу не було, ми проводили передню дордопластику.

У двох перших випадках ми також проводили гастропексію, оскільки ми не були впевнені в технічній спроможності накладених швів.

Середній час операції становив 90 хв. Другий випадок був перетворений через відсутність керівництва в хірургічній галузі.

Усі пацієнти залишили лікарню через 4 дні після втручання. У безпосередньому післяопераційному періоді ми спостерігали транзиторну дисфагію у 2 пацієнтів, які перенесли операцію Ніссена.

Усі пацієнти починали з пероральної толерантності до дієти через 24 години.

Пізній рентгенологічний контроль, через 6 місяців після втручання, не виявив відтворення грижі (рис. 5).

У жодного пацієнта не спостерігалося ускладнень після операції.

При грипі діафрагми II діафрагми хворого пацієнти часто протікають безсимптомно, і діагноз - випадкова знахідка на рентгенограмі грудної клітки ретрокардіального бульбашки повітря. В інших випадках симптоми нечіткі: пацієнт повідомляє про дисфагію або дискомфорт в епігастральній ділянці, а гастроезофагеальний рефлюкс є дуже рідкісним.

Однак тяжкість потенційних ускладнень цієї грижі, деякі з яких мають життєво важкий компроміс для пацієнта, роблять оперативне втручання обов’язковим та вибірковим, за умови, що загальний стан пацієнта це дозволяє. .

Шляхи, які традиційно використовувались для відновлення цього класу гриж, - це грудний та черевний. Вони мають високу захворюваність та смертність, серед іншого через великий розріз, можливі легеневі ускладнення та повільне одужання 4-6 .

На наш погляд, лапароскопічна хірургія пропонує надзвичайну терапевтичну альтернативу вирішенню цього стану з деякими перевагами порівняно із звичайною відкритою методикою. Ці переваги: ​​менший розріз та післяопераційний біль, кращий косметичний результат, менша втрата крові, краща видимість анатомічних структур, менша захворюваність та перебування в лікарні, а також раніше включеність до звичного режиму харчування та занять 4-9. Ми завжди використовуємо лінзу 30 °, погоджуючись з більшістю авторів 4,6-9 .

У літературі ми знайшли дуже різні способи пошуку троакарів. Наприклад, Едельман 11 розміщує 10-міліметровий надплідний троакар для оптики, другий підметоподібний також 10 мм в середині епігастрії, дещо праворуч від середньої лінії, який він використовує для втягувача печінки, третій 5-мм троакар між перші два - розрізати та розрізати, чверть 12 мм у середньо-ключичній лінії поперек першого, що вводить ендо-грижовий степлер, і останній 10-мм троакар у верхньому лівому квадранті для щипців Бабкока.

На наш погляд, грижовий мішок слід резекувати (за погодженням з переважною більшістю авторів) 4-6,8,11, хоча і не завжди повністю. Крім того, виходячи з нашого досвіду, ми вважаємо, що слід уникати розсічення сальника сальника або шлунка з мішком, поки він не буде повторно інтегрований в черевну порожнину (рис. 6), щоб уникнути непотрібних уражень середостіння.

Ми не використовували сітку в жодному з наших пацієнтів. У цьому розділі ми знаходимо суперечливі думки: Edelman 11 використовує сітку Prolene з розмірами від 6 * 8 до 8 * 15 у всій своїй серії. Інші автори, такі як Willekes 4 або Pitcher 5, використовують його лише для усунення великих дефектів. Willekes також захищає використання Gore-tex (товщиною 2 мм) замість сіток Marlex, оскільки вони мають більш м'яку і менш жорстку текстуру, а також тенденцію останніх створювати дуже щільні адгезії з сусідніми структурами.

Ми вважаємо, що закриття дефекту нерассасывающимися швами, а також адекватна техніка проти рефлюксу є достатніми для забезпечення правильного закриття та запобігання рецидивів. Oddsdottir 8 погоджується з нами і, крім того, не рекомендує використовувати синтетичний матеріал у шлунково-стравохідному з'єднанні.

Ми не виявили жодного настільки великого дефекту, що вимагав використання сітки.

У нашій серії ми провели 2 гастропексиї, у перших двох випадках. У зв'язку з цим ми виявили протилежні думки в літературі. Едельман 11 захищає використання гастропексії у своїх пацієнтів, а також виконання гастростомії 12,13, яка фіксувала б шлунок до черевної стінки, запобігаючи виникненню вульви, рецидивів і використовуючи її у 4 випадках для післяопераційного годування. Цей самий автор вводив метоклопрамід усім своїм пацієнтам після втручання, оскільки, на його думку, вони мали тимчасову порушення моторики шлунка, коли шлунок був відновлений до свого черевного положення. Глечик 5 проводив гастростому у пацієнта, який мав післяопераційну атонію шлунка. Willekes 4 використовував гастропексію лише на Toupet, фіксуючи шлунок до діафрагми.

Ще одним суперечливим моментом у лікуванні параіатальної грижі є виконання антирефлюксних методик. Ми проводили фундолікацію Ніссена, не перев'язуючи короткі судини, у випадках, коли у нас були ознаки шлунково-стравохідного рефлюксу в передопераційному періоді, а Дор - у тих, у яких його не було. Деякі автори регулярно ділять короткі судини. На наш погляд, при цих великих грижах очне дно досить рухливе, і ми не вважаємо, що його розріз необхідний.

Еліс 14 захищає, що протирефлюксну процедуру слід робити лише за наявності дефектів нижнього сфінктера стравоходу, до або інтраопераційного.

Загалом існує дві основні тенденції: рутинне використання антирефлюксних методик та вибіркове використання цих методик. Аргументи на користь першої тенденції такі:

1. Більше 18% пацієнтів мали симптоми гастроезофагеального рефлюксу в післяопераційному періоді після простого анатомічного відновлення 5 .

2. Багато пацієнтів отримували лікування з приводу термінових ускладнень, не маючи змоги продемонструвати наявність рефлюксу 5 .

3. Широка дисекція шлунково-стравохідної анатомії може змінити фізіологічні антирефлюксні механізми та спричинити рефлюкс, який не існував до операції 4-6 .

4. Відсутність симптомів рефлюксу не завжди добре корелює з фізіологічним станом механізму нижнього стравохідного сфінктера 15 .

5. У 24-годинних тестах рН у великої кількості пацієнтів було виявлено аномальний рефлюкс 6 .

6. Фундопликація Ніссена закріплює шлунково-стравохідний зв’язок у піддіафрагмальному положенні, зменшуючи рецидив грижі 6 .

Вибіркове використання антирефлюксних методів базується на наступних спостереженнях 5:

1. Симптоми гастроезофагеального рефлюксу та його ускладнення рідкісні при грижах діафрагми II типу.

2. У більшості пацієнтів з параезофагеальними грижами нижній сфінктер стравоходу знаходиться в правильному положенні.

3. 80% пацієнтів з простою анатомічною грижею не мають післяопераційного рефлюксу, і звичайна антирефлюксна процедура не буде необхідною.

Коротше кажучи, і як висновок, ми вважаємо, що хірургічне лікування II типу або параезофагеальних гриж діафрагми є обов’язковим, і лапароскопічний підхід до цього захворювання є надзвичайним оперативним варіантом із значними перевагами порівняно з відкритими підходами.

Подібним чином, ми вважаємо, що правильна дисекція шлунково-стравохідного з’єднання та резекція грижового мішка, разом з антирефлюксною методикою (Ніссен чи Дор), без вставки сітки, є найкращою альтернативою, зважаючи на різні думки.