Гангрена Фурньє - це урологічна надзвичайна ситуація, описана Баурієном в 1764 р., Хоча пізніше в 1883 р. Французький венеролог Жан Фурньє описав клінічні характеристики захворювання після 5 випадків без видимої причини.
Він визначається як некротизуючий фасцит, що виникає внаслідок швидко прогресуючої полімікробної інфекції, за участю аеробів та анаеробів, які діють синергічно, що бере свій початок в аноректальній та сечостатевій областях і може вражати пахову область, нижні кінцівки, передню стінку живота. і навіть до грудної клітки, враховуючи її просування через фасцію Бакса, Дартоса, Коллеса та Скарпи відповідно.
Це прогресування є наслідком судинного тромбозу дрібних підшкірних судин, вторинного для облітеруючого ендартеріїту, який спричиняє гіпоксію тканин та обмежений запас судин, що сприяє, з одного боку, переростанню бактерій анаеробними мікроорганізмами, а з іншого - труднощам з цього антибіотики досягають цих областей.
Процес вражає переважно чоловіків (хоча є випадки, опубліковані у жінок та дітей віком від 2 місяців) у широкому віковому діапазоні, між 50-70 роками.
Це хвороба із загальною захворюваністю 1,6 випадки на 100 000 людських років, але з високим рівнем смертності, коливаючись згідно з останніми серіями, в середньому між 20-30%, незважаючи на встановлення адекватного лікування, яке є на основі адекватної стабілізації гемодинаміки, раннього та радикального хірургічного лікування, антибіотикотерапії широкого спектра дії та щоденного лікування.
Багато з цих пацієнтів мають основні системні захворювання, такі як цукровий діабет (ЦД), сечостатевий туберкульоз, сифіліс, ВІЛ, злоякісні новоутворення, хронічний алкоголізм тощо, що відповідають за судинні та імунні розлади, що підвищують сприйнятливість до полімікробної інфекції5. Низький соціально-економічний статус також описується як фактор, що схильний до розвитку.
Мета цього дослідження - проаналізувати, по-перше, на основі пацієнтів, які лікуються в нашій Службі, епідеміологічних та клінічних характеристик, щоб згодом мати можливість порівняти їх з тим, що було раніше опубліковано, і, по-друге, змінні, що вплинули на еволюцію та смертність цих пацієнтів.
У цьому дослідженні ретроспективно проаналізовано 37 пацієнтів з діагнозом гангрена Фурньє в Університетській лікарні Сан-Чесіліо в Гранаді в період з січня 2001 року по жовтень 2010 року. Для виявлення випадків ми використовували код ICD-9 для гангрени Фурньє (728,86). Клінічний діагноз базувався на анамнезі хвороби, фізичному обстеженні, включаючи як діагностичний критерій наявність у перинео-генітальній ділянці некротичного, шкідливого ешару, асоційованого з крепітом, в контексті септичної картини.
Змінні для вивчення були наступними:
1. Дані про приналежність: вік та стать.
2. Особистий анамнез, в основному включаючи наявність цукрового діабету (СД), хронічного алкоголізму, ожиріння, перианального свища або абсцесу, стриктури уретри.
3. Наявність чи ні попередньої множинної патології. Ми визначаємо множинні патології як наявність двох або більше хронічних захворювань, які можуть впливати на нормальний розвиток повсякденної діяльності і які вимагають пильного контролю та контролю з боку лікаря.
4. Існування катетеризації до діагностики гангрени Фурньє.
5. Мікробні агенти, що викликають інфекцію, а також те, чи була інфекція моно- або полімікробною.
6. Якщо потрібна якась техніка реконструкції: вторинний шов, розміщення трансплантатів або клаптів.
7. Результат інфекційного процесу (смертність від інфекційного процесу).
8. Необхідність прийому до реанімації, а також дні госпіталізації до зазначеного підрозділу.
9. Дні госпіталізації.
10. Середні загальносвітові витрати на охорону здоров’я, отримані в основному за рахунок госпіталізації та використання операційної для лікування. Розрахунок проводився на основі розрахунків витрат Coan-HyD від Андалузької служби охорони здоров’я. Одинична вартість була розрахована, визначається як загальна вартість (прямі витрати + непрямі витрати) між одиницями продукту (ці одиниці - госпіталізація в реанімаційне відділення, перебування на урологічних ліжках та години в операційній) за одне перебування в інтенсивній терапії. становить 1609,65 євро/добу за перебування у постільній білизні служби урології, що становить 373,82 євро/добу, та за годину операційної з одним хірургом, що відповідає 884,05 євро/раз. Нарешті, кожну одиничну вартість множили на середнє перебування в реанімаційному відділенні, середнє перебування у відділенні урології та на середні години використання операційної.
Всього було вивчено 37 пацієнтів, у яких діагностовано гангрену Фурньє протягом вищезазначеного періоду часу. Середній вік пацієнтів становив 57,68 року. Серед особистих попередників 21,6% пацієнтів були хронічними алкоголіками, 43,2% були інсулінозалежними або не хворіли на цукровий діабет, а 24,3% перенесли певний ступінь ішемічної хвороби серця. Що стосується місцевої патології статевих органів та промежини, у 16,2% був стеноз уретри, у 29,7% - абсцес або перианальний свищ, у 15,3% - інфікований фурункул, а у 39,8% - відсутність місцевого захворювання до діагнозу гангрени Фурньє. Загалом, 32,4% пацієнтів були мультипатологічними. Жоден з обстежених пацієнтів не мав катетера для сечового міхура до встановлення діагнозу гангрени Фурньє.
При надходженні 54,05% пацієнтів мали ураження мошонки, 37,83% промежини, 30% перианальної області, 27,02% статевого члена, 16% надлобкової області та 5,4%% гіпогастрії. 100% пацієнтів мали певний ступінь набряку статевого члена або мошонки, 75,6% лихоманки, 71,4% еритеми та 46% ділянок некрозу (рис. 1).
Фігура 1 Наявність фліктен і некротичних бляшок, характерних для гангрени
Як тільки діагностика була встановлена клінікою та візуалізаційними тестами, всім пацієнтам потрібно було принаймні одне хірургічне лікування, а 32,4% пацієнтів вимагали госпіталізації через інтенсивний сепсис або септичний шок із середнім перебуванням у реанімації 7,83 днів (SD 6,6 днів) (рис. 2).
Малюнок 2: Оголення яєчок та статевого члена після великого хірургічного лікування через гангрену Фурньє. Є наявність здорової тканини.
Лише хронічне вживання алкоголю показало статистично значущий зв’язок із перебуванням у реанімаційному відділенні цього типу пацієнтів (р 9, ймовірність смерті становила 75%, тоді як при оцінці ≤ 9 ймовірність виживання становила 78%, бали, які згодом були підтверджені іншими авторами.
Тести на зображення іноді корисні для підтвердження клінічної підозри, встановлення ступеня захворювання та оцінки відповіді на лікування.
Гангрену Фурньє зазвичай вважають полімікробною інфекцією, хоча не всі задіяні організми обов'язково виявляються в культурах.
І аероби, і анаероби майже завжди присутні, але анаероби рідше виділяють. Найчастіше виділяють види Enterobacteriaceae, особливо кишкову паличку, за якими слідують Streptococcus, Staphylococcus, P. aeruginosa, Bacteroides spp. і Clostridium.
Ці мікроби присутні в нормальній флорі шлунково-кишкового тракту та промежини. У нашій серії виділеними мікробами були E. coli у 67,6% пацієнтів, а потім B. fragilis у 21,4%.
Незважаючи на нові методики в реанімаційних відділеннях, широке оброблення, догляд за ранами та застосовувану антибіотикотерапію широкого спектра, опубліковані показники смертності від гангрени Фурньє становлять від 0 до 67%. В даний час, згідно з опублікованою літературою, основу лікування складають ранні та масштабні хірургічні процедури, видалення некротичних та інфікованих тканин, стабілізація гемодинаміки та антибіотикотерапія широкого спектру дії. Режим антибіотиків, яких слід дотримуватися, варіюється залежно від центрів та стійкості ізольованих мікроорганізмів до певних антибіотиків залежно від географічного району. Недавні дослідження рекомендують емпірично починати з грамнегативних цефалоспоринів третього покоління та метронідазолу для анаеробів, маючи можливість додавати аміноглікозиди. Ще однією альтернативою, яка є настільки ж ефективною і простішою в застосуванні, є введення карбапенемів або бета-лактамів широкого спектру дії з сімейства уреїдопеніцилінів, як монотерапія.
(піперацилін-тазобактам). Спочатку наш центр почав застосовувати терапію трьома антибіотиками (цефалоспорин третього покоління, метронідазол, і якщо функція нирок це дозволяла, ми пов’язували гентаміцин). В даний час, як наслідок стійкості до антибіотиків та надходження антибіотиків із більшим антимікробним спектром, що також полегшує їх лікування, ми емпірично використовуємо карбапенеми в монотерапії або в комбінації з метронідазолом, це лікування є ефективним у більшості пацієнтів.
32,5% пацієнтів потребували певного виду реконструктивної хірургії. Васкуляризовані фасциальні та м’язово-шкірні ноги використовувались у 5,4% пацієнтів, які потребували клаптя.
Гангрена Фурньє - це урологічна надзвичайна ситуація з високим рівнем смертності, який коливається від 20% до 30%, незважаючи на встановлення адекватного раннього лікування, і немає єдиної думки щодо того, які прогнозні змінні захворювання. У більшості випадків пацієнти страждають аноректальною або сечостатевою патологією, яка, пов’язана з основними системними захворюваннями, такими як цукровий діабет, хронічний алкоголізм тощо, підвищує сприйнятливість до полімікробної інфекції. Незважаючи на те, що це хвороба з низьким рівнем захворюваності, вона представляє високі витрати на систему охорони здоров’я, тому первинні та вторинні заходи профілактики повинні проводитися з метою виправлення факторів ризику, що сприяють розвитку первинної інфекції.
Що ця стаття сприяє дерматологічній практиці?.
Гангрена Фурньє - це урологічна надзвичайна ситуація, що визначається як некротизуючий фасцит, з високою смертністю, незважаючи на адекватне раннє лікування, результатом полімікробної інфекції, яка походить із аноректальної та/або сечостатевої області. Це патологія з низьким рівнем захворюваності, але вона передбачає високі витрати на систему охорони здоров’я, тому необхідні заходи первинної та вторинної профілактики.
♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Джеральдіна Родрігес Рівелло