Дієтолог-дієтолог (AND-00980); Кандидат біологічних наук та сільськогосподарських харчових наук, Кордовський університет

Кількість тромбоцитів не є маркером, який часто спостерігається у вас після аналізу крові. Тромбоцитопенія визначається як зменшення абсолютної кількості тромбоцитів у периферичній крові нижче 150 000 на мкл (контрольне значення: від 150 000 до 450 000 на мкл) (1). Деякі дані про його поширеність, близько 1% пацієнтів з гострим захворюванням та між 25-45% пацієнтів відділення реанімації мають певний ступінь тромбоцитопенії (2-3). У випадку імунної тромбоцитопенії (ІТП), про яку ми поговоримо пізніше, вона зростає з віком, вища у жінок, ніж у чоловіків, а частота зростає, за оцінками, ІТП вражає 3,3/100 000 дорослих на рік (4 ). Більше 20% пацієнтів з ІТП мають інші імунні розлади.

Зміст

Трохи історії

Відкриття тромбоцитів відповідає німецькому анатому Максу Шульце (1825-1874). Хоча Антон ван Левенгук, відомий як батько мікробіології, раніше виявляв еритроцити, дослідження було опубліковане в Арка Мікрощ Анат у 1865 р. під назвою "Objecttisch und seine Verwendung bei Untersuchungen des Blutes" Шульце першим підійшов до цього терміна більш точно, який у своїй статті визначив як "купу грануляцій". У 1882 р. Джуліо Біццоцеро назвав їх "тромбоцитами" (5).

Природне виробництво тромбоцитів можна побачити на наступному малюнку:

Малюнок 1. Походження тромбоцитів.

рівень

Фізіологія тромбоцитів, походження та будова

Тромбоцити - це клітини крові, які відіграють ключову роль у гемостазі (сукупність механізмів, здатних уповільнювати процеси кровотечі; тобто це здатність організму змусити кров у рідкому стані залишатися в судинах). Ми повинні виділити роль, яку відіграють тромбоцити в трьох ситуаціях:

  • Тромбоз.
  • Розлад кровотечі.
  • Спадкові або набуті тромботичні явища.

Вони мають дискоїдну форму, і їх походження видно на рис. 1. Тромбопоетин - гормон, який забезпечує правильний розвиток тромбоцитів і синтезується в гладких м’язах та кістковому мозку. Однак еритропоетин синтезується в нирках і печінці. Зверніть увагу на те, що чим більше руйнування тромбоцитів, тим більша концентрація циркулюючого тромбопоетину (6). Процес утворення тромбоцитів називається тромбоцитопоезом.

Цікавим аспектом щодо цих клітин є те, що вони не мають ядра (або ДНК, отже). Його вміст виділяється в: мітохондріях, лізосомах, пероксисомах, альфа-гранулах (тілах) та щільних гранулах. Альфа-гранули (тіла) та щільні гранули дуже важливі через велику кількість факторів, що впливають на згортання крові: Р-селектин, фактор V, фактор VIII, фактор фон Віллебранда, тромбоспондин, фібронектин, фібриноген, β-тромбоглобулін, фактор тромбоцитів 4 та похідний тромбоцитами фактор росту, аденозиндифосфат (АДФ), кальцій та серотонін.

Зіткнувшись з пошкодженням судинного ендотелію (простий епітелій, що вистилає внутрішню частину кровоносних судин, і який в капілярах сам по собі становить стінку цих судин), ініціюється механізм згортання з метою створення тромбоцитарної пробки, ми можемо виділити наступні фази: адгезія, активація, секреція та агрегація тромбоцитів.

Основні причини дисфункції тромбоцитів

Як і багато патологій, дисфункція тромбоцитів може бути: спадковою або набутою. Перший випадок рідкісний і викликає тенденцію до кровотечі протягом усього життя. Зазвичай пацієнту буде потрібно переливання тромбоцитів для контролю сильної кровотечі. Хвороба фон Віллебранда - найпоширеніший спадковий розлад, пов’язаний з тромбоцитами. Є й інші рідкісні спадкові розлади, які вражають тромбоцити, хвороба Гланцмана, синдром Віскотта-Олдріча, синдром Чедиака-Хігаші та синдром Бернарда-Соульє.

Якщо ви читаєте цю публікацію і дійшли до цієї точки, то, швидше за все, ми стикаємося з можливим сценарієм набутої дисфункції тромбоцитів.

Давайте детально розберемо основні причини набутої дисфункції тромбоцитів (я зупинився на цьому етапі в ситуаціях із «м’якими» знімками, можливо, через причини, які можна виявити за допомогою звичайних лабораторних досліджень. Більш серйозні патології, що викликають захворювання, що лікується було розглянуто в цій публікації).

  • Аспірин та нестероїдні протизапальні засоби. Аспірин та нестероїдні протизапальні засоби запобігають опосередкованому циклооксигеназою продукування тромобоксано А2 (він діє як потужний агрегатор тромбоцитів та судинозвужувальний засіб, який, у свою чергу, трансформується у тромбоксан В2, який неактивний, але більш стабільний, ніж попередній). Цей ефект може зберігатися від 5 до 7 днів. Аспірин незначно збільшує кровотечу у здорових людей, але може значно збільшити кровотечу у пацієнтів з основною дисфункцією тромбоцитів або важким розладом згортання
  • Моноклональні антитіла (анти GP IIb/IIIa)
  • Алкоголь. Кожен четвертий пацієнт, госпіталізований до алкоголізму, має певний ступінь тромбоцитопенії. Ступінь патології в цій ситуації, як правило, помірний, рідко важкий. Якщо тромбоцитопенія зумовлена ​​прийомом алкоголю, вона може відбуватися без будь-яких відхилень на рівні печінки або дефіциту харчових речовин (тому будьте дуже обережні, трактуючи біохімію як правильну, наприклад, за нормальними значеннями трансаміназ, і виключайте, отже, вживання алкоголю як причина). Вживання алкоголю за нормальної дієти спричинило зменшення вироблення тромбоцитів у половини випробовуваних після щоденного прийому алкоголю протягом 3 - 5 тижнів (8) (у цьому випадку дослідження з обмеженим переходом на життя, оскільки це дуже невелика популяція, лише 9 дорослих, з попередньою історією прийому алкоголю. Також лікувались високими дозами етанолу. Дослідження 1969 р.). Через менший час, через 11 днів, спостерігався той самий процес (9). Незважаючи на це, у популяціях, які не потрапляють у таку ситуацію, слід оцінювати споживання алкоголю. Поточні дані свідчать про те, щоб довести причину-наслідки між прийомом алкоголю та проявом гематологічних ознак. Ми знаємо, що цей препарат чинить депресивний ефект на еритропоез, часто пов’язаний з дефіцитом фолієвої кислоти та мегалобластозом.
  • Множинна мієлома
  • Макроглобулінемія Вальденстрема
  • Моноклональна гаммапатія

ITP (згаданий у вступі) - це порушення кровотечі, спричинене тромбоцитонією, не пов’язаною із системними захворюваннями. ІТП у дорослих може перейти в хронічну форму. За відсутності іншої проблеми розмір селезінки буде нормальним. Як правило, ІТП обумовлений виробленням антитіла, спрямованого проти структурного тромбоцитарного антигену (білка, що виробляється імунною системою організму при виявленні шкідливих речовин, званих антигенами. Приклади антигенів включають такі мікроорганізми, як бактерії, гриби, паразити та віруси. Антитіла можуть вироблятися, коли імунна система помилково розглядає здорову тканину як шкідливу речовину. Це називається аутоімунним розладом. Кожен тип антитіл унікальний і захищає організм від певного типу антигену). Спусковий механізм невідомий, хоча в деяких випадках він був пов’язаний з інфекцією Helicobacter pylori. Відсутність достатньої продукції тромбоцитів може проявлятися в будь-який час життя, спричиняючи негативний баланс у кількості їх або через порушення, що вражає стовбурові клітини, або на будь-якому з етапів дозрівання мегакаріоцитів (пам’ятайте, див. Рисунок 1).

У цій ситуації первинна аутоімунна тромбоцитопенія є відносно частим станом. Це відбувається внаслідок прискореного руйнування тромбоцитів за допомогою імунологічних механізмів у ретикулоендотеліальній системі, зокрема, в селезінці та печінці (в останній - меншою мірою). Ідіопатична тромбоцитопенія у дорослих - це хронічне захворювання невідомого походження, яке опосередковується антитілами. Це відбувається в результаті видалення тромбоцитів, сенсибілізованих IgG (це найпоширеніше антитіло в нашому організмі. Він міститься в крові та інших рідинах і захищає від бактеріальної та вірусної інфекції. Майте на увазі, при цьому визначається після зараження та IgG). Цей лабораторний тест (оцінка концентрації імуноглобуліну в крові) корисний для того, щоб дізнатись, чи є у людини інфекція, чи вона захищена від неї, тобто якщо вона імунна. Він також діє для постановки діагнозів імунодефіциту. Це робиться в рамках оцінки алергії, аутоімунних станів, целіакії ...

У випадку ІТП метод ІФА (імуноферментний аналіз) дозволяє виміряти наявність антитромбоцитарних аутоантитіл ізотопів Імуноглобулін G (IgG), Імуноглобулін А (IgA) та Імуноглобулін М (IgM) з відсоток позитивності приблизно 85% (10).

Продукти деградації фібрину (та фібриногену)

  • Захворювання печінки
  • Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
  • Фібриноліз

Мієлопроліферативні синдроми/мієлодиспластичні синдроми

Діагностика та симптоми

Зазвичай повний аналіз крові з кількістю тромбоцитів та мазком периферичної крові. Слід враховувати, що симптоми дуже неспецифічні, тому ми повинні виключити інші причини поодинокої тромбоцитопенії, такі як алкоголь, фармакологія, інші аутоімунні захворювання, вірусні інфекції. Слід оцінити функції печінки та вірусу гепатиту С та ВІЛ. Тести на антитромбоцитарні антитіла, як правило, не допомагають у діагностиці та лікуванні.

Клінічні прояви проявляються лише тоді, коли кількість тромбоцитів нижче 80000 на мкл. З цього моменту ця патологія починає мати симптоматичний характер: петехії, екхімоз та кровотечі з природних порожнин.

Ми можемо класифікувати тромбоцитопенію на основі розміру тромбоцитів, який ми виявимо в аналізі крові як середній об'єм тромбоцитів (MPV). Тромбоцитопенія на основі MPV визначатиметься за такими значеннями:

Мікротромбоцити: MPV 10,5 фл.

Діагноз імунної тромбоцитопенії ставиться з прогнозом кількості тромбоцитів

У дорослих спонтанна ремісія спостерігається у 30% пацієнтів протягом першого року та до 75% через 5 років (7). Після анемії тромбоцитопенія є другим за частотою порушенням, пов’язаним з клітинами крові, в клінічній практиці. По-перше, результат повинен бути підтверджений другим тестом, якщо тромбоцити в першому тесті зменшуються. Виявити цю патологію легко, але знати, чому вона виникає, немає.

Клінічний випадок: хворий на астму з низьким рівнем тромбоцитів

Чоловік, віком від 30 до 40 років, із нормальною вагою, спортсмен, який не палить, пройшов контрольний аналіз без попередніх симптомів. У неї нормальна біохімія (включаючи маркери нирок і печінки), у неї такий аналіз крові (нормальний червоний ряд):

Незважаючи на те, що показники тромбоцитів не підпадають під стадії (тяжкості), згадані протягом усього періоду, їх значення зменшується. Перше, що нам слід зробити, це повторити повний аналіз крові, щоб виключити лабораторне втручання. Крім того, робіть гормони щитовидної залози, оскільки цей тест не проводився в плановому контрольному аналізі. Пацієнт астматик, що пояснює підвищений рівень еозинофілів. Треба пам’ятати, що астма - це запальне захворювання. Запалення - це захисний механізм нашого організму, будь то зовнішня чи внутрішня агресія. Він може бути гострим або хронічним. Наприклад, у випадку бронхіальної астми, хронічне запалення характеризується інфільтратом клітин крові в тканині, який триває тижнями, місяцями або роками. Підвищення рівня еозинофілів за наявності астми через бронхіальне запалення описувалося протягом десятиліть. Наприкінці 80-х років роботи Буске та ін (11) досить чітко прояснили це питання.

Чи може це захворювання бути пов’язане із представленим значенням тромбоцитів?

Тромбоцити беруть участь у деяких процесах, таких як серцево-судинні захворювання, діабет, атеросклероз, астма та ХОЗЛ (хронічна обструктивна хвороба легень) (12). На малюнку 2 ми можемо побачити фізіологічні та патологічні процеси, в яких беруть участь тромбоцити (13).

У випадку астми пошкодження епітелію дихальних шляхів пов'язане з бронхіальною інфільтрацією еозинофілів. Участь тромбоцитів в астмі виникає в результаті виявлення існування великої кількості мегакаріоцитів у біопсіях легенів (14). На основі цієї теорії інші дослідження показали активацію тромбоцитів у периферичній крові алергічних хворих на астму (15). Слід підкреслити роль тромбоцитів у адгезії та рекрутингу лейкоцитів при астмі. При астмі існує взаємодія між лейкоцитами, тромбоцитами та ендотеліальними клітинами судин.

Щоб краще зрозуміти роль тромбоцитів у цьому процесі, давайте зрозуміємо наступне. Будь-який хронічний запальний процес (це астма) впливає на структуру та функції задіяних тканин. При цьому захворюванні зміни відбуваються в дихальних шляхах внаслідок їх перебудови, і це у хворих на астму може спостерігатися через гіпертрофію та гіперплазію гладких та епітеліальних м’язів та потовщення епітеліальної базальної мембрани, пов’язаної з відкладеннями імуноглобуліну. (Пам’ятайте вищезазначене про IgG), фібронектин (клейкий білок, який вільний у плазмі і є одним з основних компонентів позаклітинного матриксу) та колагени I та III типів. Тромбоцити сприяють реконструкції та відновленню в інших органах, саме тому існує припущення, що вони також можуть брати участь у ремоделюванні тканин, пов’язаному з астмою (16).

Те, що рівень тромбоцитів, показаний на аналізі крові, обумовлений астмою, є ризикованим. Але це приклад того, як нам слід клінічно діяти при діагностиці будь-якої ненормальної ситуації. Важливо отримати доступ до історії хвороби, щоб перевірити, чи значення (якими б вони не були) не збігаються з минулим або в даний час показані зміненими вперше. Нарешті, за допомогою диференціальної діагностики переконайтеся, що у людини може бути пов’язана патологія, яка може бути причиною даних, які привертають нашу увагу.

Сподіваюся, це спрацює.