Ниркова недостатність є складним для управління ускладненням цирозу і є одним з найважливіших факторів ризику при трансплантації печінки. У пацієнтів з цирозом та нирковою недостатністю високий ризик смерті в очікуванні трансплантації, більша частота ускладнень та нижча виживаність після трансплантації порівняно з пацієнтами без ниркової недостатності. У 2002 році Модель оцінки хвороби печінки кінцевої стадії (MELD) - заснована на вимірах білірубіну в сироватці крові, міжнародному нормованому співвідношенні протромбінового часу та креатинемії - призначена для оцінки передплантовної функції нирок була представлена як допомога у розподілі органів серед печінки кандидати на трансплантацію. Використання цієї бальної системи збільшило кількість пацієнтів з нирковою недостатністю, які отримують трансплантацію печінки, та знизило смертність у пацієнтів з трансплантацією печінки.
В останні роки був досягнутий важливий прогрес у розумінні патогенезу та природного анамнезу ниркової недостатності при цирозі. З іншого боку, нові клінічні втручання можуть допомогти запобігти та ускладнити це ускладнення.
Фізіопатологія ниркової недостатності
Існує багато доказів того, що ниркова недостатність у пацієнтів з цирозом головним чином пов’язана зі зміною функції кровообігу - найголовніше, зменшенням системного судинного опору внаслідок первинної спланхнічної артеріальної вазодилатації, спричиненої портальною гіпертензією. Артеріальна вазодилатація збільшує продукцію або активність судинорозширювальних факторів - особливо оксиду азоту, окису вуглецю та ендогенних каннабіноїдів - особливо у спланхнічній циркуляції.
Дослідження на лабораторних тваринах та пацієнтах з цирозом вказують на те, що транслокація бактерій - тобто проходження бактерій з просвіту кишки до брижових вузлів - може відігравати важливу роль у порушенні функції кровообігу при запущеному цирозі.
Ниркова недостатність є поширеною і особливо серйозною у пацієнтів із спонтанним бактеріальним перитонітом. У цих випадках найчастішою причиною є наявність грамнегативних бактерій внаслідок транслокації бактерій. Ця інфекція викликає важку запальну реакцію в порожнині очеревини з підвищеним рівнем прозапальних цитокінів та стійким виробленням вазоактивних медіаторів, які можуть змінити функцію кровообігу та спричинити ниркову недостатність. Інші типи бактеріальної інфекції також можуть спричинити ниркову недостатність у хворих на цироз. Однак ступінь вираженості запальної реакції та ниркової недостатності не такі помітні, як при спонтанному бактеріальному перитоніті.
Нестероїдні протизапальні препарати також можуть викликати ниркову недостатність у пацієнтів з цирозом, оскільки їх функція нирок сильно залежить від синтезу простагландинів у нирках. Нарешті, у деяких хворих на цироз печінки можуть бути внутрішні захворювання нирок, які не пов’язані із системними гемодинамічними змінами, а скоріше з етіологічними факторами, що лежать в основі захворювання печінки. Ці форми нефропатії - гломерулонефрит, пов’язаний з гепатитом В або С та алкогольним цирозом.
Оцінка стану пацієнтів з цирозом та нирковою недостатністю
Оцінка функції нирок
Слід регулярно контролювати функцію нирок у всіх пацієнтів із запущеним цирозом, особливо у тих, хто страждає на асцит. У цих пацієнтів, особливо якщо вони мають гіпонатріємію, бактеріальні інфекції, шлунково-кишкові кровотечі або сильну затримку натрію, вони мають високий ризик ниркової недостатності, як і всі пацієнти, госпіталізовані з приводу гострої декомпенсації цирозу. У клінічних випробуваннях найбільш корисним та прийнятим методом оцінки функції нирок у хворих на цироз залишається визначення концентрації креатиніну в сироватці крові. Хоча вимірювання швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), засноване на кліренсі інуліну або речовин з талієм, є більш точним і представляє норму, воно не є настільки точним для повторних оцінок функції нирок, які необхідні за цих обставин.
Такі формули, як Коккрофт-Голт та модифікація дієти при нирковій хворобі, які використовуються для визначення креатинінемії, а також інші вимірювання завищують ШКФ у циротиках і, як правило, не використовуються для оцінки функції нирок у цих пацієнтів. Нарешті, кліренс креатиніну також завищує ШКФ, крім того, що вимагає точності збору сечі, що також не є практичним, особливо у амбулаторних пацієнтів.
На сьогоднішній день більшість досліджень та консенсусних конференцій визначають ниркову недостатність при цирозі як рівень креатиніну> 1,5 мг/дл. У пацієнтів з цирозом низьке вироблення креатиніну, вторинне зниженню м’язової маси, призводить до заниження ІФГ. Отже, сучасне визначення ниркової недостатності при цирозі визначає лише пацієнтів із дуже низьким коефіцієнтом ШКФ (2,5 мг/дл]) менш ніж за 2 тижні; тип 2 має стабільний перебіг, менш прогресуючий, ніж тип 1. Пацієнти з гепаторенальним синдромом 1 типу мають сильну поліорганну дисфункцію, яка вражає не тільки нирки, а й серце, системний кровообіг, мозок, надниркові залози та печінку, тоді як Клінічний перебіг хворих на гепаторенальний синдром 2 типу в основному характеризується рефрактерним асцитом.
Диференціація гепаторенального синдрому від гострого канальцевого некрозу залишається складною. У сечовому осаді обох станів можна спостерігати зернисті відливи, але наявність епітеліальних клітин ниркових канальців нахиляє діагноз на користь гострого канальцевого некрозу. Індекси сечі не можна інтерпретувати під дією діуретиків, але за відсутності діуретиків частка екскреції натрію 3 мг/дл; Оцінка за Чайлд-П'ю> 10, рівень натрію в сироватці крові 1,2 мг/дл), тривале введення перорального норфлоксацину (400 мг на день) знижує ризик розвитку гепаторенального синдрому та покращує виживання. Ці сприятливі ефекти норфлоксацину, ймовірно, пов’язані з його здатністю запобігати транслокації бактерій, інгібувати прозапальні цитокіни та покращувати функцію кровообігу.
Вдумливе використання діуретиків запобігає нирковій недостатності. Ниркову недостатність внаслідок шлунково-кишкової кровотечі можна запобігти швидким зворотним зниженням гіповолемії, раннім лікуванням причин кровотечі та використанням антибіотичної профілактики (або норфлоксацином, або цефалоспоринами третього покоління) для запобігання бактеріальним інфекціям.
Слід уникати прийому нестероїдних протизапальних препаратів або аміноглікозидів усім пацієнтам із цирозом, оскільки ці засоби можуть змінювати функцію нирок. Нарешті, немає ефективного методу профілактики гломерулонефриту, пов’язаного із захворюваннями печінки.
Ниркова недостатність і трансплантація печінки
Як вже згадувалося раніше, смертність серед пацієнтів
при цирозі печінки та нирковій недостатності дуже висока, особливо серед хворих на гепаторенальний синдром типу 1. Тому необхідно враховувати трансплантацію печінки у всіх пацієнтів, які не мають протипоказань для проведення цієї процедури; Його слід проводити якомога швидше, оскільки тяжкість ниркової недостатності є фактором, який передбачає поганий результат трансплантації. Лікування гепаторенального синдрому альбуміном та аналогом вазопресину терліпресином до трансплантації може поліпшити результат після трансплантації.
Вплив оцінки MELD на трансплантацію
Результати
Фактично, оцінка MELD була розроблена для оцінки пріоритетності кандидатів на трансплантацію печінки, які страждають на цироз печінки з порушенням функції нирок. Хоча високі показники свідчать про ранню трансплантацію печінки, це викликало занепокоєння. Важливо буде порівняти результати трансплантації печінки до та після введення оцінки MELD, оскільки поки не ясно, чи покращиться чи погіршиться виживання після трансплантації, якщо частота гострої або хронічної дисфункції нирок зросла або зменшилася ., і якщо кількість комбінованих трансплантацій печінки та нирок збільшується або зменшується внаслідок оцінки MELD.
Виживання пацієнта
З моменту введення в США в лютому 2002 року системи оцінки MELD, кількість пацієнтів із нирковою недостатністю, яким проводиться трансплантація печінки, зросла. Відсоток реципієнтів, які отримували трансплантат із креатиніном у сироватці> 2,0 мг/дл, збільшився з 7,9% у період до MELD до 10% у період MELD; відсоток пацієнтів, які отримували трансплантацію під час замісної ниркової терапії, збільшився з 3,7% у період до MELD до 5,3% у період MELD. Однак не було встановлено, що 3-річна виживаність була знижена в період MELD порівняно з періодом до MELD. Таким чином, загальна виживаність пацієнтів після введення оцінки MELD була не гіршою, ніж виживання на основі попередніх критеріїв MELD.
Функція нирок
Будь-який аналіз функції нирок після трансплантації печінки повинен враховувати як початкову, так і кінцеву частоту порушення функції нирок. Серед пацієнтів, у яких показник СКФ до трансплантації становив щонайменше 80 мл/хв/1,73 м2 площі поверхні тіла, менше 10% реципієнтів потребували діалізу після трансплантації. З іншого боку, лише у 7% пацієнтів з хорошою нирковою функцією до трансплантації через 6 місяців після трансплантації розвинулась важка ниркова дисфункція (ІФГ 60 мл/хв). З іншого боку, 60% пацієнтів з ІФГ ♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина
→ Клацніть посилання в PDF Натисніть тут
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут