панкреатит

Гострий панкреатит

Гостре запалення підшлункової залози, як правило, пов’язане, в більшості випадків, із захворюваннями жовчовивідних шляхів, по-друге із надмірним вживанням алкоголю та рідше з прийомом ліків, гіперкальціємією, гіпертригліцеридемією або ідіопатичним характером.

Гострий панкреатит - поширена хвороба, яка загрожує життю. Важливо визнати його причину, щоб запобігти її повторному розвитку.

Пацієнти починають з безперервного, інтенсивного та прогресуючого гострого болю в епігастральній ділянці, з блювотою, здуттям живота та паралітичною непрохідністю. Біль купірується сидячи і нахилившись вперед. Він може бути легким або відсутнім, і захворювання виявляється при оклюзійному синдромі, шоковому стані, гострому респіраторному дистрессі або пізньому ускладненні (псевдокіста). Лікування є терміновим з госпіталізацією та міждисциплінарним лікуванням.

Доброякісний, неускладнений, самообмежений гострий панкреатит прогресує при звичайному лікуванні до безболісного загоєння протягом 7-10 днів.

Схематично відмінності чіткі між доброякісним набряклим гострим панкреатитом, розвиток якого є швидко сприятливим, та гострим некротичним та геморагічним панкреатитом з раннім ризиком полівісцеральної недостатності, що негайно порушує життєвий прогноз та вторинним ризиком суперінфекції некрозу.

Початкове лікування включає переривання годування шлунковим аспіратом, коли присутня ілеус, корекція гіповолемії, підтримка життєво важливих функцій (що може вимагати кисневої терапії, штучної вентиляції легенів, вазопресорних амінів або гемодіалізу) та лікування болю (для чого зазвичай потрібні опіати, протипоказання є лише теоретичним).

У разі важкого гострого панкреатиту якомога швидше показана профілактична антибіотикотерапія (цефалоспорин третього покоління +/- хінолон) та короткочасне парентеральне, а потім і ентеральне штучне вигодовування (тонусна кишка).

Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит (ХП) - рідкісне захворювання, головним чином через алкоголізм. Це хронічне запальне захворювання підшлункової залози, яке призводить до незворотних морфологічних змін, що викликають біль і впливають на екзокринну функцію (зменшується її здатність виробляти шлунковий сік) та ендокринну (руйнування острівців Лангерганса), що проявляється як цукровий діабет.

Найпоширенішими клінічними проявами ХП є: біль, як правило, епігастральний, але іноді може вражати весь живіт, погіршується в положенні лежачи на спині і покращується в положенні лежачи на спині або сидячи із нахилом тулуба вперед. Зазвичай він не реагує на прийом антацидів або ІПП і часто погіршується при прийомі жирної їжі та/або алкоголю. 15% пацієнтів ніколи не відчувають болю.

Стеаторея з’являється пізно, оскільки для її появи необхідне руйнування більшої частини підшлункової залози, і вона характеризується наявністю діареї з великими обсягами помітно жирного стільця. Це пов’язано з неправильним перетравленням їжі, що спричиняє порушення всмоктування поживних речовин, дефіцит білка та подальшу втрату ваги.

Цукровий діабет з’являється у 10–30% пацієнтів із ХП між 7 та 15 роками еволюції.

Пацієнти з ХП можуть ускладнюватися холестазом, свищами підшлункової залози, асцитом, псевдокістами (збори рідини підшлункової залози поза її нормальним розташуванням у протоці), цирозом печінки та тромбозом вен. Вони частіше хворіють на рак підшлункової залози.

Лікування в основному спрямоване на лікування болю та стеатореї шляхом:

  • Дієта: дієта з низьким вмістом жиру, яка намагається зменшити стимуляцію секреції підшлункової залози. Вигоди мало, і не всі автори погоджуються. Антиоксидантні добавки були ефективними для полегшення болю та зменшення рівня окисного стресу.
  • Відмова від алкоголю: може змінити перебіг хвороби та зменшити біль.
  • Знеболююче лікування: По можливості намагаються контролювати біль за допомогою парацетамолу, НПЗЗ та неопіоїдних анальгетиків. Існує високий ризик наркоманії у пацієнтів із ХП.
  • Пригнічення секреції підшлункової залози: Це проводиться з пероральним введенням ферментів підшлункової залози та з октреотидом (синтетичним аналогом соматостатину, що забезпечує значне зниження секреції підшлункової залози та значень CCK).
  • Хірургічне лікування: показаний у меншості пацієнтів із хронічним та невідступним болем.

Поради

  • З епізодом гострого панкреатиту ви не можете керувати автомобілем. Лікар повідомить пацієнта про повне одужання без наслідків, дозволивши йому знову керувати автомобілем.
  • Як гострий, так і хронічний панкреатит через алкогольну залежність запобігають керуванню транспортним засобом через негативний вплив алкоголю на керування автомобілем, незалежно від епізодів панкреатиту. Поради щодо небезпеки водіння у стані алкогольного сп’яніння можуть стати ще однією допомогою проти алкогольної залежності.
  • Початковий період хвороби з невеликою кількістю симптомів дозволяє керувати автомобілем, але поступова еволюція хвороби з постійними болями та недоїданням відключає керування автомобілем.
  • Опіоїдні ліки мають побічні ефекти, які перешкоджають водінню, хоча вони пом'якшують біль.
  • Псевдокіста визначає провідність завдяки своїм розмірам, оскільки удар або підвищення тиску в епігастрії при нещасному випадку збільшує ризик ускладнення її кровотечею або розривом.
  • Лікар повідомить пацієнта з псевдокістою, якщо їм зручно припинити керування автомобілем для їх безпеки.

Камені в жовчному міхурі

Камені в жовчному міхурі характеризуються наявністю каменів (дрібних каменів) у жовчних протоках. Це дуже поширене захворювання, ймовірно, вражає 10% населення. Безсимптомні камені в жовчному міхурі не потребують лікування.

Найбільш поширеним клінічним проявом є жовчна коліка, що характеризується постійними та прогресуючими болями в животі в правому верхньому квадранті та епігастрії, часто іррадіюючими в спину. Зазвичай це пов’язано з нудотою, блювотою, яка не знімає болю, паралітичним ілеусом, блідістю, нездужанням і пітливістю.

Найбільш частими ускладненнями є:

  • Холедохолітіаз, який може призвести до обструктивної жовтяниці, холангіту та панкреатиту. Усі ці ситуації вимагають госпіталізації та термінового лікування.
  • Гострий калькульозний холецистит, який підозрюється, коли жовчна коліка супроводжується лихоманкою, ознобом, поганим загальним станом і може еволюціонувати до емпієми жовчного міхура з перфорацією та перитонітом або холецистоентеричних свищів. Потребує екстреного стаціонарного лікування.
  • Хронічний холецистит з фіброзом стінки жовчного міхура, який може ускладнитися гострими епізодами або панкреатитом.
  • Інші ускладнення включають синдром Міріцці, свищі жовчі, жовчнокам’яну кишку, гострий панкреатит та аденокарциному жовчного міхура.

Лікування жовчних кольок базується на нежирній дієті та контролі болю за допомогою анальгетиків. Кеторолак, диклофенак або ібупрофен можна використовувати спочатку, поки пацієнт не буде оперований.

У разі потреби опіоїдних препаратів переважно використовувати внутрішньовенний меперидин над морфіном, незважаючи на те, що він має більший період напіввиведення, він менше впливає на сфінктер Одді. Введення парентеральної гідратації та протиблювотних препаратів також важливо при наявності блювоти. Остаточним терапевтичним показанням є хірургічне лікування шляхом холецистектомії.