післяопераційний

Включено до банку запитань 14.11.2016 . Категорії: Хірургія, травлення. Надана інформація може бути не актуальною. Можливо, що нові дослідження або публікації модифікують або кваліфікують дану відповідь.

Парентеральне харчування в найближчому післяопераційному періоді операції на травленні з анастомозом? Оригінальне запитання користувача було: "Чи необхідне парентеральне харчування в найближчий післяопераційний період операції на травленні, коли проводиться анастомоз?"

На основі інформації, отриманої з двох рекомендацій з клінічної практики (CPG) (1,2), двох резюме доказів (3,4) та консенсусу професіоналів (5), протягом післяопераційного періоду пацієнта, який переносить шлунково-кишкову операцію (включаючи пацієнтів з операції з резекції та анастомозу), першим варіантом, що застосовується з точки зору харчової підтримки, було б ентеральне харчування (EN) (ротової порожнини або трубки) рано (у перші 24 години після операції), порівняно з парентеральним харчуванням (PN), якщо оскільки пацієнт має адекватний вихідний стан харчування, а ускладнення, які протипоказані ЕН, не розвиваються в післяопераційному періоді.

Під час пошуку в базах даних досліджень не виявлено нещодавніх рандомізованих клінічних випробувань, які відповідають рекомендаціям оцінених документів.

  • Щодо переваги забезпечення ЕН на початку післяопераційного періоду порівняно із введенням ПН або стандартною терапією (ТЕ, що згадується в посібнику як забезпечення внутрішньовенних рідин [IV] без ЕН або ПН, та перехід на пероральний прийом автори посібника пропонують надавати EN, коли це можливо післяопераційно протягом 24 годин після операції, оскільки при такому ставленні спостерігаються кращі результати, ніж при застосуванні PN або TEA. [Якість доказів: Дуже низький] *

Коли це можливо, NE завжди є першим вибором перед NP або TE. ЕН неможливий післяопераційно, якщо є дані про безперервну обструкцію шлунково-кишкового тракту, розрив кишечника, підвищений ризик ішемії кишечника або триваючий перитоніт.

  • Ентеральне годування також пропонується багатьом пацієнтам у складних післяопераційних ситуаціях, таких як затяжна кишка, недавній кишковий анастомоз, відкритий живіт або потребують вазопресорів для підтримки гемодинаміки. Кожен випадок повинен бути індивідуалізованим на основі передбачуваної безпеки та клінічного судження. [Якість доказів: від низької до дуже низької] *

На цьому етапі вказується, що є докази того, що рання ЕН робить анастомози сильнішими із збільшенням відкладення колагену та фібрину та інфільтрацією фібробластів. Посібник базується на результатах a мета-аналіз 2011 р. (6), який оцінював вплив раннього харчування (пероральне годування або ЕН через носогастральний або тонусний зонд, протягом перших 24 післяопераційних годин) порівняно з традиційним лікуванням («нічого через рот») протягом післяопераційного періоду у пацієнтів, які перенесли шлунково-кишкову операцію з резекцією. У мета-аналіз було включено 15 рандомізованих клінічних випробувань (усі з обмеженою методологічною якістю: діапазон оцінок за шкалою Джадада 1-3; медіана 2) із загальною кількістю 1240 пацієнтів.

При аналізі результатів спостерігалося статистично значуще зниження (45%) відносної ймовірності загальних післяопераційних ускладнень у пацієнтів, які отримували раннє післяопераційне годування (співвідношення шансів [OR] 0,55; інтервал довіри [CI], 0,35 -0,87; p = 0,01). Раннє годування не було пов’язане зі значним впливом на анастомотичну дегісценцію (АБО 0,75; ДІ 0,39-1,4; Р = 0,39). Також не виявлено відмінностей у смертності (АБО 0,71; ДІ, 0,32-1,56, Р = 0,39) (середньозважена різниця [ЗМЗ] = -0,42; ДІ, -1,12 0,28, Р = 0,23), у дні до першого спорожнення кишечника (ЗМЗ -0,28; ДІ, -1,20 до 0,64, р = 0,55), або при скороченні тривалості перебування (ЗМЗ -1,28, ДІ, -2,94 до 0,38, Р = 0,13); однак напрямок клінічних результатів сприяв ранньому годуванню.

Дослідження зробило висновок, що раннє післяопераційне харчування пов’язане зі значним зменшенням загальних ускладнень порівняно із традиційними післяопераційними практиками годування та не впливає негативно на такі результати, як смертність, анастомотичне зневоднення, відновлення функції кишечника або тривалість перебування в лікарні.

  • Посібник також пропонує, коли ПН слід застосовувати в післяопераційному періоді пацієнта, і, на основі консенсусу експертів, пропонується, щоб у пацієнта, який переживає велику операцію на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, при якій ЕН неможливий, починати ЕН ПН. (лише якщо очікується, що лікування буде необхідним після 7 днів після операції). Якщо пацієнт не перебуває у харчовій ситуації з високим ризиком, ПН ​​не слід починати в найближчий післяопераційний період, його слід відкласти на 5-7 днів.

Постійна перевага ПН над ЕТ (коли ЕН неможлива) спостерігалася у пацієнтів, які перенесли велику хірургічну операцію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (езофагектомія, гастректомія, панкреатектомія або інші процедури реінтервенції черевної порожнини), особливо якщо є дані про наявне недоїдання білка і енергетична або харчова ситуація з високим ризиком і ПН надається за певних умов (у ситуаціях, коли потреба передбачається ≥7 днів, а після очікування, якщо дозволяє стан харчування пацієнта, 5-7 днів)

Вже в GPC 2009 року Європейського товариства парентерального харчування (2) щодо показань до ПН у післяопераційному періоді вказав, що:

  • PN вигідний за таких обставин: у пацієнтів з недоїданням, у яких EN неможливий або не переноситься (ступінь рекомендації A) *; у пацієнтів з післяопераційними ускладненнями, що впливають на функцію шлунково-кишкового тракту, і які не можуть отримувати та/або поглинати достатню кількість перорального/ентерального харчування протягом принаймні 7 днів (ступінь рекомендації А).
  • У пацієнтів, яким потрібне післяопераційне штучне харчування, першим варіантом є ентеральне годування або комбінація додаткового ентерального та парентерального харчування (ступінь рекомендації А) *.
  • Слід враховувати комбінації ЕН та ПН у пацієнтів, у яких є показання для харчової підтримки та у яких 60% енергетичних потреб неможливо задовольнити ентеральним шляхом (наприклад, при внутрішньошкірних свищах з великою поточністю) (ступінь рекомендації С ) * або у пацієнтів, у яких часткова обструкція, вторинна доброякісним або злоякісним ураженням шлунково-кишкового тракту, не дозволяє ЕН (ступінь рекомендації С) *.
  • У пацієнтів з тривалою шлунково-кишковою недостатністю PN (ступінь рекомендації С) є життєво важливим *.

В короткий зміст доказів Uptodate щодо періопераційної харчової підтримки (3) ми виявили подібним чином, що у багатьох післяопераційних хворих раннього ЕН ((4) переглядаються показання до цього типу харчового внеску, і серед цих показань шлунково-кишкова хірургія з анастомозом не згадується. вказує на те, що PN буде вказано, коли NE не можна використовувати через наступні умови:

  • У разі неконтрольованого витоку анастомозу на шлунково-кишковому рівні.
  • Під час лікування шлунково-кишкової фістули у випадках виснаження об’єму, відхилення електролітів або при недоїданні або втраті ваги, незважаючи на адекватну медикаментозну терапію для контролю свища та введення кишкових добавок.
  • У період консервативного ведення пацієнтів з післяопераційною механічною кишковою непрохідністю або післяопераційною кишкою може знадобитися парентеральна харчова підтримка.
  • У пацієнтів, у яких розвивається хілозний асцит або хілоторакс і які не реагують на модифікацію дієти, може знадобитися призупинити пероральну дієту та розпочати ПН.
  • Додаткові ПН слід розглядати у хірургічних пацієнтів, харчові потреби яких не задовольняються за допомогою ентерального шляху, наприклад, у тих, хто має недостатню абсорбційну здатність (синдром короткої кишки), порушення всмоктування (наприклад, запальні захворювання кишечника, атрофія, що не використовується, радіаційний ентерит) або пацієнти з основними станами, пов’язаними з хронічною порушенням моторики шлунково-кишкового тракту (наприклад, хронічна псевдообструкція).

Під час оновлення a консенсусний документ Іспанського товариства інтенсивної та критичної медицини та коронарних одиниць та Іспанського товариства парентерального та ентерального харчування (5) щодо харчування пацієнта, що перебуває у критичному стані, особливо щодо пацієнта, який переносить шлунково-кишкові операції, встановлено, що:

У критичного пацієнта було продемонстровано, що ЕН слід починати достроково через переваги щодо клінічного перебігу (знижений ризик зараження та перебування в лікарні та тенденція до зниження смертності).

Хірургічним пацієнтам, які можуть переносити ентеральну дієту, рекомендується починати її достроково, оскільки це зменшує ризик зараження, перебування та зникнення швів, особливо якщо є новоутворення шлунково-кишкового тракту.

У пацієнтів, у яких анастомоз знаходиться в проксимальному відділі шлунково-кишкового тракту (гастректомія, панкреатодуоденектомія, резекція стравоходу), харчування в товстій кишці можливе або через єюностомію, або через назоєюнальну трубку, рекомендуючи раннє НЕ через.

Пацієнти, які не переносять ЕН, повинні отримувати ПН відповідно до їх калорій та потреб у білках.

Як рекомендація з цього приводу документ встановлює, що "при шлунково-кишковій хірургії з проксимальними анастомозами рекомендується ЕН шляхом подачі зонду, розміщеного дистально від анастомозу". (Оцінка рекомендації B) *

Список літератури (6):

  1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Товариство медицини критичної допомоги.; Американське товариство парентерального та ентерального харчування . Керівні принципи щодо надання та оцінки терапії підтримки харчування у дорослого пацієнта з критично важким захворюванням: Товариство медицини критичної допомоги (SCCM) та Американське товариство парентерального та ентерального харчування (A.S.P.E.N.). JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2016 лютого; 40 (2): 159-211. [DOI 10.1177/0148607115621863] [Консультація: 14.11.2016]
  2. Брага М, Люнгквіст О, Соетерс П, Ферон К, Вейманн А, Боццетті Ф; ЕСПЕН. Настанови ESPEN щодо парентерального харчування: хірургія. Клін Нутр. 2009 серпня; 28 (4): 378-86. [DOI 10.1016/j.clnu.2009.04.002] [Консультація: 14.11.2016]
  3. Fairfield KM, Askari R. Огляд періопераційної харчової підтримки. Ця тема востаннє оновлена: 05 квітня 2016 р. У: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  4. Сіпарський Н. Післяопераційне парентеральне харчування. Ця тема востаннє оновлена: 29 вересня 2016 р. У: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  5. Санчес Альварес С, Забарте Мартінес де Агірре М, Бордехе Лагуна Л; Іспанське товариство інтенсивної терапії та коронарних відділень-Іспанське товариство парентерального та ентерального харчування (SEMICYUC-SENPE) . [Настанови щодо спеціалізованої харчової та метаболічної підтримки у важкохворих. Оновлення. Консенсус Іспанського товариства інтенсивної терапії та коронарних одиниць-Іспанського товариства парентерального та ентерального харчування (SEMICYUC-SENPE): шлунково-кишкова хірургія]. Med Intensive. 2011 листопад; 35 Додаток 1: 42-7. [DOI 10.1016/S0210-5691 (11) 70009-2] [Консультація: 14.11.2016]
  6. Осланд Е, Юнус Р.М., Хан С, Мемон М.А. Раннє порівняно з традиційним післяопераційним годуванням у пацієнтів, які перенесли резекційну шлунково-кишкову операцію: мета-аналіз. JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2011 липень; 35 (4): 473-87. [DOI 10.1177/0148607110385698] [Консультація: 14.11.2016]

Ці посилання мають тип:

  1. Мета-аналіз та/або систематичні огляди: 1 посилання
  2. Клінічні випробування: 0 посилання
  3. Когорти, контроль випадків, серія клінічних випадків: 0 посилання
  4. Консенсус професіоналів: 1 посилання
  5. Рекомендації з клінічної практики: 2 посилання
  6. Підсумок доказів: 2 посилання
  7. Інформація/довідковий матеріал для пацієнтів: 0 посилання
  8. Розділ книги: 0 Посилання

Більше інформації

Пов’язані запитання

  • Асептичні заходи щодо очищення системи та введення харчових добавок під час парентерального харчування. [05.11.2016]
  • Чи існують наукові докази, що пов'язують підвищений С-реактивний білок (СРБ) та ризик анастомотичної дегісценції після колоректальної хірургії? [16.12.2014]
  • Використання фільтрів, 1,2 мкм для потрійних сумішей та 0,2 мкм для бінарних сумішей, під час парентерального харчування. [14.07.2014]
  • У пацієнтів з парентеральним харчуванням (за допомогою CVC), яким для аналітики потрібен забір крові, чи потрібно припиняти харчування для проведення екстракції? [14.02.2014]
  • Чи існує взаємозв'язок між пероральними антитромбоцитарними препаратами та антикоагулянтами передопераційно з анастомотичним розшаруванням у колоректальній хірургії? [07/11/2013]
  • Ручний та механічний анастомози у пацієнтів, яким потрібна резекція кишечника та ілеоколічний анастомоз. [03/11/2013]
  • Застосування фільтрів у венозних катетерах [25.06.2007]

Рекомендоване призначення

Попередження щодо використання відповідей

Відповіді на поставлені запитання готуються виключно з навчальною метою. Намір полягає у наданні інформації для збагачення та оновлення дискусійного процесу професіоналів медицини та медсестер. Вони ніколи не повинні використовуватися як єдиний або основний критерій для встановлення конкретного діагнозу або прийняття конкретної терапевтичної схеми.

Він жодним чином не призначений замінити, підтримати або захистити відповідальність лікаря. Це випливає з його власних рішень, і він повинен приймати тільки ним, і не може ділитися тими, хто лише повідомив його. Міністерство охорони здоров’я та служба охорони здоров’я Мурчан апріорі відкидають усю відповідальність за будь-яку шкоду чи травму, які можуть бути пов’язані з повним або частковим використанням наданої інформації та про які раніше вимагав медичний працівник.

(c) Міністерство охорони здоров'я регіону Мурсія

Контакт: Ронда де Леванте, 11, 30008, Мурсія 5Є Планта