статті

Повільна смерть
Доктор Моніка Кац

Ожиріння - це хронічне, метаболічне, запальне захворювання, що характеризується надлишком жиру в організмі, який відкладається в різних місцях, що призводить до різного ризику захворюваності та смертності.

Є вагомі докази того, що надлишок жиру в організмі є причиною серцево-судинних захворювань, діабету 2 типу та різних типів раку 1.

Насправді ожиріння генерує патологію через функціональні та морфологічні пошкодження віддалених тканин ектопічним відкладенням ліпідів та механізмами ліпотоксичності та запалення. Зокрема, вісцеральний жир є незалежним предиктором глобальної смертності 3. І окружність талії, антропометричний параметр, який корелює з кількістю внутрішньочеревного жиру, виміряним за допомогою КТ або магнітно-резонансної томографії, є одним з найкращих показників смертності від усіх причин 4 .

Було також показано, що доля тригліцеридів впливає на кардіометаболічний ризик 5. А люди, що страждають ожирінням, мають вищий рівень тригліцеридів і нижчий рівень холестерину ЛПВЩ. Ці два ліпідні біомаркери, як правило, пов’язані з більшою кількістю внутрішньочеревного жиру.

З цієї причини помірні втрати ваги покращують супутні захворювання, оскільки їм вдається зменшити внутрішньочеревний жир нижче критичного патогенного порогу 6,7,8,9,10 .

У статті доктора Таджера з різних пояснювальних гіпотез стверджується, що ожиріння не є захворюванням, яке є виправданим при лікуванні. Це обумовлює необхідність уточнення кількох моментів.

Однією з пояснювальних гіпотез згаданої публікації є те, що немає доказів зменшення смертності, пов’язаного із втратою ваги. Хоча існує багато незрозумілих факторів, які недооцінюють вплив ожиріння на глобальну смертність, є вагомі докази того, що навмисна втрата ваги покращує тривалість життя 11. Це продемонстровано у пацієнтів, які перенесли баріатричну хірургію, у яких спостерігається зниження загальної смертності. В елегантному дослідженні Сьострома та співавт. У когорті SOS 7-річна скоригована смертність з будь-якої причини знизилася на 40% порівняно з контрольною групою (Р 13. І не тільки було підтверджено зниження смертності, але спостерігався високий рівень ремісії як високий кров'яний тиск і діабет, пов'язані зі зниженням ваги.

Які дієти - це ті, які не вдаються?

Ще одне пояснення, запропоноване в статті, полягає в тому, що лікування ожиріння не є ефективним. Незважаючи на те, що це твердження є правильним, воно залишає надто очевидну суперечку. Які дієти - це ті, які не вдаються?

Ті, хто призначається, - це в основному екстремальні дієти, калорійні або у складі макроелементів (Аткінс). На жаль, аргументом для їх широкого використання є те, що вони призводять до швидшого схуднення. І це не лише з боку пацієнта. Багато професіоналів забруднені терапевтичною парадигмою швидкого та важкого схуднення. Але чи це повинно бути визначенням успіху в лікуванні ожиріння у світлі цієї невдачі?

Гетеродокс-дієти - ті, що не відповідають законам Ескудеро - це саме ті, які найменше дотримуються в середньостроковій та довгостроковій перспективі 14, 15. І саме через цю недостатню ефективність пропонується не лікувати пацієнта із зайвою вагою. Тож, можливо, замість того, щоб залишити пацієнта без лікування, замість того, щоб ослабити ожиріння або аргументувати, що немає жодних доказів користі від втрати ваги, потрібні перспективні дослідження зі збалансованою, стійкою та приємною дієтою. Вкрай необхідні подальші фармакологічні розробки щодо безпечних та ефективних молекул.

Але всупереч цим нагальним потребам, якщо ми проаналізуємо контекст ожиріння щодо фармакотерапії, він перебуває на певній стадії преінсуліну з усіх точок зору. Хоча це дуже поширена патологія, яка представляє ще більшу проблему зі здоров’ям, ніж недоїдання на глобальному рівні - насправді надмірна вага вражає половину світу - у нас є лише одна сполука для її лікування. Що ще гірше, будь-яка нова молекула, яку намагалися випустити протягом останнього десятиліття, була або відхилена перед схваленням або вилученням з ринку, як у випадку із сибутраміном, нещодавно вилученим з ринку, через десять років після його запуску.

Ніхто не подумає, що до пробудження генія Бантінга та Беста, який дозволив їм відкрити інсулін у 1921 році, якийсь лікар того часу міг вирішити не лікувати хворих на цукровий діабет. Також будь-якому лікарю епохи кровопускання та п’явок не спало б на думку залишити хворого на гіпертонію без лікування.

Звичайно, з інсуліном, бета-блокаторами та інгібіторами перетворюючих ферментів це простіше! Але тоді ми залишаємо пацієнтів на їх долю?

Збої в здоров’ї завжди пов’язані з неадекватними підходами. Але це ніколи не виправдовує не намагання.

Є багато людей, яким вдається схуднути. І ми маємо про це докази. Протягом більше 15 років у когортному дослідженні взяли участь понад 10 000 людей, які втратили щонайменше 15 кг і підтримували його принаймні 1 рік: Національний реєстр контролю ваги (NWCR). Це робить його, мабуть, найважливішим дослідженням навмисного схуднення з точки зору учасників та довгострокового спостереження. Середня втрата ваги становить 35 кілограмів, зберігається протягом 5,5 років 16,17,18 .

Найбільш тривожний висновок статті. Це виражає, що, можливо, не варто втрачати ті три зайві кілограми, які є у пацієнта.

Цікаво, яка зрештою роль лікаря?

Є величезні докази того, що лише професійні поради можуть генерувати мотивацію для здорових змін хронічних патологій 19. Невтручання засуджує пацієнта на самоздійснюване пророцтво.

Повільна смерть займає тимчасовість ендеміку. Він процвітає в токсичному середовищі, наприклад у суспільстві, якого ми всі знали, як досягти. А ожиріння - це скандальна криза повільної смерті. Можливо, це постмодерний холокост. Чи будемо ми, медичні працівники, співучасниками смерті повільною смертю більше половини країн світу, які вже мають надмірну вагу? Або ми всі змінюємо наш погляд на ожиріння? Нарешті, як каже Марта Медейро, "він помирає повільно, не змінюючи своїх ідей або дискурсу".

Бібліографічні посилання:

  1. Willett W N Engl J Med 1999; 341: 427-434.
  2. Shimabukuro M., Unger R Proc. Natl. Акад. Наука, США, том 95: 9558–9561, 1998
  3. Кук РОБІСТЬ. 2006; 14: 336-341.
  4. Seidell J C Eur J Clin Nutr. 2010 р .; 64 (1): 35-41.
  5. Lemieux I. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 795-797
  6. Wing RR та ін. Arch Intern Med. 1987; 1 47: 1749-1753.
  7. Мертенс Іллінойс, Ван Гаал Л.Ф. Obes Res.2000; 8: 270-278.
  8. Blackburn G. Obes Res. 1995; 3 (додаток 2): 211S-216S.
  9. Ditschunheit HH та співавт. Eur J Clin Nutr. 2002; 56: 264-270.
  10. З Nino W, 2001 Diabetes Care 24: 925
  11. Менсон J JAMA 1987 257 (3): 353-8.
  12. Сьостром, Нова Англія J Med 2007 Том 357: 741-752
  13. Адамс, New E J Med 2007 Том 357: 753-761.
  14. Данзінгер М, ДЖАМА. 2005; 293: 43-53
  15. Гарднер ДЖАМА. 2007; 297 (9): 969-977.
  16. Wyatt H (2002). Дослідження ожиріння, 10, 78-82.
  17. Клем М (2000). Дослідження ожиріння, 8, 438-444.
  18. Крило R (2001). Щорічний огляд харчування, 21, 323-341.
  19. Прочаска, J Prev Med 2008; 46 (3): 226–31.