(Свинцеве отруєння)

, DO, регіональний медичний центр Grand Strand;

професіоналів

, Доктор медичних наук, медичний центр Альберта Ейнштейна

Немає рівня свинцю в крові, який не мав би шкідливого впливу. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують дітям з рівнем свинцю в крові> 5 мкг/дл (0,24 мкмоль/л) отримувати ліки, проходити повторний аналіз та контролювати їх послідовно, крім пошуку дефіциту вітамінів та контролювати загальний стан харчування.

Етіологія

Свинцеві фарби були поширені до 1960-х, мало використовувались до початку 1970-х і майже повністю були виведені з ринку в 1978 році. Таким чином, у значній кількості старих будинків свинцева фарба все ще залишається загрозою. Взагалі, отруєння свинцем спричинене прямим потраплянням стружки свинцевої фарби (від лущення стін). Під час реконструкції будинку пацієнти можуть піддаватися впливу значної кількості свинцевого спрею у вигляді частинок, зішкрібних або відшліфованих з поверхні під час ремонту.

Деякі шматки кристалізованої кераміки містять свинець; Керамічні глечики, чашки та тарілки, виготовлені таким чином, як правило, за межами США, можуть виділяти свинець, особливо коли вони контактують з кислими речовинами (наприклад, фруктами, колою, помідорами, вином, сидром). Забруднений свинцем нелегальний кукурудзяний віскі та народні засоби є можливими джерелами, як і деякі сторонні предмети, знайдені в шлунку або тканинах (наприклад, кулі, грузила для риболовлі). Кулі, заселені в м’яких тканинах поблизу синовіальної рідини або ліквору, можуть підвищити рівень свинцю в крові, але цей процес може зайняти роки.

Професійний вплив може мати місце при виробництві та переробці акумуляторів, дубленні матеріалів, виробництві латуні, сантехніці, зварюванні, ливарному виробництві, кераміці та обробці пігментів. Деякі етнічні косметичні продукти та деякі імпортні рослинні продукти містять свинець і спричинили епідемії отруєнь у громадах іммігрантів. Рекреаційне вдихання парів свинцевого бензину (за межами США) для порушення роботи центральної нервової системи може спричинити отруєння свинцем.

Ознаки та симптоми

Отруєння свинцем найчастіше є хронічним розладом і може не викликати гострих симптомів. З гострими симптомами або без них отруєння в кінцевому підсумку має незворотні наслідки (наприклад, когнітивний спад, периферична нейропатія, прогресуюча дисфункція нирок).

Симптоми отруєння свинцем приблизно пропорційні рівня свинцю, але безпечних рівнів свинцю немає. Ризик когнітивного дефіциту зростає, коли рівень свинцю в крові (PbB, плюмбемія) становить ≥ 10 мкг/дл (≥ 0,48 мкмоль/л) протягом тривалого періоду, хоча гранична точка може бути нижчою. Інші симптоми (наприклад, спазми в животі, запор, тремор, перепади настрою) можуть виникати при PbB> 50 мкг/дл (> 2,4 мкмоль/л). Енцефалопатія ймовірна, якщо PbB> 100 мкг/дл (> 4,8 мкмоль/л).

У дітей

Гостре отруєння свинцем у дітей може спричинити дратівливість, зниження уваги та гостру енцефалопатію. Набряк головного мозку з’являється між 1 і 5 днями і спричиняє стійку і сильну блювоту, атаксичну ходу, судоми, зміну свідомості та, зрештою, нерозв'язні судоми та кому. Енцефалопатії можуть передувати кілька тижнів дратівливості та зниження бажання грати.

Хронічне отруєння свинцем у дітей може спричинити порушення інтелекту, судоми, агресивні розлади поведінки, регрес розвитку, хронічні болі в животі та анемію.

У дорослих

Дорослі, які перебувають на професійному рівні, мають характерні симптоми (наприклад, зміни особистості, головні болі, болі в животі, невропатію) протягом декількох тижнів або місяців. Енцефалопатія зустрічається рідко. У дорослих може розвинутися втрата статевого потягу, безпліддя, а у чоловіків - еректильна дисфункція.

У дітей та дорослих

Може з’явитися анемія, оскільки свинець заважає утворенню гемоглобіну. У дітей та дорослих, які вдихають тетраетиловий або тетраметиловий свинець (у свинцевому бензині), крім більш характерних симптомів отруєння свинцем, може розвинутися токсичний психоз.

Діагностика

Рівень свинцю в крові

Отруєння свинцем підозрюється у пацієнтів з характерними симптомами. Однак, оскільки симптоми часто неспецифічні, діагностика отруєння свинцем іноді затягується. Оцінка включає повний аналіз крові та вимірювання сироваткових електролітів, азоту сечовини в крові, креатиніну в сироватці крові, глюкози в плазмі та PbB. Слід зробити рентген черевної порожнини, щоб знайти частинки свинцю, які є рентгеноконтрастними. Для діагностики у дітей застосовують рентген довгих кісток. Горизонтальні свинцеві смуги в метафізарному хрящі, що представляють відсутність ремоделювання кісток і посилене відкладення кальцію в місцях минущої кальцифікації в довгих кістках дітей, є досить специфічними для важких, але не чутливих отруєнь свинцем або іншими металами. Нормоцитарна або мікроцитарна анемія свідчить про токсичність свинцю, особливо коли кількість ретикулоцитів підвищена або в еритроцитах з’являється базофільне защемлення; однак чутливість і специфічність обмежені. Діагноз остаточний, якщо PbB ≥ 5 мкг/дл (0,24 мкмоль/л).

Оскільки вимірювання PbB не завжди можливо і може бути дорогим, можуть бути використані інші попередні або скринінгові тести на отруєння свинцем. Капілярний аналіз крові на свинець є точним, недорогим і швидким. Усі позитивні тести підтверджені PbB. Тест протопорфірину на еритроцити (також званий протопорфірином цинку або протопорфірином, що не містить еритроцитів) часто є неточним і сьогодні рідко використовується.

Дітей з PbB> 5 мкг/дл (0,24 мкмоль/л) слід обстежувати клінічно, а при необхідності - тестувати на дефіцит поживних речовин та вітамінів (наприклад, дефіцит заліза, Са, вітаміну С).

Провокаційний тест

Провокаційний аналіз сечі металу на свинець та інші метали, яким пацієнтам вводять хелатируючі речовини (наприклад, димеркаптоянтарну кислоту, димеркаптопропансульфонову кислоту, динатрій едетат кальцію), а потім вимірюють концентрацію цих металів у сечі, що виводяться з організму, не підтверджено науково, не показано користь і може негативно вплинути на оцінку та лікування пацієнтів, у яких немає занепокоєння щодо отруєння металами.

Лікування

Усунути джерело свинцю (наприклад, загальне зрошення кишечника, якщо свинець знаходиться в травному тракті)

Хелат для дорослих із симптомами отруєння плюс> 70 мкг/дл (> 3,38 мкмоль/л)

Хелат для дітей з енцефалопатією або PbB> 45 мкг/дл (> 2,17 мкмоль/л)

Для всіх пацієнтів джерело свинцю необхідно усунути. Якщо на рентгенограмі черевної порожнини видно сліди свинцевої фарби, проводять загальне зрошення кишечника розчином електроліту поліетиленгліколю при 1 або 2 л/год для дорослих або від 25 до 40 мл/кг/год для дітей, поки нові рентгенограми не покажуть, що немає вести. Для введення цих великих обсягів може знадобитися введення через назогастральний зонд, і слід подбати про захист дихальних шляхів; може знадобитися інтубація. Якщо причиною є куля, слід розглянути можливість хірургічного видалення. Дітей з PbB> 70 мкг/дл (> 3,38 мкмоль/л) та всіх пацієнтів з неврологічними симптомами слід госпіталізувати. Хворі на гостру енцефалопатію потрапляють у відділення інтенсивної терапії.

Хелатні агенти (наприклад, сукцимер [мезо-2,3-димеркаптоянтарна кислота], CaNa2EDTA [динатрієвий етилендіамінтетраоцтова кислота], димеркапрол [британський анти-люїзит або BAL]) можна вводити для зв'язування свинцю у формах, які можуть виводитися з організму. Хелатування повинно контролюватися досвідченим токсикологом. Хелатування показано для дорослих із симптомами отруєння плюс PbB> 70 мкг/дл (3,38 мкмоль/л) та для дітей з енцефалопатією або PbB> 45 мкг/дл (> 2,17 мкмоль/л). Порушення роботи печінки та нирок є відносним протипоказанням до хелатируючих речовин. Ці препарати не слід давати пацієнтам з постійним впливом свинцю, оскільки хелатування може збільшити всмоктування свинцю з шлунково-кишкового тракту. Хелатування видаляє лише відносно невеликі кількості металу. Якщо загальне навантаження на організм свинцем занадто велике, протягом декількох років може знадобитися багаторазове хелатування.

Режими

Пацієнти з енцефалопатією отримують димеркапрол 75 мг/м 2 (або 4 мг/кг) ІМ кожні 4 години та CaNa2 EDTA (динатрієвий кальцій версенат) від 1000 до 1500 мг/м 2 в/в (інфузію) один раз на день. Перша доза димеркапролу повинна передувати першій дозі CaNa2 EDTA принаймні на 4 години, щоб уникнути перерозподілу свинцю в мозку. Дімеркапрол можна припинити після першої дози на основі рівня свинцю та важких симптомів. Комбінацію димеркапрол -CaNa2 EDTA вводять протягом 5 днів, після чого проводять 3-денний період вимивання; тоді переоцінюється потреба в новому хелатуванні.

Як правило, пацієнтів без енцефалопатії лікують сукцимером по 10 мг/кг перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, потім 10 мг/кг перорально кожні 12 годин протягом 14 днів. Якщо у цих пацієнтів є симптоми, їх можна лікувати альтернативно протягом 5 днів димеркапролом 50 мг/м 2 глибоко в/м кожні 4 год плюс CaNa2EDTA 1000 мг/м 2 в/в один раз на день.

Наркотики

Димеркапрол, який може спричинити блювоту, вводять з парентеральним або пероральним розчином. Димеркапрол також може спричиняти біль у місці ін’єкції, численні системні симптоми, а у пацієнтів з дефіцитом G6PD - помірний або важкий гострий внутрішньосудинний гемоліз. Цей засіб не слід давати одночасно з добавками заліза. Димеркапрол складається з похідними арахісу або арахісу і тому протипоказаний пацієнтам з відомою алергією на арахіс або підозрою на неї.

ЕДТА CaNa2 (версенат динатрію кальцію) може спричинити тромбофлебіт, який можна запобігти, вводячи препарат ІМ, а не внутрішньовенно, та використовуючи концентрацію в/в 0,5%. Перед початком лікування CaNa 2EDTA слід підтвердити адекватний потік сечі. Серйозні реакції на CaNa2 EDTA включають ниркову недостатність, протеїнурію, мікроскопічну гематурію, лихоманку та діарею. Ниркова токсичність, яка залежить від дози, як правило, оборотна. Побічні ефекти CaNa2 EDTA, ймовірно, зумовлені виснаженням цинку.

Сукцимер може спричинити висип, шлунково-кишкові симптоми (наприклад, анорексію, нудоту, блювоту, діарею, металевий смак) та тимчасове підвищення рівня печінкових ферментів.

Низький рівень свинцю

За пацієнтами з PbB> 5 мкг/дл (0,24 мкмоль/л) слід ретельно спостерігати з відпочинком, якщо це необхідно, і вони або їх батьки повинні знати, як зменшити вплив свинцю.

Профілактика

Пацієнтів групи ризику слід оцінювати з вимірюванням PbB. Заходи, що знижують ризик побутового отруєння, включають регулярне миття рук, миття дитячих іграшок та чищення всіх поверхонь у домі; Питну воду, фарбу для дому (крім будинків, побудованих після 1978 р.) Та кераміку, виготовлену за межами США, слід перевіряти на вміст свинцю. Дорослі, схильні до дії свинцевого пилу, повинні носити відповідні засоби індивідуального захисту, переодягатись та взувати перед входом додому та приймати душ перед сном.

Ключові поняття

Будинки, пофарбовані до 1978 року (особливо при переробці або фарбуванні), певні керамічні предмети (наприклад, глечики, чашки, тарілки), що мають свинцеву глазур, та певний професійний вплив збільшують ризик отруєння свинцем.

Обстежте пацієнтів, які вимірюють рівень капілярів або PbB.

Видалити джерело свинцю (наприклад, шляхом загального зрошення кишечника для свинцю в шлунково-кишковому тракті)

Проведіть хелатотерапію для дорослих з PbB> 70 мкг/дл (3.38 мкмоль/л) та для дітей з енцефалопатією або PbB> 45 мкг/дл (2.17 мкмоль/л).

Використовуйте сукцимер як хелатотерапію першого ряду у безсимптомних або малосимптомних пацієнтів із дещо підвищеним рівнем свинцю. Як варіант, димеркапрол можна застосовувати з або без ЕДТА CaNa2 у пацієнтів із симптомами без енцефалопатії. Пацієнти з енцефалопатією піддаються агресивному лікуванню комбінацією хелату димеркапрол/CaNa2 EDTA.