У 1960-х рр. Хірург з Університету Пенсільванії поставив під сумнів своє покликання хірурга після того, як став свідком смерті трьох пацієнтів, які перенесли технічно успішні операції.

Однак, замість того, щоб змінити спеціальність або кинути навчання, він вирішив розслідувати причину. Він виявив, що ці троє людей втратили життя, оскільки одна з їх основних потреб не була покрита, вони не змогли їсти або засвоювати достатню кількість поживних речовин.

Цього юнака звали Стенлі Джон Дадрік, і йому ми зобов'язані першим повним парентеральним харчуванням.

Коли застосовувати парентеральне харчування?

Парентеральне харчування (ПН) - це внутрішньовенне введення білків, вуглеводів, жирів, мінералів, електролітів, вітамінів та інших мікроелементів.

Введення цим шляхом здійснюватиметься тоді, коли пацієнт не може отримувати харчування ні перорально, ні через трубку.

Деякі сценарії, коли ми знаходимо парентеральне харчування:

Який венозний доступ до використання?

На вибір венозного доступу впливатиме декілька факторів, таких як техніка венепункції, ризик пов'язаних з цим механічних ускладнень, легкість доступу медсестер до місця розташування катетера та ризик тромботичних та інфекційних ускладнень.

Залежно від обраного шляху доступу ми знайдемо різні типи парентерального харчування:

парентеральне

Центральне або загальне парентеральне харчування (PCN або TPN).

Поживні речовини вводяться через центральну венозну лінію із великим отвором.

Центральні вени дозволяють вищі концентрації макроелементів порівняно з периферичними судинами, без ризику тромбофлебіту або пошкодження судин.

Це дає змогу розподілити всі потреби в енергії та білках, які потрібні пацієнту.

Тому, загальне парентеральне харчування буде вказано в наступних випадках:

  • Тривала потреба у парентеральному харчуванні.
  • Гіпертонічне управління розчинами.

Венозний доступ для загального парентерального харчування

У разі розчинів з високою осмолярністю, як у випадку із загальним парентеральним харчуванням, завжди буде обраний центральний доступ.

Цей тип терапії вимагатиме введення через катетер, дистальний кінець якого розташований у нижній третині верхньої порожнистої вени, на рівні порожнистого передсердя або у верхній частині правого передсердя, як бажаний доступ.

Периферичне парентеральне харчування (PPN)

Периферичний венозний доступ не дозволяє вливати розчини з високою осмолярністю, тому не завжди можливо ввести всі потреби в калоріях та білках, які потрібні пацієнту.

максимальна концентрація, введена цим шляхом, становить 900 мосм/л. Тому, якщо ви обираєте такий доступ, ми рекомендуємо концентрація кальцію ≤ 5 мекв/л та калію ≤ 40 мекв/л.

Тому цей шлях зазвичай вибирають для введення ізотонічних емульсій жиру та розчинів гіпокалорійної декстрози, тобто протягом 3-6 днів.

Ризик зараження

Хоча центральна вена рекомендована для розчинів з високою концентрацією поживних речовин через більшу стійкість до цих розчинів, центральна лінія також представляє ризик зараження, пов’язаного з катетером.

У пацієнтів, які отримують тривалі інфузії, катетер є найпоширенішою точкою входу для бактерій.

Кожна зміна пристроїв або маніпуляція катетером - це можливість для патогенів потрапляти в кров.

Щоб зменшити цей ризик, існують різні настанови, такі як протокол Bacteremia Zero, який пропонує низку заходів, які допомагають зменшити шанси цього.

Ризик несумісності

Як ми вже коментували, кожна додаткова маніпуляція з адміністративним набором або катетером різко збільшує ризик зараження крові, крім того, може існувати несумісність між деякими ліками або поживними речовинами.

Ексклюзивне світло

Щоб уникнути ризику колонізації бактерій та можливої ​​несумісності, коли потрібно вводити парентеральне харчування, просвіт виключно Для цього.

Це світло ніколи не використовуватиметься для вливання інших ліків, але не для моніторингу гемодинаміки, взяття проб крові, вливання крові або інших розчинів.

Якщо інші внутрішньовенні речовини потрібно давати з перервами, це буде зроблено через окремий просвіт.

Якщо у пацієнта встановлено ОВС з одним просвітом, для інфузії інших рідин знадобиться периферичний внутрішньовенний катетер. Якщо розміщення периферичних катетерів у пацієнта не рекомендується, буде обраний катетер із середньою лінією або центральний периферійний катетер.

Якщо немає можливості встановити додатковий катетер, важливо перевірити сумісність препарату з парентеральним харчуванням, ця інфузія буде зроблена лише в крайньому випадку.

Яке світло використовувати?

Коли ми маємо мультилюменний катетер, першим питанням, яке задає будь-який професіонал, є: яке світло я повинен використовувати для кожного лікування?.

Однозначної відповіді на це запитання немає, є кілька факторів, які мають значення:

  • Кількість ліхтарів. Ми можемо знайти катетери від одного світла до навіть семи. Щоб прийняти рішення щодо вибору просвіту для парентерального харчування, необхідно враховувати швидкість потоку та тиск, який підтримує кожне світло, щоб знати наявні потоки.
  • Клінічна ситуація пацієнта. Лікування може сильно відрізнятися від одного пацієнта до іншого, необхідно проаналізувати, які рідини будуть потрібні в кожному конкретному випадку: загальне парентеральне харчування, вазоактивні препарати, контроль ПВХ, кілька несумісних інфузій, періодичне переливання крові тощо.

Що кажуть путівники?

Після того, як ми відповіли на попередні пункти, ми повинні проаналізувати вказівку кожного з рядків. Для цього важливо знати технічні характеристики використовуваного матеріалу та переглянути наукові рекомендації.

За даними INS, ми можемо дійти таких висновків щодо дистальної та проксимальної лінії:

  • Дистальний просвіт. Рекомендується виділити цю лінію для контролю центрального венозного тиску (ПВХ). Крім того, його товстий калібр робить його найбільш ідеальним для рідинної терапії та введення точних ліків, особливо при великих витратах та густих рідинах.

Це також буде той, який ми будемо використовувати для переливання крові.

  • Близьке світло. Він призначений для вилучення зразків крові, щоб уникнути переривання інфузій та можливого їх „забруднення”. Подібним чином його можна застосовувати для седоаналгезії та/або амінів.

Хоча, виключаючи медіальну лінію для введення парентерального харчування, багато фахівців вважають, що переважно парентеральне харчування слід вводити через лінію, яка представляє найнижчий ризик коагуляції, тобто дистальний просвіт.

Згідно з цією теорією, лікування пацієнтів, які потребують парентерального харчування, у яких встановлено трисвітневий CVC, розподіляється таким чином:

  • Дистальний просвіт. Ексклюзивна лінія для парентерального харчування.
  • Медіальне світло. Він буде використовуватися для сироваткової терапії та ліків.
  • Близьке світло. Призначений для періодичного прийому ліків.

Ми можемо знайти більше можливостей, звернувшись до інших посібників або до рекомендацій кожного виробника, але головним буде завжди пристосувати доступність потоків до вимог необхідних вливань, враховуючи можливу несумісність.

Бібліографія

[1] Альфонсо Каланьяс-Континенте. Катетери центральних вен у загальному парентеральному харчуванні: оновлення. Ендокринологія та управління харчуванням. Клінічне харчування в медицині. Т. XI - Номер 2 - 2017 pp. 74-95

[2] Каталіна Куерво Валенсія, Мілена Алькасар Патерніна, Ліліана Аріас Альварес, Марсела Монтойя, Мілагрос Марті де КАРМОНА, Герман Альберто Кастріллон. Чи безпечне введення через центральні катетери для томографічних досліджень? Преподобний Коломб Радіол. 2014; 25 (1): 3865-8

[3] Робоча група/Комісія з питань внутрішньосудинних катетерів з питань лікарняної інфекції, профілактики та політики щодо антибіотиків. Сестринська допомога в центральному венозному катетері. Університетська лікарня 12 жовтня.

[4] CDC. Вказівки з профілактики внутрішньосудинних інфекцій, пов’язаних з катетером. 2011 рік

[5] Доктор Дж. Перейра Кунілл. Парентеральне харчування: показання, шляхи доступу, рецептура та ускладнення.

[6] Оскар Сегарра Кантон Сусана Редецильяс Феррейру Сусана Клементе Баутіста. Керівництво з харчування дитячої лікарні. Лікарня Universitari Materno-Infantil Vall d'Hebron Барселона. ЕРГОН. 978-84-16270-96-5.

[7] Дж. Мерино Торрес. Посібник з питань штучного харчування Комісія з питань штучного харчування, дієтології та дієтотерапії Лікарня Universitari i Politècnic La Fe Координатор: J.F. Мерино Торрес з лікарні La Fe. Комісія з питань штучного харчування, дієти та дієтотерапії Університет і політична La Fe.

[8] Даніель Кардона Пера, Мерседес Червера Періс, Марта Фернандес Аревало, Пілар Гоміс Муньос, Репетитор Мейсуса Мартінеса, Гвадалупе Пінейро Корралес, Ісаура Родрігес Пенін, Ампаро Васкес Поло. Іспанський консенсус щодо приготування парентеральних поживних сумішей. 2008 рік