Пухлини центральної нервової системи (ЦНС) є другими за частотою злоякісними захворюваннями в дитячому віці після лейкозів (20-25% усіх пухлин у дитячому віці) і є найпоширенішими солідними пухлинами у дітей. У підлітків вони становлять приблизно 9-10% від загальної кількості пухлин. Захворюваність становить 2,7 - 3,3/100 000 дітей. Хлопчики страждають в 1,3 рази частіше, ніж дівчата. Описано біполярне явище. Перший пік призначений для дітей до 5 років, а другий пік старше 10 років. (8, 19)
Причини пухлин ЦНС
Однозначна причина пухлин ЦНС незрозуміла, вони виникають як епізодичні захворювання, але існує зв’язок з деякими ендогенними та екзогенними факторами. (7)
Класифікація пухлин ЦНС
Класифікація пухлин ЦНС базується на ембріональному та гістологічному походженні пухлини. Ступінь злоякісності визначається гістологічно. Це дуже неоднорідна група пухлин - більшість походять з гліальних клітин, інші виникають із мозкових оболонок, хоріоїдних сплетень, судин, зародкових та примітивних ембріональних клітин. Понад 90% локалізуються внутрішньочерепно і лише 10% внутрішньоспінально. У переважної більшості дітей це первинне захворювання ЦНС, лише рідко ми стикаємося з метастатичною вадою. Близько 70-80% пухлин у дітей є інфрантенторіальними (у задній ямці) без схильності до метастазування поза ЦНС. Пухлини головного мозку - це специфічна категорія з несприятливим прогнозом. (1)
Симптоми пухлин ЦНС та їх мінливість
Симптоматика залежить більше від локалізації пухлини та швидкості її зростання, ніж від гістологічного типу. Оскільки мозок напрочуд добре переносить компресію та інфільтрацію, він залишається відносно мовчазним протягом тривалого часу та, як правило, кілька місяців від перших ознак діагнозу. Найчастіше поєднуються симптоми прогресуючого розвитку внутрішньочерепної гіпертензії (ІЧГ) та вогнищевого неврологічного дефіциту. Класичне тріо симптомів - головний біль, рання блювота та набряк зорового нерва - спостерігаються приблизно у третини пацієнтів.
У немовлят та дітей молодшого віку до 4 років основними симптомами є макроцефалія (спричинена відокремленням ще не закритих черепних швів при ІКГ), зміни поведінки, підвищена дратівливість або апатія, невтішний плач, блювота, неможливість процвітати. (9)
Діагностика
Підозра на пухлину головного мозку часто може бути висловлена на підставі анамнезу, фізичного та неврологічного обстеження та очного фону.
Однак остаточний діагноз - і ступінь захворювання - це результат методів візуалізації. На сьогодні 90-95% пухлин ЦНС можна виявити за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) (ураження більше 0,5 см). Діагностика може уникнути т.зв. ізоденси пухлини і невеликі пухлини в задній ямі. Комп’ютерна томографія із застосуванням внутрішньовенного (внутрішньовенного) введення контрастної речовини збільшує вихід тесту. (15)
У грудному віці ультразвукове дослідження мозку через відкриту велику фонтанелу також надає орієнтовну інформацію про морфологію внутрішньочерепних структур. В даний час методом вибору є магнітно-резонансна томографія (МРТ). (10, 15)
Надзвичайною перевагою є т. Зв візуалізація тензора дифузії - DTI, яка відображає нейронні шляхи білої речовини і заснована на принципі вимірювання дифузії протонів води. (14) Більш точна локалізація високо-змінного або низько-варіабельного осаду досягається шляхом злиття позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) з мозковим або КТ-зображенням мозку. (26)
При підозрі на пухлину головного мозку необхідно доповнити неврологічне, очне та ендокринологічне обстеження. У дітей до 4 років також вказано вимірювання окружності голови.
Лікування
Метою лікування є не лише вилікувати дитину, але вилікувати її з прийнятною пізньою токсичністю, особливо в областях ендокринної та психомоторної функцій.
Хірургічне лікування є основою лікування пухлин ЦНС. Його метою є гістологічна діагностика та найбільш радикальне видалення пухлини (але не ціною постійних неврологічних порушень). Ступінь хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини. Магнітно-резонансна томографія, проведена протягом 48 годин після операції, оцінить радикальність процедури. Стовбурові пухлини та деякі пухлини в задній ямі можуть бути резековані лише частково або непрацездатні.
Мікрохірургічна техніка - тобто робота під операційним мікроскопом за допомогою мікроінструментації - дозволяє більш точно підготувати пухлинні тканини з оточуючих нервових структур, а також розсікати і щадити артерії, які відбуваються всередині пухлини, але забезпечують кров навколишні структури мозку. Нейронавігація сьогодні є найпоширенішим методом періопераційної локалізації внутрішньочерепних структур.
Радіотерапія є одним з основних методів лікування і відіграє незамінну роль у лікуванні первинних та вторинних пухлин ЦНС. Пухлини ЦНС, як правило, радіочутливі на запущеній стадії. Особливо після неповних екстирпацій це значно покращує результати лікування високоякісних астроцитом і гліобластом з високим ступенем злоякісності. Для посилення терапевтичного ефекту променева терапія поєднується з хіміотерапією, а в перспективі також з біологічним лікуванням. (1)
Однак променева терапія обмежена мінімальним віком пацієнта (принаймні 36 місяців) через високий ризик пізнього радіаційного впливу. У дітей віком до 3-5 років, як правило, намагаються подолати період до досягнення цього віку за допомогою хіміотерапії з подальшою променевою терапією. Широке використання лінійних прискорювачів з високою якістю та точністю випромінювання, тривимірне комп’ютерне планування, конформна променева терапія та нові схеми фракціонування дозволяють розпочати радіотерапію при прогностично несприятливих пухлинах до 12-місячного обмеження. (25)
Найсучаснішим методом лікування цих захворювань є протонна терапія, клінічна перевага якої в порівнянні зі звичайною фотонною променевою терапією полягає у помітному зменшенні загального радіаційного опромінення пацієнта, тим самим мінімізуючи потенційно шкідливий вплив опромінення на здорову тканину мозку та навколишні структури. Вважається, що ця терапія є найбільш корисною для педіатричних пацієнтів. (2, 4)
Хіміотерапія є ефективним засобом лікування особливо злоякісних медуллобластом, астроцитом та нерезектабельних гліом штаму. Хіміотерапія обмежена обмеженим проникненням більшості цитостатиків у ЦНС. Ефективними класичними цитостатиками для лікування пухлин ЦНС є вінкристин, циклофосфамід, етопозид, цисплатин, карбоплатин. Хвороби, при яких хіміотерапія покращує виживання, включають ембріональні та зародкові пухлини ЦНС. (19, 23)
Клінічні дослідження зосереджені на галузі молекулярної терапії, спеціально орієнтованій на ключового гравця в пухлинному процесі, на галузі антиангіогенної терапії, подолання гематоенцефалічного бар'єру тощо. Іншим перспективним напрямком є імунотерапія у вигляді ад'ювантної вакцинації аутологічними дендритними клітинами, приготованими шляхом культивування в гомогенаті пухлини. Різні дослідження вже продемонстрували доцільність та безпеку цієї процедури у пацієнтів з рецидивуючими злоякісними гліомами. (24)
Звіт про справу
У серпні 2013 року 14-місячного хлопчика відправили до лікарні з педіатричної клініки першої медичної допомоги (LSPP) з підозрою на алергію на білок коров'ячого молока (ABKM) з постійними запорами, сплять 3 дні, зморшки, холодний піт спостерігаються в ніч, присутня анорексія, блювота.
Особистий анамнез - ультрасонографічне спостереження за розширенням порожнистої ниркової системи першого ступеня двосторонньо у віці новонароджених, грудне вигодовування протягом 2 місяців + доповнення. З двох місяців підозра на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕР) - грикал у більших кількостях. Після переходу на штучну молочну суміш він неодноразово блював, тому згодом годував безлактозною молочною сумішшю приблизно півроку, стан дитини покращився. Після введення адаптованого коров’ячого молока (КМ) блювота знову присутня. У квітні 2013 року, обстеженому в гастроентерологічній амбулаторії, рекомендується вводити зручну штучну молочну суміш, у разі погіршення стану знову повернутися до безлактозного молока. Інспекція призначена на травень 2013 року, на яку вони не прибули. Він не терпів рекомендованої суміші, його годували безлактозною сумішшю. Останні 3 місяці перед госпіталізацією вводили коров’яче молоко з публічної комерційної мережі, після чого він не повертався, але стілець був нерегулярним, кожні 2 дні з поступовим збільшенням інтервалів до 3-4 днів без стільця. Після введення безлактозного стільця на наступний день проносні засоби дають незабаром для повторної блювоти.
Обговорення
Пухлини головного мозку складають 10-20% первинних пухлин ЦНС у дітей. 75% цих пухлин діагностується у дітей у віці до 10 років. Загальна 5-річна виживаність (з моменту встановлення діагнозу) для всіх пухлин стовбура мозку становить 20-30%. Дифузні понтієві гліоми (DBSG) становлять 80% усіх дитячих пухлин на цій ділянці. Лише 5 - 6% дітей виживають через 2 роки після постановки діагнозу. (22)
Знання біології пухлини обмежені. Згідно з одним дослідженням, половина дітей із DBSG показала соматичну мутацію або видалення онкогену p53 з аутопсійних матеріалів, тоді як подібні зміни зазвичай не спостерігаються у мозочкових гліомах низького ступеня. (21)
На відміну від них, ці зміни типові для дорослих вторинних гліобластом. У деяких гістологічно злоякісних пухлинах також виявлено підвищену експресію рецепторів епідермального фактора росту або мутацій онкогену PTEN. Іншою відносно поширеною знахідкою є "алельна втрата" на довгому плечі 10 хромосоми. (5)
Прогностичне значення описаних змін залишається незрозумілим і в даний час не впливає на вибір стратегії лікування. У більшості випадків пухлин стовбура мозку ми не маємо зразка для гістологічного дослідження. Фактичний діагноз зазвичай визначають на підставі результатів візуалізаційного обстеження, тоді як тип пухлини також можна судити за характеристиками росту. (15)
У минулому експерти вели дискусію на тему вказівки на біопсію штаму пухлин. В даний час більшість фактів аргументують необхідність біопсії, і відкрита біопсія не вважається показаною, поки результати МРТ відповідають діагнозу. (3)
Інформація, отримана при біопсії, як правило, мало впливає на прогноз і обтяжена ризиком захворюваності та смертності. Крім того, стереотаксична біопсія несе в собі непропорційний ризик, хоча вона є набагато безпечнішою порівняно з відкритою процедурою (смертність нижче 1% та захворюваність близько 6%), але ризик непредставницької вибірки є значним. Останнім часом стереотаксична біопсія показана лише у випадках вогнищевих пухлин. Не виключено, що в майбутньому роль біопсії буде посилена у зв'язку з розробкою молекулярно-цілеспрямованої терапії, яка потребує виявлення чіткої мішені в пухлинній тканині. (18)
Висновок
На жаль, частота пухлин головного мозку в дитячому віці зростає протягом останніх трьох десятиліть, але, ймовірно, також завдяки більшому виявленню за допомогою сучасних методів обстеження. З точки зору диференціальної діагностики важливо вказати на непомітні та неспецифічні симптоми в такій рутинній ситуації, як введення коров'ячого молока немовляті, та підкреслити внутрішньочерепну гіпертензію після затоплення пацієнта, що пов'язано з погіршенням стану неврологічні симптоми.