Інтенсив медицини - це журнал Іспанського товариства інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць, який став довідковим виданням на іспанській мові. З 2006 року він включений до бази даних Medline. Кожне видання розповсюджується серед професіоналів, що стосуються інтенсивної терапії, і поширюється на всіх членів SEMICYUC.
Інтенсив медицини публікує в основному оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в галузі інтенсивної медицини та відповідну інформацію про спеціальність. У ньому є престижна редакційна колегія та важливі фахівці зі світовим ім’ям. Всі статті проходять суворий процес відбору, який забезпечує високу якість змісту та робить журнал найкращим виданням для спеціаліста з інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index розширено, Журнал цитованих звітів

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Ключові слова
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Оцінка донора легенів
  • Технічне обслуговування донора легенів
  • Ключові слова
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Оцінка донора легенів
  • Критерії включення як потенційний донор легенів
  • Критерії виключення як донора легенів
  • Крайові донори легенів
  • Технічне обслуговування донора легенів
  • Висновки
  • Бібліографія

донора

Іспанія - 34,3 країни - країна з найвищим рівнем донорів на мільйон населення. Незважаючи на ці цифри, потреба у легенях для трансплантації завжди більша, ніж кількість отриманих органів. Симпатична буря катехоламінів, що виникає під час вклинення мозку та встановлення ситуації смерті мозку, тягне за собою ряд патофізіологічних змін, які можуть загрожувати життєздатності легенів. У цій роботі проводиться огляд оцінки донора легенів та його утримання. Рекомендується проводити тест на апное з CPAP на всіх потенційних донорах легенів, і критерії донорства легенів переглядаються як в ідеальних умовах, так і у неоптимальних донорів. Протоколізація агресивного технічного обслуговування, що включає захисну вентиляційну стратегію, обмеження споживання рідини, використання профілактичних антибіотиків, кортикостероїдів та систематичне використання заходів, спрямованих на уникнення альвеолярного колапсу, а також маневри, спрямовані на досягнення більшого набору легенів, дозволяє оптимізувати управління донором легенів та отримання більшої кількості органів для трансплантації.

Іспанія має 34,4 донора на мільйон населення, що робить її країною з найвищим показником донорства органів у всьому світі. Незважаючи на ці значення, потреба легенів у трансплантації завжди більша, ніж кількість отриманих органів. Адренергічний штурм, що виникає під час грижі мозку та ініціювання стану мозку, спричиняє низку патофізіологічних змін, які можуть загрожувати життєздатності легенів. У цій роботі ми розглядаємо оцінку донора легенів та її підтримку. У всіх потенційних донорів легенів слід зробити тест на апное з CPAP та переглянути критерії донорства легенів в ідеальних умовах та з розширеними критеріями донорів легенів. Протокол агресивного обслуговування, що включає стратегію захисної вентиляції, обмежений прийом рідини, вживання профілактичних антибіотиків, кортикостероїдів та систематичне застосування заходів, спрямованих на уникнення альвеолярного колапсу, а також маневри, спрямовані на досягнення кращої вербування легенів, можуть поліпшити управління донором легенів та отримати більшу кількість органів для трансплантації.

Так звана іспанська модель зробила нашу країну світовим посиланням у питаннях донорства та трансплантації. У 2006 р. Рівень донорів на мільйон населення становив 33,8 проти 25,5 у США та 18,8 у Європейському Союзі. Хоча ми ще не маємо даних з інших країн, у 2007 році Іспанія підвищила рівень донорів до 34,3 на мільйон населення. Щодо трансплантації твердих органів, Іспанія також зберігає лідируючі позиції за кількістю проведених трансплантацій та виживання трансплантата. Найменш поширеною є трансплантація легенів. Наша країна трансплантує приблизно 6% від загальної кількості легенів у світі, із показником 3,8 трансплантації на мільйон населення, порівняно з 4,7 у США та 3,6 в Австралії та Новій Зеландії. Якщо порівнювати себе з сусідніми країнами, ми виконуємо менше трансплантацій, ніж Швейцарія, Швеція, Австрія, Канада та США.

З багатоорганних донорів лише 21,9% є потенційними донорами легенів. Решта відхиляються з різних причин 2,3 (рентгенологічні зміни або погіршення газообміну в обслуговуванні, макроскопічний вигляд, ателектаз, контузія, інфекція тощо). Ця обмежена доступність дійсних органів для трансплантації зумовлена ​​двома основними факторами: а) надзвичайною чутливістю легенів до інфекції та травми, спричиненої механічною вентиляцією, протягом періоду госпіталізації та б) донори органів рухаються до старих смуг, що у багатьох випадках виключає донорство легенів. У 2005 році середній вік донорів-мультиорганів в Іспанії становив 51,4 року проти 34,5 у 1992 році.

До відсутності доступних органів ми повинні додати смертність у списку очікування на трансплантацію легенів (5,3% у 2006 р.) Та обмеження вступу кандидатів 4. Середнє перебування у списку очікування у 2005 р. Становило 298 днів (для пацієнтів із групою крові 0). На 1 січня 2008 року 133 пацієнти залишались у списку очікування на трансплантацію легенів порівняно з 144 на 1 січня 2007 року. Кількість трансплантацій на рік зросла за останні три, хоча це також збільшило кількість пацієнтів, які надходять на очікування перелік; цей показник є стабільним на початку кожного року.

Без сумніву, для інтенсивної медицини в Іспанії є складним завданням оптимізувати оцінку потенційного донора легенів та його підтримку в реанімації, щоб отримати якомога більшу кількість діючих органів.

На малюнку 1 показано еволюцію донорства легенів порівняно з багатоорганними донорами, а на рис. 2 - загальну кількість трансплантацій легенів, здійснених в Іспанії за останні роки.

Еволюція донорства легенів щодо багатодольних донорів між 1997 та 2004 роками.

Еволюція загальної кількості трансплантацій легенів, проведених в Іспанії за останні роки.

Спочатку донор легенів повинен відповідати критеріям багатоорганного донора. Суттєвою вимогою є підтвердження смерті за неврологічними критеріями (смерть мозку) 5 або за кардіореспіраторними критеріями, як встановлено Королівським указом RD 2070/1999 6. По-друге, необхідно дотримуватися рекомендацій Національної організації з трансплантації (ОНТ) щодо запобігання передачі захворювання між донором та реципієнтом інфекційного або пухлинного типу. Через поступове збільшення кількості донорів, народжених за межами Іспанії, став необхідним процес огляду, спрямований на виявлення імпортних захворювань. Загальні критерії вибору багатоорганного донора наведені в таблиці 1.

Критерії, необхідні для прийняття як такого можливого багатоорганного донора

Діагностика смерті за неврологічними або кардіореспіраторними критеріями
Сімейна та судова згода (це лише за необхідності)
Негативна серологія на ВІЛ, HTLV, гепатит В, гепатит С та RPR
Немає злоякісних новоутворень в анамнезі
Неконтрольований сепсис або з невідомим організмом
Активний туберкульоз
Вірусний енцефаліт
Відсутність ризикованих практик (ін’єкційна наркоманія, проміскуїтет)
Скринінг захворювань ризику за історією потенційного донора (країна народження, останні поїздки)

Конкретна оцінка потенційного донора легенів випливає з ретельної історії хвороби. У ньому слід особливо збирати історію захворювань легенів, куріння, що вимірюється річними упаковками, та професійну історію, що оцінює ризик впливу, що може спричинити захворювання легенів (азбест, діоксид кремнію, токсичні пари).

Критерії включення як потенційний донор легенів

Для визнання потенційного донора легенів прийнятними є такі критерії:

    -

Вік до 60 років. Між 60 і 65 в Іспанії вважаються незначними донорами (див. Нижче). В інших країнах, таких як США, існують програми, які підвищують межу до 65 років, а також проводять індивідуальну та гнучку оцінку віку як критерій включення, враховуючи обставини реципієнта до відмови донора. 8–11 .

Що немає історії куріння більше 20 пачок на рік.

PaO 2 більше 300 мм рт. Ст. Після підтримання потенційного донора з FiO 2 1 і PEEP щонайменше 5 cmH 2 O протягом 5 хв.

Відсутність цікавих рентгенологічних змін. Не протипоказати донорство: ателектаз, нейрогенний набряк легенів, невеликі контузії або пневмоторакс, які виявляються в перші хвилини та покращуються при адекватному клінічному веденні. Забій в одному з легенів також не протипоказано донорству; здорового можна подарувати, якщо виконуються інші умови. Перед видаленням рентген грудної клітки повинен бути нормальним.

Відсутність попереднього захворювання легенів, включаючи астму.

Хірургічні втручання або проникаючі рани протипоказані донорству ураженої легені; можна оцінити контралатераль.

Відсутність прагнення. У проспективному дослідженні, проведеному у Франції, бронхоскопія була ненормальною у 38% досліджених донорів. Хоча було неможливо встановити адекватну кореляцію між ендоскопічними знахідками та еволюцією реципієнта, реципієнти-донори з нормальною рентгенографією грудної клітки та хорошим газообміном, але з ендоскопічними ознаками шлункової аспірації, мали гірший розвиток та більшу смертність 12 .

Відсутність гнійних виділень при аспірації або бронхоскопії.

Грам-пляма бронхіального аспірату, вільного від бактерій або грибів та значної кількості лейкоцитів. Пневмонія є однією з основних причин захворюваності та смертності реципієнта в безпосередній період після трансплантації 13,14. Мікробіологічне дослідження донора дозволяє направити лікування, яке слід проводити у реципієнта. У деяких випадках, наприклад, виділення мультирезистентних мікроорганізмів, донорство протипоказано. Однак у більшості випадків позитивне пляма за Грамом у донора не є незалежним предиктором ризику розвитку пневмонії у реципієнта через 30 днів після трансплантації. Насправді немає чіткої кореляції між збудниками, що викликають пневмонію у реципієнта, та тими, що виділені у донора перед екстракцією 16. Наявність мікробів на плямі по Граму не є абсолютно протипоказанням донорства іншого прийнятного органу.

Критерії виключення як донора легенів

В якості критеріїв виключення встановлюються:

    -

В анамнезі невідновлювана хвороба легенів.

Патологічна рентгенографія грудної клітки з будь-якої причини під час остаточної оцінки до екстракції (за винятком донорства здорової легені з контралатеральною стороною, ураженою травматичною причиною).

Час інтубації більше 72 год. Це не є абсолютним протипоказанням, але ризик зараження внутрішньолікарняними мікроорганізмами у пацієнтів, які проходять ШВЛ, робить бажаним обмежити час інтубації.

Історія бронхіальної аспірації. Хоча в історії хвороби немає чіткого попереднього висновку, слід виключити потенційних донорів, у яких є ураження слизової оболонки бронхів або виділення, що свідчать про аспірацію шлунка.

Синдром Гійєна Барре.

Дисемінована інфекція грибками, вірусами або мікобактеріями. Так, тих, у кого спостерігається гемодинамічно стабільна бактеріємія (хоча їм потрібна вазоактивна підтримка, що випливає із самої ситуації смерті мозку), у яких не спостерігається поліорганної дисфункції та хто проводив антибіотикотерапію більше 48 годин, слід оцінювати як потенційних донорів . У цих випадках лікування реципієнта слід продовжувати до завершення терапевтичного циклу.

Менінгіт внаслідок Listeria monocytogenes, мікобактерій, грибків або найпростіших та герпетичний енцефаліт. Донори включаються до тих, у кого менінгіт вважається причиною смерті головного мозку, до тих пір, поки збудник хвороби відомий, він був адекватно пролікований принаймні за 48 годин до екстракції та відсутні позаменінгеальні вогнища інфекції.

Інфекція вірусом гепатиту дельта.

Колонізація легенів мультирезистентними мікроорганізмами або Aspergillus spp. або інші ниткоподібні гриби.

Загальні критерії вибору багатоорганного донора включають такі, що мають на меті мінімізувати ризик передачі пухлинних захворювань. У зв'язку з цим ОНТ сприяв розробці консенсусного документа, який встановлює конкретні критерії включення та виключення. Ризик передачі пухлини після ретельного анамнезу є низьким, і публікація випадків цих характеристик є винятковою. Реєстр пухлин ОНТ за останні 15 років оцінив рівень донорів з невиявленою пухлиною у 6,1 на тисячу донорів. З цих донорів пухлини лише 5 (2,9/10000 донорів) передали пухлину реципієнту 7. Інші реєстри, наприклад, американської організації з трансплантації - United Network for Organ Sharing (UNOS) - або реєстру датського реєстру Bikerland, пропонують подібні цифри.

Систематичне визначення пухлинних маркерів до донорства в даний час не рекомендується, і це слід проводити лише у випадках, коли є клінічна підозра або анамнез, сумісний з неоплазією. Немає необхідності регулярно вимірювати специфічний для простати антиген (ПСА) у чоловіків. В реєстрі ОНТ не зареєстровано випадків передачі раку передміхурової залози від донора реципієнту, хоча з огляду на вік донорів дуже ймовірно, що певний відсоток може мати інтраепітеліальні новоутворення. Потрібно буде лише визначити рівень PSA у пацієнтів із захворюваннями передміхурової залози в анамнезі.

У реєстрі ОНТ також відсутні випадки передачі пухлин нирок від донорів, які переносять це захворювання. Згідно з цим реєстром, новоутворення було виявлено в гістологічному дослідженні після імплантації реципієнту в 47 випадках. Цим донорам проведено 57 трансплантацій. Профілактичну трансплантектомію провели у 12 випадках. Усі реципієнти залишались вільними від хвороб на 3 роки.

Визначення хоріонічного гонадотропіну людини в крові або сечі є єдиним систематичним скринінгом донорів органів протягом тривалого часу. Цей гормон підвищений у сечі у пацієнтів з хоріокарциномою та у чоловіків із зародковими пухлинами яєчка. В даний час більшість команд з координації трансплантації не здійснюють це визначення систематично.

Існує також можливість донорства органів навіть при певних підтверджених новоутвореннях. Наявність таких пухлин не протипоказано донорству:

    -

Карцинома in situ, за винятком раку молочної залози, легенів, хоріокарциноми, меланоми та саркоми.

Низькоякісні, слабо метастатичні пухлини шкіри (базаліома).

Первинні пухлини центральної нервової системи, які рідко метастазують поза центральною нервовою системою (табл. 2).