Науково-професійний міждисциплінарний рецензований журнал, орієнтований на область соціальних, соціальних та гуманітарних наук

  • Вступ
  • Про проект
  • Про нас
  • Для авторів
  • Редакція
  • 2% податку

Особливості сестринської допомоги щодо ротової порожнини онкологічних хворих

Ротові інфекції у онкологічних хворих

Хворі на рак мають високий ризик інфекційних ускладнень через порушення імунітету. Основною причиною є самозлоякісність, недоїдання, відсутність слиновиділення, а також хіміотерапія, кортикотерапія та імунодепресивне лікування (Vokurka et al, 2014; Hudáková, Novysedláková, 2012; O´Connor, 2017). Інфекції в ротовій порожнині можуть викликати дріжджі, грибки, віруси, віризуючі стрептококи, коагулаза-негативні стафілококи, анаеробні бактерії (Vokurka et al, 2014). До найпоширеніших проявів інфекції належать: афотит стоматиту, герпетичний гінгівостоматит, бактеріальний стоматит, герпангіна, соор, мукозит (Rosenberg, 2014; Berč, Palková, 2008; Araujo, 2015).

Медичні працівники повинні звертати увагу на всі прояви стоматологічної інфекції, оскільки це не має бути просто порушення тканин і слизових оболонок з обмеженою функцією, але може розвинутися септицемія (Vokurka, 2009; Dubinský, 2015). Наприклад, стоматологічне обстеження, санація зубів та місцеве фторування зубів (Британське товариство інвалідів та здоров’я порожнини рота, 2018) важливі перед лікуванням пухлин голови та шиї.

Усна участь у хіміотерапії

Цитостатики викликають хворобливе почервоніння і виразку слизової. Токсичний мукозит порожнини рота є загальною проблемою. Мукозит виникає при інтенсивній хіміотерапії і визначається як запальні та/або виразкові ураження, що вражають порожнину рота. Такий порушений слизовий бар’єр дозволяє проникненню патогенних мікроорганізмів і, таким чином, збільшує ризик зараження (Wonk, 2014). Крім того, спостерігається зменшення вироблення слини, погіршення сприйняття смаку, дискомфорт, біль, що призводить до порушення прийому їжі всередину (Araujo, 2015). Тривалість мукозиту прямо пропорційна ступеню виснаження стовбурових клітин слизової. Мукозит може загоїтися від декількох тижнів до декількох місяців, цей процес загоєння залежить від швидкості відновлення стовбурових клітин слизової. В терапії використовуються місцеві протизапальні препарати, знеболюючі засоби та цинк. Харчова підтримка пацієнта також важлива (Розенберг, 2014; Дубінський, 2015; Гаутан та ін, 2013).

Порушення ротової порожнини під час променевої терапії

Пошкодження слизової може проявлятися почервонінням, а після вищих доз ексудативним запаленням - мукозитом, до утворення пабланів (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Jurga, 2010). Пострадиаційний мукозит найчастіше діагностується при променевій терапії пухлин голови та шиї. Це трапляється приблизно у трьох чвертях пацієнтів, іноді наближаючись до 100% (у пацієнтів, які отримують високу дозу променевої терапії). Тяжкість розвитку післяпроменевого мукозиту оцінюється шкалою оцінки усного мукозиту Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Він має 5 градусів - без змін, біль/ертит, еритема/виразки/можна їсти тверду їжу, виразки/рідка дієта, їжа неможлива. Шкала оцінки мукозиту порожнини рота також використовується відповідно до загальної термінології рівня несприятливих подій CTCAE. Рекомендації Європейської групи з питань порожнини рота (2017) також включають Посібник з оцінки ротової порожнини (OAG) та опитувальник щодо досвіду мукозиту через ротову порожнину, про який повідомляє пацієнт.

Частота вираженого мукозиту при радіотерапії становить 85% (Розенберг, 2014; O´Connor, 2017). В результаті важкого мукозиту пацієнти відчувають біль у роті, дисфагію, втрату ваги та необхідність забезпечити ентеральне харчування за допомогою зонда. Мукозит - часта причина переривання радіації. Гостра токсичність може бути причиною смерті пацієнтів (Dubinský, 2015; Hajdu, 2017).

Сестринська допомога порожнини рота хворим на рак

Догляд та індивідуальні втручання медсестри залежать від стану здоров’я пацієнта, складності та виду лікування онкологічного захворювання.

Необхідною частиною є оцінка стану пацієнта. Під час оцінки важливо взяти анамнез, фізичний огляд, регулярний моніторинг фізіологічних функцій, моніторинг лабораторних показників та оцінку наявних симптомів.

При оцінці медсестра використовує інструменти оцінки:

  • Шкала оцінки мукозиту порожнини рота за ВООЗ, шкала оцінки усного ускладнення та MDU за критеріями NCI CTC (оцінюється оральний мукозит - клінічно, функціонально, оральна кровотеча, сухість у роті, дисфагія), OAG (Nemcová, 2008).
  • Візуальна аналогова шкала (VAS), короткий опис болю, числова шкала оцінок (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017) - оцінка болю.
  • Оцінює стан поживності за допомогою Індексу маси тіла (ІМТ), Універсального скринінгового інструменту для недоїдання (MUST), Оцінки мінінутріції (MNA), Суб'єктивної глобальної оцінки (SGA), а також.
  • Оцінює потенційні проблеми у фізичній, психічній та функціональній областях у хворих на рак (PNAT) (Bužgová, 2013).
  • Скринінг на розлад настрою, тривожність, депресію.
  • Справлятися з хворобою за Кюблером-Россом.
  • Вимірювання сприйняття потреб у онкологічних хворих (SCNS), Оцінка важливості та насиченості психосоціальних потреб онкологічних хворих (PNI).
  • Загальна якість життя пацієнтів (опитувальник, EORTCQOL-C30).

Медсестринські втручання зосереджені на профілактиці та лікуванні мукозиту, ксеростомії, анорексії, гіпотрофії, болю, утрудненого ковтання, зниження захисних сил організму. Основою допомоги є освіта пацієнта (про побічні ефекти лікування, гігієнічний догляд - опромінене місце та порожнину рота, лікування та полегшення труднощів.), Задоволення біологічних, психосоціальних та духовних потреб.

Медсестринські втручання при порушенні слизової оболонки порожнини рота (00045)

Догляд за ротовою порожниною пацієнтів після онкостатичного лікування - тематичне дослідження

В емпіричній частині статті представлені результати якісного дослідження, проведеного на кафедрі радіаційної та клінічної онкології (KRaKO) Центральної військової лікарні - Університетської лікарні м. Ружомберок (UVN FN). Дослідженням передував аналіз медичних записів, що зосереджувались на частоті побічних реакцій на хіміо- та променеву терапію та найпоширеніші сестринські втручання. З оцінених записів ми виявили, що найпоширенішими побічними ефектами після хіміотерапії були нудота, блювота, випадання волосся, втома, зміни в ротовій порожнині, лихоманка, нейтропенія. Під час променевої терапії це були зміни на шкірі в місці опромінення та зміни в ротовій порожнині, втома. Догляд за порожниною рота складався із загального та місцевого лікування, модифікації дієти, прийому достатньої кількості рідини.

Цілі дослідження:

Головною метою було: представити особливості сестринського та командного догляду за порожниною рота пацієнта при онкостатичному лікуванні.

  1. Вказати на важливість міждисциплінарної допомоги у лікуванні онкологічних хворих.
  2. Порівняйте догляд за порожниною рота пацієнта з хіміо- та променевою терапією.

Матеріал і методи:

Основним методом було тематичне дослідження. Додатковими методами були неструктуровані та напівструктуровані інтерв'ю, спостереження, аналіз документів, шкали оцінки (VAS, Критерії оцінки труднощів MDU згідно з ВООЗ, Критерії оцінки ускладнень у ротовій порожнині та MDU згідно з критеріями NCI CTC).

Об'єкт дослідження онкологічних хворих лікували у Центральному військовому госпіталі Ружомберок. Перший пацієнт отримував хіміотерапію, а другий - променеву терапію в поєднанні з хіміотерапією. Вибір пацієнтів був навмисним. Збір даних проводився на основі інформованої згоди обох пацієнтів.

Тематичне дослідження 1.

Хворий 49 років із карциномою гіпофаринголарингуса lateris dextri із підозрою на метастази в шийні лімфатичні вузли праворуч. Пацієнт пройшов черезшкірну ендоскопічну гастростомію (ПЕГ) та трахеостомію. Він потрапив до відділення променевої та клінічної онкології для застосування онкостатичного лікування/індукційної хіміотерапії.

Суб'єктивно пацієнт повідомляв про нормальну температуру тіла, дряпаючись за трахеостомою їжею, навіть без неї. ПЕГ був функціональним, він також повноцінно харчувався з прийомом всередину, втрата ваги за останній період (3 місяці) 5 кг. Він не виявляв болю (VAS 0), він дихав без труднощів, серцебиття та стенокардія, апетит був хорошим, виведення без утруднення. При прийнятті значення показників крові в нормі.

Аналіз та інтерпретація

У перший день госпіталізації пацієнту було введено внутрішньовенну канюлю, попередньо оброблено та розпочато призначену хіміотерапію. Через ризик ускладнень ми запровадили щоденний моніторинг порожнини рота у пацієнта медсестрою за допомогою шкали орального мукозиту (табл. 1). Пацієнт отримав інформацію про побічні ефекти лікування та шляхи співпраці з міждисциплінарною командою.
Другий-п'ятий день пройшов без ускладнень, він отримував комбіновану дієту перорально та в ПЕГ.

На шостий день, однак, він відчув слабкість, повідомив про біль у животі та мав стілець з діареєю. Об'єктивно при фізичному огляді афебрильна, серцево-легенева компенсація, живіт без подразнення очеревини, пухкий, пальпується, перистальтики представлені аускультативно, нижні кінцівки без набряків. При оцінці ротової порожнини (ТІ) діагностовано 2-ступінчастий мукозит, помірний біль - VAS 6. Оцінка за CTCAE - вогнищеві виразки, помірні труднощі, що вимагають корекції дієти.

На сьомий день температура тіла пацієнта піднялася до 38 ° С. Були призначені лабораторні дослідження (забір крові на аналіз крові, СРБ, мазки з прямої кишки, носа, горла, збір сечі на посів та чутливість). Під час фізичного огляду ТІ спостерігалася значна гіперемія язика. Суб'єктивно пацієнт повідомляв про біль, печіння, печіння, особливо язика. Дієту вводили виключно через ПЕГ. Ми зосередили сестринські втручання на моніторингу стану здоров'я пацієнта, місцевому моніторингу DH, вимірюванні фізіологічних функцій, застосуванні загального та місцевого лікування. На підставі показань лікаря медсестра проводила системну антибіотикотерапію. Ротову порожнину обробляли місцево гліцерином Borax та Gelclair 3 рази на день. Важливо було звернути увагу на психічний стан пацієнта, здійснене терапевтичне спілкування.

На восьмий день лабораторно підтверджена нейтропенія. Налагоджена загальна лікувальна хірургія. У ТІ висновок не змінився, рекомендується полоскати та пити чай з ріпаку. Настрій пацієнта психічно змінився, він відчуває занепокоєння, пригнічений.

На дев’ятий-десятий день пацієнт повідомив про полегшення проблеми. Обстеження мукозиту ТІ 2 ступеня (біль і почервоніння). Ми продовжили загальне та місцеве лікування.

Коли пацієнта виписували, фізичні та психічні труднощі були мінімізовані. Шкала оцінки мукозиту порожнини рота становила рівень 1, VAS 4. Пацієнт примирився з поточним станом, висловивши готовність співпрацювати в подальшому лікуванні. Він отримав освіту щодо догляду за домашнім доглядом, дієти в домашніх умовах та інших способів лікування.

Вкладка. Шкала оцінки мукозиту порожнини рота в тематичному дослідженні.

сестринського

Приклад 2

Хворий 50-ти років з діагнозом: рак мигдаликів латерис та метастази в праві шийні лімфатичні вузли. Після хірургічного лікування - резекція мигдалини. З назогастральним зондом (НГ) на місці. Пацієнта було призначено приймати до KRaKO для початку супутнього післяопераційного радіо (RT) та хіміотерапії (CHT). Суб’єктивно він не має проблем із серцево-судинною системою та шлунково-кишковим трактом. Афебрильний, слабкий біль у місці операції, VAS-2, не вказує на інші.

Аналіз та інтерпретація

У перший день госпіталізації пацієнт повідомив про незначний біль в операційній рані та поколювання в правій частині обличчя. Ініційовано RT на шиї та регіональній ділянці. Пацієнта проінформували про можливі ускладнення, пов’язані з RT та CHT, та способи їх усунення (корекція дієти, збільшення споживання рідини, догляд за опроміненою шкірою, догляд за DH). У плані сестринської допомоги втручання було зосереджено на щоденному моніторингу ТІ за допомогою шкали оцінки слизової оболонки порожнини рота (табл. 2), а також регулярному контролю стану здоров’я та психічного стану пацієнта, застосуванню місцевого та загального лікування.

Наступного дня було застосовано CHT. Після ІХТ він повідомив про легку анорексію. Згодом RT проводили протягом 7 днів. Під час збору суб’єктивних даних пацієнт повідомляв про відчуття набряку в шиї, подряпин у горлі з їжею або без їжі та труднощі з ковтанням. Він заперечив біль (VAS 0). При об’єктивній оцінці ТІ за шкалою оцінки перорального мукозиту, ступінь 2 був визначений пізніше 3. Ми відкоригували раціон до стану каші, і потягування (поживні напої) було узгоджено. Він намалював Радіокарам на області шиї.

CHT повторно застосований на 9 день. Він знову переніс анорексію. Під час оцінки шкіри в районі РТ була виявлена ​​гіперемічна реакція I.st, ми продовжуємо з Радіокаром та полосканнями Гелька, відваром ріпаку (кілька разів на день). До лікування додавали пантенол Tbl, який ми рекомендували смоктати. При перевірці втрати ваги 4 кг. Він зміг проковтнути кашоподібну дієту. Суб’єктивно повідомлялося про втрату апетиту, ксеростомію. Пацієнта проінформували про прийом їжі (менші дози, частіші) та правильне застосування нутридрину.

На одинадцятий день труднощі стали більш вираженими, змінився і психічний стан пацієнтів (він був пригнічений, пригнічений настрій), він думав припинити лікування. Реалізовано терапевтичне спілкування.
На чотирнадцятий день до попередніх ускладнень додався тризм, постактинова реакція - 3 ст. на шкірі та слизових оболонках ТІ.

Двадцять першого дня супутню ІГТ було припинено, ми продовжили в RT. Хворому місцево призначили шипучий ацилпірин, який слід було розчинити в СА за півгодини до їжі. Суб’єктивно повідомлялося про усунення болю (VAS 4), він отримував рідку дієту. Під час фізикального огляду слизова оболонка ДГ все ще була набряклою, болючою, з вогнищевими виразками. Набряк в області шиї був меншим. Ми все ще застосовували Radiocare місцево на непошкодженій частині шкіри. Framycoin + Calcium panthotenicum був нанесений на область із порушенням цілісності. Пацієнта проінформували про заборону голити ділянку в опроміненій частині та техніку гігієнічного догляду (миття лише дитячим милом та акуратне висушування, додавши бавовняний рушник). Поліпшився настрій і психічний стан.

Вкладка. Шкала оцінки мукозиту порожнини рота в тематичному дослідженні.

У цій статті ми зупинились на усних ускладненнях, які супроводжують онкостатичне лікування. Зміни слизової оболонки порожнини рота спостерігаються майже у всіх пацієнтів, які проходять променеву терапію раку голови та шиї. Згідно з кількома клінічними дослідженнями, перший тиждень лікування очевидний (Knoss, Ostmann, 2010; Franco et al, 2017; Hajdu, 2017). На додаток до дефектів слизової, терапія супроводжується сильним болем (O´Connor та ін, 2017; Firoozeh та ін, 2016), дисфагією, тризмом, ксеростомією, порушенням смаку, втратою ваги та лімфедемою (Hajdu, 2017; Hudáková, Новиседлакова, 2012; Вокурка, 2014).

Ще однією метою було вказати на важливість міждисциплінарної допомоги у лікуванні онкологічних хворих. Амбулаторне та стаціонарне лікування онкологічних захворювань вимагає співпраці кількох професіоналів, а також пацієнта та його родини. Ключові з них - онколог, медсестра, асистент з питань харчування, фізіотерапевт, психолог, психіатр, священнослужитель (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Berč, Palková, 2008; Jurga, 2010). Стоматолог по догляду за порожниною рота, гігієніст зубів, онколог, медсестра та логопед (Національний онкологічний центр, Японія, 2016). На нашому клінічному робочому місці це були переважно онкологи, медсестри, стоматологи та пацієнти. Взаємна співпраця була ефективною, хоча в середині лікування були проблеми з іншим пацієнтом, але вони були усунені після взаємного спілкування та відновлення довіри.

Останньою метою було порівняння догляду за порожниною рота пацієнта з хіміотерапією та променевою терапією. Догляд за ДГ в хіміотерапії спрямований на попередження інфекції у пацієнтів з нейтропенією, навчання регулярній гігієні, полоскання ротової порожнини, використання жувальної гумки, цукерки, що покращують слину (Harding, 2017), регулярну оцінку слизової оболонки порожнини рота та підтримуюче лікування важливі. У разі зараження показано лікування антибіотиками, спеціальний догляд за порожниною рота (3 рази на день), регулярну гігієну та промивання гарячою водою, якщо перо підтримується. осі споживання їжі та рідини. Очікується, що при променевій терапії ускладнення виникнуть раніше. Лікування залежить від ступеня мукозиту та супутніх симптомів (Murphy, 2009). Подібне було і у наших пацієнтів. У пацієнта під час променевої терапії зміни на слизовій почали проявлятися раніше, вони супроводжувались іншими ускладненнями - ксеростомія, біль, анорексія, пізніше тризм і постактинова реакція - 3 ст. на шкірі та слизових оболонках ТІ. Лікування було місцевим (місцеве лікування слизової, але також опроміненої шкіри) та загальним. У пацієнта, який отримував хіміотерапію, симптоми виникали протягом 6 днів, ускладненням була нейтропенія, яка загрожувала загальному стану пацієнта та була причиною початку повноцінного ентерального харчування.

Ротова порожнина є воротами до людського тіла. Рот - це орган, який є початком дихальної системи, але вони також є місцем першої переробки їжі, надходження вітамінів, мінералів та інших речовин, необхідних для життя. Тому дуже важливо підтримувати його фізіологічні функції. Проблема виникає при агресивному лікуванні (хіміотерапія, променева терапія) та зниженні захисних сил організму. Стоматологічна інфекція серйозно погіршує якість життя пацієнта і навіть може спричинити лікування або смерть. Отже, роль медичних працівників полягає у координації втручань, започаткуванні своєчасних терапевтичних підходів та індивідуалізації допомоги за допомогою цілісного підходу, допомозі відновити втрачені функції та забезпечити можливість пацієнтові знову вести повноцінне життя.

Автори:
Доктор філософії Katarina Zrubakova, PhD.
Кафедра медсестер ФЗ КУ ​​Ружомберок

Мгр. Анна Герінкова
Відділення променевої та клінічної онкології ÚVN SNP FN Ružomberok

MUDr. Роман Подоба, к.е.н.
Відділення променевої та клінічної онкології ÚVN SNP FN Ružomberok