Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Іспанський журнал кісткових метаболічних захворювань є офіційною публікацією Іспанського товариства з досліджень кісток та мінерального обміну (SEIOMM). Метою цієї публікації є розповсюдження наукових новин про фізіопатологію, діагностику, профілактику та лікування остеопорозу та інших метаболічних захворювань кісток, таким чином борючись із цими патологіями та покращуючи їх лікування. Щороку виходить 6 випусків, а резюме включає такі розділи: Редакція, Оригінал, Клінічні записки, Огляди, Звіти, Докторська дисертація, Огляд книг, Зображення в остеології, Рекомендовані читання та Майбутні наукові зустрічі.
Індексується у:
Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME та SCOPUS
Слідкуй за нами на:
Остеомаляція є наслідком зміни мінералізації кісткового матриксу, що призводить до накопичення немінералізованого остеоїда та зменшує опір кістки. Коли у дітей виникає розлад мінералізації, уражаються епіфізарні пластини росту і з’являється рахіт 1. .
Для мінералізації остеоїду необхідні дві основні умови: з одного боку, кальцій і фосфор повинні бути в достатній концентрації; з іншого боку, немає інгібіторів мінералізації 1-3. Вітамін D необхідний для підтримки концентрації кальцію та фосфору; насправді 1,25 (OH) 2 D або кальцитріол є важливим стимулятором всмоктування цих елементів у кишечнику. Обговорюється, чи сприяють метаболіти вітаміну D також мінералізації шляхом прямої дії на клітини кісток. У будь-якому випадку, in vitro кальцитріол сприяє диференціації остеобластів та синтезу лужної фосфатази, і цей фермент є важливим для нормальної мінералізації матриксу, оскільки він гідролізує пірофосфат, який є фізіологічним інгібітором мінералізації.
З практичної точки зору процеси, що викликають остеомаляцію та рахіт, можна розділити на три групи
(Таблиця 1):
1. Ті, у кого змінений вітамін D.
2. Гіпофосфатемії іншого походження (не пов’язані з вітаміном D), спадкові або набуті.
3. Ті, що включають накопичення інгібіторів мінералізації.
ДЕФІЦИТ ВІТАМІНУ D (ХАРЧОВА ОСТЕОМАЛАЦІЯ)
У нашому середовищі більшість випадків остеомаляції пов’язані з дефіцитом вітаміну D 4. Синтез шкіри, індукований ультрафіолетовим випромінюванням, є основним джерелом вітаміну D. Отже, дефіцит вітаміну D зазвичай з’являється у осіб з поганим впливом сонця.
Іншими факторами, які можуть призвести до дефіциту вітаміну D, є протиепілептичні методи лікування (які прискорюють катаболізм вітаміну D, викликаючи утворення неактивних полярних метаболітів у печінці); важкі захворювання печінки (при яких здатність синтезувати 25 [OH] D) та синдроми кишкової мальабсорбції (при яких не тільки зменшується всмоктування вітаміну D з раціону, але порушується весь кровообіг - печінкові метаболіти вітаміну D, які зазвичай виводяться з жовчю і згодом надмірно всмоктуються).
Ці порушення зазвичай спостерігаються в дитячому віці у вигляді рахіту, але іноді можуть проявлятися як остеомаляція у зрілому віці. "Залежний від вітаміну D рахіт" обумовлений зміною метаболізму вітаміну D або його рецепторів 5. "Рахіт, стійкий до вітаміну D", зумовлений гіпофосфатемією, вторинною внаслідок втрат фосфатів у нирках.
Залежний від вітаміну D рахіт типу I (RVDD-I)
Це пов’язано з відсутністю ниркової 1-альфа-гідроксилази, ферменту, який перетворює 25 (OH) D в 1,25 (OH) 2 D. Він передається з аутосомно-рецесивним успадкуванням.
Рахіт, залежний від вітаміну D типу II (RVDD-II)
Це генетична зміна рецептора вітаміну D, необхідна для дії 1,25 (OH) 2 D або кальцитріолу. Тому він також відомий під терміном «стійкий до кальцитріолу спадковий рахіт». Спадщина - аутосомно-рецесивна. Зазвичай прояви проявляються в перші два роки життя, хоча були описані легкі спорадичні випадки пізнішого початку. Більше половини пацієнтів мають алопецію. Лікування вимагає дуже високих доз кальцію та кальцитріолу.
Стійкий до вітаміну D рахіт
Вони зумовлені втратою фосфату ниркою 6 .
1. Гіпофосфатемічний рахіт, пов’язаний з хромосомою X. Це найпоширеніший із “рахіту, стійкого до вітаміну D” (VDRR), на який припадає 80% випадків. Поширеність становить близько 5/100 000. Це обумовлено мутацією гена PHEX (фосфатно-регулюючий ген з гомологіями до ендопептидаз в Х-хромосомі). Цей ген, розташований у Х-хромосомі, кодує синтез металопротеази, фізіологічний субстрат якої не повністю ідентифікований. Він виражається в кістках та інших тканинах. Патогенез складний. По-перше, дефіцит PHEX, як видається, спричиняє пряму зміну мінералізації кісток. По-друге, PHEX відповідає за нормальні умови за погіршення фактора стимулювання фосфатурії ("фосфатонін"). За відсутності PHEX рівні цього фактора зростали б, що означало б збільшення фосфатурії, а отже, і гіпофосфатемії. По-третє, цей фактор також буде інгібувати синтез 1,25 (OH) 2 D. Цей фосфатуровий фактор (і, зрештою, депресант синтезу 1,25 (OH) 2 D) не був визначений з упевненістю, але кілька недавніх досліджень свідчать про те, що це може бути FGF-23 (фактор росту фібробластів 23).
Він передається пов'язаний з Х-хромосомою з домінуючим характером. Як правило, прояви проявляються в перші два роки життя, але клінічний вираз є різним, і є менш важкі випадки, які проявляються як остеомаляція у зрілому віці.
2. Аутосомний гіпофосфатемічний рахіт. Здається, це пов’язано з мутаціями гена, який кодує FGF-23, розташований в хромосомі 12, в результаті чого FGF-23 є більш стійким до деградації протеазами. Він передається аутосомно-домінантно, але пенетрантність є неповною і клінічна експресія є змінною. Деякі випадки проявляються в дитячому віці з характеристиками, подібними до рахіту, пов'язаного з Х. Інші проявляються як остеомаляція у зрілому віці.
3. Гіпофосфатемічний рахіт з гіперкальціурією. Дуже рідко, описано лише кілька сімей. Відповідальний генетичний розлад недостатньо добре з’ясований, але, мабуть, він пов’язаний з дефектами білків, що беруть участь у нирковій канальцевій реабсорбції фосфору. Клінічна виразність сильно варіюється. На відміну від інших гіпофосфатемічних рахітів, він спричиняє підвищену кальціурію та рівень сироватки 1,25 (OH) 2.
Це рідкісне захворювання (близько 150 випадків, описаних у літературі), як правило, пов’язане з м’яко агресивними пухлинами мезенхімального походження. Клінічні та біохімічні характеристики подібні до характеристик спадкового гіпофосфатемічного рахіту. Передбачається, що це пов'язано з надмірною продукцією FGF-23 клітинами пухлини 7 .
Остеомаляцитова кістка має менший опір і схильна до переломів. Крім того, у цих пацієнтів часто спостерігається біль у кістково-м’язовій системі, навіть без явних переломів.
Міопатичні симптоми, особливо слабкість проксимальних м’язів, є загальними. Вони зумовлені гіпофосфатемією та, можливо, втратою прямого впливу метаболітів вітаміну D на м’язові клітини. Коли є гіпокальціємія, можуть з’явитися тетанічні прояви. Іноді з’являються синовіти або зображення, схожі на рефлекторну симпатичну дистрофію. Гіпофостемія також може бути пов'язана з кальцинозом зв'язок і сакроілеїтом, який може імітувати хворобу Бехтерева 8 .
Симптоми остеомалацита, що іноді супроводжуються втратою ваги, можуть бути першим проявом прихованого синдрому мальабсорбції 4,9,10. Ця комбінація множинних болів у кістках та втрати ваги може призвести до неправильної підозри на пухлину з метастазами в кістці.
У низькорослих дітей спостерігаються також деформації кісток (genu valgus або varus, деформації черепа та ребер тощо), зміни зубів та затримка росту.
При остеомаляції через дефіцит вітаміну D, який є найчастішою причиною цього, зазвичай спостерігаються низький або низький рівень кальцію в сироватці крові, гіпокальціурія, гіпофосфатемія та підвищена лужна фосфатаза та паратормон (ПТГ). Рівні 25 (OH) D, які найкраще відображають запас вітаміну D, також низькі, але рівні 1,25 (OH) 2 D є мінливими і часто нормальними. З нашого досвіду, 4 лужна фосфатаза та інтактний ПТГ є найбільш чутливими параметрами для діагностики, вони підвищені у більш ніж 90% пацієнтів (Таблиця 2).
Рентгенологія зазвичай показує неспецифічні дані, такі як остеопенія або втрата висоти тіл хребців. Непоширеними, але більш характерними для остеомаляції є псевдофрактури або лінії Більш вільного-Мілкмана. У низькорослих дітей характерні зміни метафіз, які здаються розширеними і нерегулярними.
На сцинтиграфії видно кілька вогнищ гіперпоглинання, які не слід плутати з метастазами.
Остаточний діагноз остеомаляції вимагає біопсії кістки, попереднього введення тетрациклінів, які фіксуються в місцях мінералізації. Спостерігається збільшення остеоїдних поверхонь і товщини остеоїдних вен (рис. 1). Отже, загальний обсяг остеоїдів набагато перевищує норму. Гістоморфометричне дослідження також виявляє затримку мінералізації (більше 100 днів). Можуть бути ознаки підвищеної активності остеокластів, що відображає супутній вторинний гіперпаратиреоз.
Рис. 1. Біопсія кістки пацієнта з остеомаляцією, вторинною внаслідок мальабсорбції кишечника. Спостерігається помітне збільшення обсягу остеоїдів (забарвлене в червоний колір), залишаючи мало ділянок адекватно мінералізованої кістки (забарвлених у чорний колір).
За відсутності біопсії кістки передбачуваний діагноз остеомаляції через дефіцит вітаміну D може бути встановлений за наявності сумісної клінічної картини, що супроводжується наступними даними:
1. Гіпокальціємія, гіпофосфатемія, підвищена лужна фосфатаза або псевдофрактури.
2. Збільшення PTH або зменшення 25 (OH) D.
3. Відсутність ниркової недостатності.
4. Розділення після лікування вітаміном D.
Якщо можливо, буде проведено причинно-наслідкове лікування (дієтичне лікування порушення всмоктування тощо). Слід забезпечити адекватне споживання кальцію 1-2 г/день.
Щоденна потреба у вітаміні D становить близько 400-800 ОД/добу. У разі остеомаляції внаслідок дефіциту вітаміну D слід вводити набагато більші кількості, приблизно 30 000-200 000 одиниць на тиждень, в одній або декількох дозах, протягом декількох місяців.
Гідроксильовані метаболіти вітаміну D засвоюються легше, ніж сам вітамін, тому вони можуть бути кращими за наявності порушення всмоктування або холестазу. Кальцидіол (25 [OH] D) застосовують у дозах 50-150 мікрограмів/добу; кальцитріол (1,25 [OH] 2D), у дозах 0,5-1 мкг/день.
Однак індивідуальну реакцію важко передбачити, тому періодично слід контролювати рівні кальцію, фосфату та лужної фосфатази в сироватці та сечі, щоб перевірити поступове покращення попередніх змін та уникнути появи гіперкальціємії або гіперкальціурії.
Остеомаляція гіпофосфатемії лікується фосфатними та кальцитріоловими добавками.