Клінічний випадок
50-річний білий чоловік відвідав свого лікаря після нещодавньої смерті свого 63-річного брата від серцевого нападу. За винятком одного епізоду подагри, він не мав історії хвороби. Він не вживав ліки, заперечував вживання надмірного алкоголю і до семи років тому викурював 20 сигарет на день. Він страждав ожирінням в центрі, з індексом маси тіла 34, обхватом талії 107 см і зростанням 176 см. Артеріальний тиск у нього був 144/94 мм рт. Його ліпідограма натще становила: загальний холестерин 6,6 ммоль/л, тригліцериди 5,1 ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) 1,1 ммоль/л; Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) неможливо розрахувати через високу концентрацію тригліцеридів. Глюкоза в крові натще становила 6,3 ммоль/л.
Вступ
Ми говоримо про змішану гіперліпідемію з тригліцеридами натще> 1,7 ммоль/л і загальним холестерином> 5 ммоль/л, як у цьому випадку.
Діагноз змішаної гіперліпідемії важливий, оскільки він пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинної системи та ризику діабету, а також через його роль як допоміжного тесту функції печінки. Рекомендації Національного інституту охорони здоров’я та клінічної досконалості (США) рекомендують використовувати оцінки ризику, такі як Фрамінгем (http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk) та QRISK (www.qrisk. Org) для оцінки серцево-судинного ризику. У цих пацієнтів також необхідно визначити, первинна чи вторинна гіперліпідемія. Сімейний анамнез діабету та вживання алкоголю особливо актуальні.
Повторне тестування є необхідним для зменшення біологічних та аналітичних коливань та виключення транзиторних причин гіпертригліцеридемії (таких як тест без попереднього голодування, вживання алкоголю, гостра вірусна інфекція). Рівняння Фрідевальда, яке часто використовується для розрахунку ліпопротеїдів низької щільності, не є дійсним у зразках без попереднього голодування, оскільки воно занижує показники, а також у пацієнтів з важкою гіпертригліцеридемією (> 4,5 ммоль/л).
Для того, щоб виключити вторинні причини гіперліпідемії слід враховувати наступні моменти:
• Концентрація тригліцеридів демонструє криволінійне збільшення при HbA1c, і у половини пацієнтів з неконтрольованим діабетом спостерігається гіпертригліцеридемія. У разі рівня тригліцеридів> 3 ммоль/л слід дослідити наявність діабету (шляхом визначення рівня глюкози в крові натще, HbA1c або тесту на толерантність до глюкози), хоча рівень глюкози в крові натще є нормальним, оскільки близько 30% пацієнтів мають порушення глюкози толерантність і 10% страждають від недіагностованого діабету 2 типу. Пацієнти з розладами, які можуть спричинити або бути пов’язані з інсулінорезистентністю, наприклад, ожирінням, полікістозом яєчників або метаболічним синдромом, частіше страждають гіпертригліцеридемією.
• Надмірне споживання алкоголю. Гіпертригліцеридемія (> 10 ммоль/л) спостерігається у 25% пацієнтів з нормальною ліпідемією, які отримують 1 г алкоголю/кг ваги в навантажувальному тесті, особливо якщо вона поєднується з їжею, багатою насиченими жирами. Надлишок алкоголю діагностується в анамнезі, але може бути пов’язаний із підвищенням γ-глутамілтрансферази, підвищенням дефіциту вуглеводів трансферину (> 2,5%), підвищенням рівня холестерину ЛПВЩ та макроцитозом еритроцитів (> 99 фл).
• Обструктивна хвороба печінки та паренхіматозна хвороба печінки. І те, і інше можна діагностувати за допомогою гепатограми.
Якщо у пацієнта підвищений серцево-судинний ризик, рекомендації вказують не починати лікування статинами, коли рівні аланінамінотрансферази потроюють верхню межу норми (150 ОД/л), але немає порогу для γ-глутамілтрансферази.
-Безалкогольна жирова печінка (також звана печінковим стеатозом) часто виявляється у пацієнтів з метаболічним синдромом і діагностується через підвищення γ-глутамілтрансферази, а потім аспартат-амінотрансферази та аланінамінотрансферази. Співвідношення аспартат-амінотрансферази/аланінамінотрансферази 9) × 100. На рисунку 1.2 вказаний доведений фіброз.
-Вірусний гепатит частіше асоціюється з гіпертригліцеридемією у пацієнтів з гепатитом С.
• Важкі захворювання нирок. 90% пацієнтів із хронічною хворобою нирок 4 ступеня мають гіпертригліцеридемію. Слід виміряти креатинін і з результатом розрахувати клубочкову фільтрацію та перевірити наявність протеїнурії за допомогою тест-смужок. Якщо швидкість клубочкової фільтрації дорівнює 2, необхідно визначити співвідношення між альбумінурією у випадковій пробі сечі та креатиніном у крові, щоб визначити стадію нефропатії.
• Порушення функції щитовидної залози. Класично представлений гіперхолестеринемією.
• Інші ендокринологічні причини. Гіпертригліцеридемія асоціюється із синдромом Кушинга, дефіцитом гормону росту або передньої частини гіпофіза та полікістозом яєчників. У всіх цих випадках необхідні дослідження та лікування фахівців.
• Індукована ліками гіперхолестеринемія зустрічається рідко, за винятком використання кортикостероїдів або інших імунодепресантів (таких як циклоспорин), а також у спеціальних групах, таких як ВІЛ-інфіковані, які отримують старі антиретровірусні препарати (такі як індинавір або ставудин).
З огляду на сильний зв’язок між підвищеним атерогенним індексом (взаємозв’язок між тригліцеридами та холестерином ЛПВЩ та майбутнім діабетом 2 типу, слід вивчити, чи страждають пацієнти від метаболічного синдрому на основі трьох із наступних п’яти факторів (окружність талії плюс два інших):
• Окружність талії> 95 см для кавказців,> 88 см для азіатів
• Тригліцериди> 2,3 ммоль/л
• Холестерин ЛПВЩ 130 мм рт
• Глюкоза в крові натще> 5,5 ммоль/л.
У нашого пацієнта пероральний тест на толерантність до глюкози становив 6,4 ммоль/л на початковому рівні та 10,0 ммоль/л через 120 хвилин, що підтверджує непереносимість глюкози. Гепатограма показала аспартатамінотрансферазу 35 ОД/л (20% протягом 10 років. Оцінки Framingham та QRISK становили 10,5% та 6,9% відповідно протягом 10 років (відносний ризик 1,2; вік 52 років), що вказує на ймовірну потребу в майбутньому Діагноз полягав у тому, що пацієнт мав характеристики метаболічного синдрому, включаючи ймовірну безалкогольну жирову печінку, і мав 40% вірогідність розвитку діабету протягом наступних чотирьох років.
♦ Короткий зміст: Доктор Рікардо Феррейра
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут