НЕГОНОКАЛЬНИЙ УРЕТРИТ
Державна лікарня дерматології Національна лікарня Даніеля Каррієна, Кальяо.
ВСТУП
Уретрит - це багатофакторна інфекція уретри, переважно, але не обов’язково передається статевим шляхом; Бові1 визначає це як запалення уретри з слизовими або гнійними виділеннями. Традиційно уретрит розглядався як гонококовий та негонококовий (УНГ), і це послужило основою для лікування, зараз він зазнав змін і визначається як гонококовий уретрит, спричинений Neiseria gonorrhoeae, негонококовий уретрит у чоловіків - це запалення уретра, спричинена не гонококом, а хламідіями, уреаплазмою або неспецифічними збудниками, стійким або рецидивуючим пост-гонококовим уретритом, виникає після лікувальної терапії гонореї, у 50% викликаної хламідіями та неспецифічним уретритом, у яких патоген не виявлений. У жінок термін неспецифічна статева інфекція є кращим в останньому випадку, оскільки уретра, шийка матки, піхви є загальними місцями зараження.
З клінічної точки зору, диференціювати етіологію УНГ технічно неможливо, з РНГ2,3 асоціюється ряд різних організмів. Основною причиною вважали Chlamydia trachomatis4,5, за яким слідує U, urealyticum, проте ідентифікація конкретного збудника в UNG не вимагається регулярно, оскільки терапія схожа як у видів Chlamydia trachomatis, так і в інших причин UNG.
Починаючи з 1982 року, коли програма охорони здоров'я США, яка передається статевим шляхом (ЗПСШ), встановила настанови щодо їх контролю та профілактики, в її епідеміології спостерігається швидкозмінна поведінка; Це, разом із появою нових діагностичних та терапевтичних методів, вимагає оновлення наших знань про етіологію, діагностику, терапію та ускладнення у чоловіків та жінок УНГ.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Hillis та ін., 4,5 досліджували епідеміологію в США, виявляючи безсимптомну інфекцію у 70% жінок та 50% чоловіків, із поширеністю 3%, яка зросла до 6% із вдосконаленням тестів.
UNG, особливо для хламідіозу, у світі оцінюється в 50 мільйонів нових випадків зараження на рік. У США щорічно спостерігається від чотирьох до п’яти мільйонів нових випадків зараження серед осіб віком до 25 років. У жінок УНГ, як і неспецифічна генітальна інфекція, зростає, будучи найпоширенішим захворюванням, що передається статевим шляхом, і рівень захворюваності вищий у розвинених містах.
ЕТІОЛОГІЯ
Є статті, які вивчають етіологію УНГ з методом ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) в сечі, покращуючи чутливість до 95% та специфічність порівняно з культурою, чутливість 68% залишається позитивною на хламідіоз6-10. Це найпоширеніша бактеріальна ЗПСШ. Останнім часом у дослідженнях УНГ було виявлено Mycoplasma genitalum, і в даний час із застосуванням ПЛР йому приписують 15-25% симптоматичних Ung11-13.
Trichomonas vaginalis, найпростіший, який вважається поширеною причиною урогенітальної інфекції, особливо у жінок, традиційно вказує на те, що чоловіки протікають безсимптомно і що захворюваність зростає у статевого партнера з поширеністю від 3 до 12%; немає чутливого тесту на Т. vaginalis у чоловіків.
Уреаплазма уреалитикум, анаеробна бактерія, пов’язана з бактеріальним вагінозом, вважається причиною негонококового нехламідійного уретриту, виявляється у 9-12%.
Незважаючи на поліпшення діагностичних можливостей, частка УНГ без виявленої етіології зросла. Janier та співавт. виявили 20% пацієнтів з УНГ, що пов’язано з неспецифічними збудниками, такими як Haemophilus para influenzae, стрептокок групи В, гарденрела вагінальна, Mycoplasma hominis, золотистий стафілокок, Candida albicans; у 35% патогенів не виявлено; рідкісні агенти, такі як аденовірус, були виявлені при культурі ексудату статевих органів та кон'юнктиви15.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА
Загалом, мікроскопічне дослідження зразка уретральних виділень16-17, в якому виявлення п'яти або більше поліморфноядерних лейкоцитів на поле збільшення 1000 разів та відсутність внутрішньоклітинних грамнегативних диплококків наближає UNG, хоча існують нові інструменти для виділення збудник у безсимптомних чоловіків або чоловіків, які не відповідають мікроскопічним критеріям для УНГ, але є дорогими.
ЕТОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА
Хламідіоз
Існує три види: C. trachomatis, C, psitacci та C. pneumoniae, перший вид має підгрупу А з 15 серотипами, з яких DaK викликає уретрит, що передається статевим шляхом.
Посів мазка з уретри був золотим стандартом для діагностики хламідійної інфекції18; дискомфорт, вартість, трудомісткість, транспортні вимоги, 72-годинний час на його виконання та низька чутливість, яка становила 50,85% у чоловіків та 70-85% у ендоцервікальній пробі, обмежували продовжувати використовувати її.
Культура вишкрібання уретри - це діагностичний тест на основі сечі, він зменшує витрати, час та дискомфорт, отже, ми маємо.
o Імуноферментний аналіз, чутливість 53%
o Антитіла прямої імунофлюоресценції сечі з чутливістю 90% порівняно з 83% з уретри.
o тест ампліфікації ДНК уретри та зразків сечі, поліпшення чутливості та специфічності, а саме:
? Ланцюгова реакція полімерази (ПЛР) з чутливістю 87,6% і специфічністю 99% 19,29,21 визначає на 50% більше заражених осіб, ніж культура. Ізоляція хламідіозу від чоловічого партнера інфікованих жінок зростає з 42% при культурі до 68% при ПЛР, 50% чоловіків були безсимптомними, що робить цей тест привабливим методом діагностики для етіологічної ідентифікації безсимптомного уретриту із застосуванням сечі, недоліком є неможливість диференціювати активну інфекцію від вилікуваної.
? Ланцюгова реакція лігази (ЦСР) має чутливість 88,2%, а специфічність 99% у сечі та уретральних або цервікальних виділеннях має чутливість 74% і специфічність 99% 21,22.
Це було послідовно виявлено з уретри лише за допомогою ПЛР7,11, яка виявила 50% або більше інфікованих осіб, ніж культивовані.
Дослідження Krieger та співавторів виявило, що посів мазка з уретри у середовищі Діамонга був найбільш чутливим для діагностики трихомоніазу уретри, але обмежений обмеженою доступністю та дискомфортом вишкрібання уретри. Посів сечі "inpouch tv" простий і високочутливий, він має ту перевагу, що його можна проводити в офісі та використовувати сечу "
Для цього потрібні спеціалізовані засоби та лабораторні та транспортні засоби, оскільки важко встановити, чи є це патогенним або коменсальним організмом, конкретний діагноз не рекомендується.
СТРАТЕГІЯ УПРАВЛІННЯ ЛІКУВАННЯМ
Штамм та співавт. 25,27 порівняли одноразову лікувальну дозу 1 г азитроміцину із семиденним доксицикліном у дозі 100 мг кожні 12 годин для УНГ з повторними оцінками через два та п’ять тижнів і виявили клінічне лікування від 90 до 95% у у першій групі та 89% у другій, виключивши наявність гонококів.
Низькі дози азитроміцину не виявилися ефективними UNG26,28-30, схоже, інші види терапії не надають переваг перед доксицикліном або азитроміцином, такими як міноциклін, офлоксацин, кларитроміцин31, спарфлоксацин32. У всіх дослідженнях відсоток лікування та рецидиву різниться залежно від етіології, а не від терапії. тижнів.
Стійкість до тетрацикліну описана в дослідженнях Стімсона33.
В інших дослідженнях представлені наступні схеми лікування УНГ
? Перша лінія лікування: Доксициклін 100 мг кожні 12 годин протягом семи днів, азитроміцин 1 г разова доза
? Друга лінія лікування: уінолони, такі як офлоксацин 400 мг кожні 12 годин в одній дозі.
? Третя лінія лікування: макруліди, такі як 500 мг еритроміцину кожні шість годин протягом 7-21 днів у вагітних та при постійних та рецидивних УНГ.
Інші тетрацикліни: Міноциклін 100 мг кожні 12 годин протягом 7-21 днів. Циортетрациклін 500 мг кожні 6 годин протягом 7-21 днів.
Вакцина ЗПСШ була розглянута Апіцеллою та співавт.34 і досліджується як необхідність контролювати розповсюдження інфекції та зменшувати захворюваність, особливо у жінок. Chlamydia trachomatis викликає короткий і частковий захист, у дослідженні Парнелла35,36 з використанням великого синтетичного білка хламідійної мембрани, епітопу олігопептиду, який парентерально давали мишам, дав високі титри нейтралізуючих антитіл Ig G у сироватці та секреції.
УСКЛАДНЕННЯ
Описані ускладнення були згруповані наступним чином:
УНГ
o Місцеві: літрит, баланопостит, епідидимо-орхіт, цистит, гострий та хронічний простатит, парауретральний абсцес, стриктура уретри.
o Системні: пневмонія, ендокардит, гострий перигепатит.
Неспецифічний набряк статевих органів
o Місцеві: сальпінгіт, скеніт, бартолініт, цистит.
o Довгострокові: безпліддя труб, позаматкова вагітність, запальні захворювання органів малого тазу.
o У новонароджених: офтальмія новонароджених, пневмонія
o Системний: перигепатит
Хламідіоз є найважливішим етіологічним фактором при запальних захворюваннях малого таза37,38, позаматкової вагітності39 та безплідді труб.
Перимбранні ускладнення у вагітних40, якщо антитіла до хламідіозу IgG визначають у їх сироватці.
Хронічний реактивний артрит при синдромі Рейтера41 виявляється у деяких пацієнтів, що визначається гібридизацією РНК хламідіозу в синовіальній рідині in situ.
Повідомлялося про хламідійний шкірний васкуліт42, який проходить при лікуванні доксицикліном, а не при кортикостероїдах42.
ВИСНОВКИ
В останнє десятиліття стали доступні чутливі неінвазивні тести для діагностики хламідійної інфекції. Розробка тесту ампліфікації нуклеїнової кислоти в сечі полегшила дослідження для чоловіків. Епідеміологія УНГ змінюється із зменшенням кількості хворих на хламідіоз у районах із встановленими програмами охорони здоров’я для їх ідентифікації за допомогою тестів на високу чутливість та специфічність, отже, необхідність використання нової термінології, наприклад гонококовий уретрит, хламідійний уретрит, негонококовий уретрит/ні Хламідій, остання його диференціація є важливою, оскільки програми охорони здоров’я для контролю, оповіщення та лікування пари не дають результатів, в ідеалі при лікуванні пацієнта з симптомами уретриту проводиться фарбування за Грамом та тест на діагностику Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis; якщо імовірно діагностовано гонококову інфекцію, то лікування повинно включати спільне лікування хламідійної інфекції; якщо пляма на грамнегативний диплокок не є позитивним, зробіть тести для диференціації нехламідійної інфекції уретри.