Чилійська Преподобна хірургія. Том 62 - No 4, серпень 2010 р .; П. 399-403

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Обструктивна жовтяниця внаслідок міграції фрагментів гепатокарциноми до жовчної протоки *

Обструктивна жовтяниця, вторинна щодо фрагментів гепатоцелюлярної карциноми, мігрувала до загальної жовчної протоки

Д-Р ДЖУАН ХЕПП К. 1, ПАУЛІНА БАЛБОНТОН М. 2, РОДОЛЬФО АРМАС М. 2, КЛАУДІО НАВАРРЕТЕ Г. 2, ГОРАЦІО РОС Р. 1, РОБЕРТО ХУМЕРЕС А. 1, ГАБРІЄЛА РОДРОГУЕЗ М. 1, ІВАН РОА Е. 3

1 Кафедра хірургії.
2 Відділ захворювань органів травлення.
3 Кафедра патологічної анатомії. Клініка Alemana, Сантьяго, Чилі.

Обструктивний j aundice - це рідкісна форма гепатоцелюлярної карциноми (HC), і коли вона виникає, як правило, це пов’язано з прогресуючим ураженням цирозом або великою інфільтрацією пухлини. Зростання пухлини через жовчний проток описується все частіше як причина обструктивних зубів. Рідко це можуть бути фрагменти гепатокарциноми, які мігрують у жовчну протоку, перешкоджаючи їй. Ми представляємо випадок обструктивної жовтяниці внаслідок міграції фрагментів гепатоцелюлярної карциноми до жовчної протоки у пацієнта, який отримував лікування 7 років до цього, при ГХ із лікувальною резекцією.

Ключові слова: Гепатоцелюлярна карцинома, обструктивна жовтяниця, жовчні протоки.

Обструктивна жовтяниця - нечасте явище при гепатокарциномі (ГК). Коли в цих випадках присутня жовтяниця, це, як правило, пов’язано з прогресуючим ураженням цирозом або великою інфільтрацією пухлини. Зростання пухлини або спорожнення жовчної протоки іноді описується як причина обструктивної жовтяниці. У рідкісних випадках це можуть бути фрагменти гепатокарциноми, які мігрують у жовчну протоку, перешкоджаючи їй. Ми представляємо випадок обструктивної жовтяниці внаслідок міграції фрагментів гепатокарциноми до жовчної протоки у пацієнта, який отримував лікування за 7 років до лікування з лікувальною резекцією.

Ключові слова: Гепатокарцинома, обструктивна жовтяниця, жовчна протока.

ВСТУП

Гепатокарцинома є п’ятим за поширеністю новоутворенням у світі та третьою провідною причиною смерті від раку 1. Щороку захворюваність на циротичні захворювання у світі становить 3-5%, а в Чилі - менше 9/100000 2 .

У цих пацієнтів жовтяниця з’являється на завершальних стадіях і в переважній більшості випадків зумовлена ​​прогресуючим погіршенням функції печінки внаслідок цирозу або великою пухлинною інфільтрацією паренхіми 3-5. Обструктивна жовтяниця, як початкове передлежання, рідкісна і може бути наслідком пухлинних тромбів, гемобілії, пухлинної інфільтрації або компресії пухлини жовчної протоки 4,5. Про міграцію фрагментів пухлини в жовчний проток як причину обструктивної жовтяниці написано мало 5 .

Метою даної роботи є представити клінічний випадок, коли було продемонстровано наявність фрагментів пухлини гепатокарциноми в жовчній протоці.

Клінічний випадок

86-річний чоловік із цукровим діабетом 2 типу в анамнезі, який перебуває на лікуванні, та легким хронічним ураженням печінки, без категоричного анамнезу пошкодження алкоголем або елементами гемохроматозу або вірусної інфекції гепатиту В або С. Він прооперував 2,5-сантиметрову гепатокарциному сегмента печінки 6, що проводить лікувальну резекцію правої сегментарної печінки з широкими полями. Визначення сироваткового альфа-фетопротеїну завжди було негативним. Пацієнт сприятливо розвивається без невдач, з періодичним контролем візуалізації та лабораторними дослідженнями, в яких виділяється дещо підвищений білірубін (1,5 мг/дл) непрямого переважання.

У січні 2009 року, у віці 86 років, самостійний і в дуже хорошому загальному стані, він представив змінені печінкові проби з білірубіном 1,5 мг/дл, гамма-глутамілтрансферазою (ГГТ) 800 ОД/л (попередні 400) та GPT-ALT (GPT) трансамаза 62 ОД/л (попередні 33). Проведено комп’ютерну томографію (КТ) черевної порожнини, яка показує погано визначене вузликове зображення в центральній ділянці печінки, краніальної до проксимального сегмента правої гілки ворітної вени, що визначає розширення внутрішньопечінкової жовчної протоки до лівої частки (рис. 1). Запрошена магнітно-резонансна холангіографія (МРТ) була відкладена пацієнтом.


обструктивна

Консультація через 8 місяців, з прогресуючою жовтяницею, колурією, скупченням і втратою ваги. Існує білірубін 10 мг/дл, тромбоцити 90 000/мм 3, а лужні фосфатази (ФА) і ГГТ зростають. CRM показує погано визначений вузлик у попереку

печінка, яка відторгає і стискає жовчну протоку, визначаючи розширення внутрішньопечінкових проток (рис. 2). На цьому рівні спостерігається рецидив карциноми печінки або аденопатії. Пацієнт був у доброму загальному стані, самостійний, просвічений і без стигм клінічної печінкової недостатності.

Малюнок 2. В: МРТ-холангіо: обструкція в місцях злиття печінки та розширення внутрішньопечінкової жовчної протоки. B: Вузликове зображення в печінковому відділі.

Було вирішено провести хірургічне дослідження вогнища ураження, перевіривши наявність печінки з циротичним виглядом. Жовчна протока досліджується, видаляючи згустки та сіруватий драглистий матеріал, який перешкоджав жовчній протоці. Повідомляється, що швидка біопсія цього матеріалу сумісна з гепатокарциномою, що підтверджується затримкою біопсії (рис. 3). Дві 7 протезів Fr були розміщені в правій та лівій печінці на додаток до декомпресивної цистикостомії. Білірубін падає від 15 до 9 мг/дл, колурія та ахолія стихають. Він не вважався резективним хірургічним дозволом, а також не був кандидатом на трансплантацію печінки.

Малюнок 3. Патологічна анатомія. В: Пухлина, утворена проліферацією твердих пагонів, і в районах розпізнається трабекулярний малюнок, утворений печінковими клітинами з великою кількістю еозинофільної цитоплазми, дегенеративними ознаками та неправильними ядрами. Портальних просторів та долькових структур не спостерігалося (ВІН х 100). B: Клітинні групи, розташовані неповними трабекулами з втратою полярності, великою кількістю цитоплазми та гіперхроматичних ядер, з помітними нерівностями, поліморфізмом та анізокаріозом (Hex 400).

Через два тижні після операції була проведена контрольна ендоскопічна ендоскопічна холангіографія (CER) для репозиції протезів. Обидва протези видаляють, і новий 10 Fr поміщають у праву печінкову протоку, не маючи можливості канюлювати ліву печінку катетером (рис. 3), де спостерігається більша інфільтрація пухлини.

Визначається консервативне лікування з урахуванням основного ураження печінки, попередньої резекції печінки та віку пацієнта. Ви будете проходити ендоскопічну переоцінку дренажу стента на основі симптомів. Врешті-решт буде проведено черезшкірне дренування лівої жовчної протоки, якщо це буде визнано необхідним.

Малюнок 4. В: Трансцистична холангіографія показує зміщений протез без виходу в дванадцятипалу кишку. B: Ендоскопічна ретроградна холангіографія, що показує протезування в правій жовчній протоці та просування лише направляючої вліво.

Пацієнт прогресує задовільно, і через 5 тижнів після операції він починає своє звичне активне життя, знижуючи GGT і ФП, з білірубіном 3,5 мг/дл.

Обструктивна жовтяниця зустрічається рідко, оскільки початкове передлежання гепатокарциноми, і коли вона виникає, вона відповідає т.зв. 'гепатома жовтяничного типу' спочатку описаний Ліном у 1975 р. 6. Передопераційна діагностика складна, і її часто плутають з холедохолітіазом або холангіокарциномою. Передопераційне визначення альфа-фетопротеїну може бути корисним для діагностики. Найбільш частими ознаками є втрата ваги, нудота та блювота, гепатомегалія та значне підвищення рівня білірубіну та помірне збільшення рівня FA та GGT 3,5. У цього пацієнта анамнез, клінічні ознаки та лабораторія керували діагнозом, незважаючи на негативний вплив альфа-фетопротеїну та непереконливі зображення.

Внутрішньопечінкова інвазія гепатокарциноми може спричинити обструктивну жовтяницю з трьох причин: (1) розростання пухлини у внутрішньо- або позапечінкову жовчну протоку, (2) некротичні фрагменти пухлини, які мігрують дистально, та (3) крововилив у пухлину, який в кінцевому підсумку заважає жовчним протокам згустками 5. Ці два останні можуть пояснити жовтяницю нашого пацієнта.

Лікування цього типу гепатокарциноми залежить від стадії пухлини та основної патології печінки і може варіювати від ендоскопічного або черезшкірного встановлення протеза до трансплантації печінки. Хірургічна резекція є єдиною, яка виявилася лікувальною і, отже, має найкращі показники виживання 3,5,7. У описуваного пацієнта було вирішено паліативне лікування симптомів, оскільки це була друга гепатокарцинома печінки з хронічним ураженням у пацієнта літнього віку.

У літературі були описані випадки міграції фрагментів гепатокарциноми, з низькою частотою, які були вищими на Тайвані та в Гонконзі, де вони мають більшу частоту цирозу та СН 5,8-10. Справи також публікувались в Індії, Англії та США 11-13. На відміну від випадків, опублікованих Чен 5, у яких проявлялися епізоди болю, у зазначеної пацієнтки спостерігалася прогресуюча та тиха жовтяниця.

Крім того, були описані випадки міграції фрагментів пухлини до дистальної жовчної протоки інших типів раку, наприклад, рак жовчного міхура, холангіокарцинома або метастазування раку товстої кишки 14 .

Незважаючи на те, що гепатокарцинома є рідкісною причиною обструктивної жовтяниці, її слід враховувати при диференціальному діагнозі, головним чином у хворих на цироз печінки. Наявність жовтяниці не завжди є синонімом запущеного захворювання, і в деяких випадках їм може допомогти хірургічна резекція.

Дякую

Докторам Пабло Софії та Джанкарло Скіапакассе за їхній внесок у рентгенологічні знімки.

ЛІТЕРАТУРА

1. Паркін Д.М., Брей Ф, Ферлей Дж., Пізані П.Оцінка світового тягаря раку: GLOBOCAN 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153-156. [Посилання]

2. Bosch X, Ribes J, Díaz M, Cléries R. Первинний рак печінки: Світова захворюваність та тенденції. Гастроентерологія 2004; 127: S5-S16. [Посилання]

3. Цинь LX, Тан ZY. Гепатоцелюлярна карцинома з обструктивною жовтяницею: діагностика, лікування та прогноз. World J Gastroenterol 2003; 9: 385-391. [Посилання]

4. Чень М.Ф. Печінково-клітинний рак іктеричного типу: клінічні особливості, діагностика та лікування. Chang Gung Med J 2002; 25: 496-501. [Посилання]

5. Чен М.Ф., Ян Ю.Й., Джен Л.Б., Хван Т.Л., Ван КС, Чень СК. Обструктивна жовтяниця внаслідок розриву гепатоцелюлярної карциноми в загальну жовчну протоку. Хірургічний досвід 20 випадків. Рак 1994; 1; 73: 1335-1340. [Посилання]

6. Лін Т.Ю., Чен К.М., Чень Ю.Р., Лін В.С., Ван Т.Г., Сун Дж.Л. Гепатома іктеричного типу. Med Chir Dig 1975; 4: 267-270. [Посилання]

7. Ван HJ, Кім JH, Кім JH, Кім WH, Кім MW. Гепатоцелюлярна карцинома з пухлинними тромбами в жовчній протоці. Гепатогастроентерологія 1999; 46: 2495-2499. [Посилання]

8. Лау WY, Мок SD, Leung JW, Li AK. Мігруючі фрагменти пухлини у звичайних жовчних дуетах від гепатоцелюлярної карциноми. Aust N Z J Surg 1990; 60: 995-997. [Посилання]

9. Lau WY, Leung JW, Li AK. Лікування гепатоцелюлярної карциноми, що проявляється як обструктивна жовтяниця. Am J Surg 1990; 160: 280-282. [Посилання]

10. Lai ST, Lam KT, Lee KC. Інвазія жовчних шляхів та обструкція гепатоцелюлярною карциномою: повідомлення про п’ять випадків. Postgrad Med J 1992; 68: 961-966. [Посилання]

11. Київ J, Dyslin DC, Vitenas P Jr, Kerstein MD. Обструктивна жовтяниця, спричинена фрагментами гепатоми в загальній печінковій протоці. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 207-213. [Посилання]

12. Састрі Р.А., Раджу Г.С., Кумар Ю.Р. Іктер через пухлинні емболії - рідкісна форма гепатоми. Indian J Gastroenterol 1996; 15: 24-25. [Посилання]

13. Кірк Дж. М., Шкіпер Д., Джозеф А. Е., Коліно G, Грунді А. Внутрішньопросвітня гепатоцелюлярна карцинома жовчних проток. Клін Радіол 1994; 49: 886-888. [Посилання]

14. Prinz RA, Ko TC, Maltz SB, Reynes CJ, Marsan RE, Freeark RJ. Обструкція загальної жовчної протоки вільно плаваючою пухлиною. HPB Surg 1993; 6: 319-323. [Посилання]

15. Hu J, Pi Z, Yu MY, Li Y, Xiong S. Обструктивна жовтяниця, спричинена пухлинними емболіями від гепатоцелюлярної карциноми. Am Surg 1999; 65: 406-410. [Посилання]

16. De Raffele E, Mirarchi M, Bassi F, Cola B. Гепатоцелюлярна карцинома з новоутвореним тромбозом загальної печінкової протоки. Chir Ital 2008; 60: 849-862. [Посилання]

17. Lau WY, Leow CK, Leung KL, Leung TW, Chan M, Yu SC. Холангіографічні особливості в діагностиці та лікуванні обструктивної гепатоцелюлярної карциноми іктеричного типу. HPB Surg 2000; 11: 299-306. [Посилання]

18. Кліленд П.Г., Адюкевич А. Гепатома та обструктивна жовтяниця. Postgrad Med J 1980; 56: 371-372. [Посилання]

19. Рой Б.С., Кім Ч., Джин С.Й., Чан В.І. Гепатома, що представляється як позапечінкова жовчна обструкція внаслідок гемобілії. Йонсей Мед Дж 1989; 30: 383-386. [Посилання]

20. Lau W, Leung K, Leung TW, Liew CT, Chan MS, Yu SC, et al. Логічний підхід до гепатоцелюлярної карциноми із жовтяницею. Ann Surg 1997; 225: 281-285. [Посилання]

21. Peng BG, Liang LJ, Li SQ, Zhou F, Hua YP, Luo SM. Хірургічне лікування гепатоцелюлярної карциноми при тромбах пухлини жовчної протоки. World J Gastroenterol 2005; 11: 3966-3969. [Посилання]

22. Nonomura A, Ohta G, Kanai M, Kobayashi K. Гепатоцелюлярна карцинома із позапечінковою жовчою обструкцією. Acta Pathol Jpn 1983; 33: 789-806. [Посилання]

23. Kobayashi N, Kirikoshi H, Higurashi T, Lida H, Mawatari H, Endo H, et al. Уражений фрагмент пухлини на головному сосочку дванадцятипалої кишки, що спричиняє обструктивну жовтяницю у пацієнта з гепатоцелюлярною карциномою. Gastrointest Endosc 2008; 68: 999-1000. [Посилання]

* Отримано 26 листопада 2009 р. Та прийнято до друку 12 березня 2010 р.

Листування: д-р Хуан Хепп К. Манкеуе Норте 1410, Сантьяго, Чилі. Поштовий індекс: 765-0568. Електронна пошта: [email protected]