З практичної точки зору ожиріння класифікується та визначається на основі Індексу маси тіла (ІМТ), який визначається співвідношенням між вагою, вираженою в кілограмах, та зростом, вираженим у метрах та в квадраті. Суб'єкти з ІМТ 40 і більше складають групу хворих ожирінням. Існує група суб’єктів, ІМТ яких перевищує 50, які відомі як «мега ожиріння», особливо стійкі до будь-якого лікування. Ризик ранньої смерті та супутньої патології зростає залежно від ступеня ожиріння, досягаючи максимальної частоти та тяжкості у пацієнтів із вищими показниками.
Патологія та супутні ризики
Серед найбільш частих асоційованих патологій - цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемії та ішемічна хвороба. У пацієнтів з ІМТ 40 і більше частота цукрового діабету становить близько 30% випадків. У них загальновизнані непереносимість глюкози, гіперінсулінемія та резистентність до інсуліну. Частота артеріальної гіпертензії та дисліпідемій є подібною або навіть вищою, досягаючи до 40% пацієнтів. У цифрі, близькій до 10 або 15%, виникає синдром апное сну та підвищена урикемія. Ще однією частою асоціацією є захворювання вен із посиленням тромбоемболічних явищ. У цих пацієнтів спостерігаються також порушення функції сечового міхура та неврологічний синдром, відомий як pseudotumor cerebri, що характеризується внутрішньочерепною гіпертензією без жодної іншої доказової причини. У пацієнтів із ожирінням також визнається вища відносна частота раку ендометрія та раку прямої кишки. Перший пояснюється гормональним дисбалансом із відносною гіперестрогенією. Більша асоціація з колоректальним раком не має чіткого пояснення.
Усі ці фактори визначають не тільки визнане та об'єктивоване погіршення якості життя хворобливої ожиріння, але й значне зменшення тривалості їх життя. Таблиці, підготовлені страховими компаніями, визначають, що у віці від 16 до 40 років суб'єкти із патологічним ожирінням мають ймовірність смерті на 200% вищу, ніж у еквівалентної популяції без цього ризику. Разом ці фактори визначили пошук кращого лікування для цих пацієнтів. Загалом, медичне, дієтичне та фармакологічне лікування, разом із програмами контрольованої фізичної активності, мають тимчасові результати та мають рецидив у понад 90% випадків. Це породжує прогресивний скептицизм і песимізм у пацієнтів і спонукає їх шукати нові терапевтичні альтернативи.
Хірургічні методи
Історична довідка
Першою операцією, яка застосовувалася для лікування патологічного ожиріння, була велика резекція кишечника. Враховуючи його захворюваність та незворотність, незабаром після цього було розроблено обхід еюноїлу. Ця методика складається з розділення проксимальної частини тонкої кишки та анастомозування її до кінцевої клубової кишки, залишаючи практично всю тонку кишку як сліпу петлю. Досвід використання цієї техніки та деяких варіантів показав, що внаслідок порушення всмоктування спостерігалося значне зменшення ваги пацієнтів. Однак висока частота ускладнень, включаючи порушення рідини та електролітів, нирковий літіаз, а в деяких випадках цироз та прогресуючу та смертельну печінкову недостатність, була швидко перевірена. Розмноження бактерій у виключеному кишковому сегменті є, мабуть, визначальною причиною цього ускладнення. З цих причин через десятиліття від обходу джинуїлуалу відмовились. Іншими альтернативними варіантами були буккальна оклюзія та внутрішньошлунковий міхур чи балон, серед інших. Всі вони були використані через ускладнення та погані результати.
Поточні альтернативи
В даний час для лікування захворюваності на ожиріння застосовуються різні методики.
Пластика шлунка.
Він полягає у зменшенні ємності шлунка шляхом створення невеликого мішка, як правило, з механічним швом і залишення зв'язку з рештою шлунка діаметром не більше 10 мм. Відомі дві форми: горизонтальна пластика та вертикальна стрічкова пластика (малюнки 1 та 2).
 |
| |
| Малюнок 2: Вертикальна пластика з тасьмою. |
Горизонтальні показують незадовільні результати та вищий рівень рецидивів. Однак вони побачили пожвавлення, оскільки це можливо лапароскопічно. Вертикальна пластика створює кишеню, паралельну стравоходу, підкреслюючи кут Гісса; Його вихідний отвір регулюється до 10 мм за допомогою смужки синтетичного матеріалу. Ця техніка працює, генеруючи раннє насичення, будучи однією з найпоширеніших сьогодні. Результати щодо зменшення ваги та поліпшення асоційованої патології є задовільними. Однак у довгостроковій перспективі виявилось, що його результат поступається результату шлунково-шлункового шунтування.
Шлунково-шлунковий шунтування.
Ця техніка була створена для заміщення шунтування порожнини кишечника приблизно 20 років тому. Пов’язує пластику, виготовлену за допомогою механічного шва, створюючи мішок об’ємом не більше 30 мл у очному дні шлунка, який анастомозується до неіснуючої петлі Ру-ен-У з ротом діаметром 10 мм. Використовуючи цю техніку, яка з часом виявилася найбільш послідовною, можна використовувати ручку Roux-en-Y типової довжини (50 - 60 см) або довгу ручку, приблизно 120-150 см (Рисунок 3).
| |
Ця альтернатива прагне залишити довгий кишковий сегмент, відокремлений від потоку жовчі підшлункової залози, створюючи тим самим часткову мальабсорбцію ліпідів, що сприятиме кращому результату. Проспективні дослідження підтверджують це припущення, саме тому ця методика має переважне місце у пацієнтів з ІМТ більше 50. Ми регулярно приймаємо шлунково-шлунковий шунтування з довгою петлею. Є автори, які розділяють шлунок між дужками, щоб запобігти їх порушенню і тим самим уникнути невдалої операції. Необхідно мати на увазі, що навіть перетинаючи шлунок між дужками, шлунково-шлунковий свищ може виникати у низького відсотка пацієнтів.
Біліопанкреатичний шунтування.
Ця методика була описана в Європі і полягає у поєднанні 2/3 гастректомії шлунка з довгою петлею Ру-ен-Y. Його незворотність, ризик резекції шлунка та його функціональні та метаболічні наслідки означають, що його застосування не набуло широкого поширення, незважаючи на те, що його результати щодо зменшення ваги задовільні.
Відбір пацієнтів
Кандидатами на хірургічне лікування є пацієнти з ІМТ більше 40 із тривалим ожирінням. Якщо є асоційована патологія, хірургічне втручання може бути показано з ІМТ понад 35. Загалом, ведення цих пацієнтів є мультидисциплінарним, і хірургічне втручання слід розглядати в рамках програми з командою, яка включає дієтолога, психіатра, дієтолога та хірурга. Психіатрична оцінка та передопераційне дієтичне лікування також необхідні для створення адекватної дисципліни щодо обмеження їжі у пацієнта. Адекватна допомога групи кінезіологів та запрограмована фізична активність також становлять частину лікування цих пацієнтів. Хворий на алкоголізм та пацієнт із серйозними психічними проблемами вважається протипоказанням до операції.
Характерною історією кандидатів на хірургічне втручання є ті пацієнти, у яких ІМТ перевищує 40, як правило, з проблемами, пов’язаними з ожирінням, і які проводили всі види медичного лікування без результатів. При правильній орієнтації та підтримці, з адекватним довгостроковим періодичним контролем у післяопераційному періоді, цим пацієнтам суттєво вигідна хірургічна операція.
Періопераційне лікування
Доопераційне дослідження включає серцеву оцінку, пошук асоційованої патології та оцінку рівня холестерину та тригліцеридів. Ми регулярно включаємо УЗД черевної порожнини для виключення жовчнокам’яної хвороби та високе ендоскопічне дослідження для виключення безсимптомної виразкової хвороби та наявності шлункової інфекції хелікобактер пілорі. Якщо він присутній, його попередньо лікують.
Підготовка ротової кишки та періопераційне лікування антибіотиками показані всім пацієнтам, які прагнуть зменшити інфекційні ускладнення в післяопераційному періоді. Низькомолекулярний гепарин та інтенсивна кінезітерапія також показані для профілактики респіраторних та тромбоемболічних ускладнень.
Пероральне годування відновлюється, коли пацієнт відновлює кишковий транзит, на третій-четвертий день, у вигляді зрідженого, прогресивного, фракціонованого режиму на 800 калорій і 80-100 г білка. Режим зберігають зрідженим і розподіляють, як правило, протягом місяця. Пацієнтів виписують із лікарні, як правило, на 6 або 7 післяопераційний день, після чого проводять періодичні огляди на місяць, потім щоквартально, а потім кожні шість місяців. Тривалий періодичний моніторинг та включення у групову терапію дуже важливі для успіху лікування.
Досвід роботи в клінічній лікарні Католицького університету
У період з 1992 по 1996 рр. 32 пацієнтам було проведено шлунковий шлунковий шунтування. Вік пацієнтів коливався від 21 до 62 років; 12 чоловіків та 20 жінок. Передопераційна вага становила 89-240 кг, в середньому 140 кг; передопераційний середній ІМТ становив 48,6. Четверо пацієнтів хворіли на цукровий діабет, а у 11 - гіпертоніки. П’ятеро мали гіпертригліцеридемію та гіперхолестеринемію. У цій серії смертності не було. Лише у одного пацієнта на початку серії було серйозне ускладнення - масивна шлунково-кишкова кровотеча через гостру виразку дванадцятипалої кишки (попередня нормальна ендоскопія), яка вимагала повторної операції для контролю кровотечі. В даний час ця пацієнтка у відмінному стані, важить 67 кг (136 передопераційна) і вилікувалась від обструктивного бронхіту, який вона представляла перед операцією. У жодного пацієнта не спостерігалось нагноєння з операційної рани. Четверо виявили ранню секрецію серозної рідини (серома), а одна показала грижу, що розрізає.
В даний час спостереження за пацієнтами коливається від 3 до 52 місяців. У всіх пацієнтів з контролем протягом 6 місяців (n = 26) початкова втрата ваги перевищувала 50% від надмірної ваги. Однак 5 пацієнтів набирали вагу до тих пір, поки вони не втратили менше 30% від надлишку, що призвело до провалу операції. З них 4 були чоловіками, усі були "надмірно ожирінням", з недостатньо контрольованими нападами тривоги. Решта 21 мали середній передопераційний ІМТ 48, який в даний час впав до 34 (середня передопераційна вага 139 кг, післяопераційна 98 кг). У всіх пацієнтів спостерігається значне поліпшення супутньої патології. 4 пацієнти з діабетом та пероральними гіпоглікемічними препаратами до операції в даний час мають нормальний рівень глюкози в крові та не мають ліків. Антигіпертензивна терапія успішно зменшена, а терапія гіперурикемії у пацієнтів із цією проблемою припинена.
Таким чином, хірургічне лікування для окремих випадків пацієнтів із патологічним ожирінням представлене як корисна терапевтична альтернатива, яка суттєво сприяє контролю надлишкової ваги та кращому лікуванню супутніх патологій.
Вибрані посилання
1. Національна група з питань консенсусу з питань охорони здоров’я. Наслідки ожиріння для здоров’я. Ann Int Med 1985; 103: 1073-1077.
2. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et. до. Хто б міг подумати? Операція виявляється найбільш ефективною терапією цукрового діабету у дорослих. Ann Surg 1995; 222: 339-352.
3. Сміт CD, Herkes SB, Behrns KE та ін. Секреція шлункової кислоти та абсорбція вітаміну В12 після вертикального шунтування Ру-ен-Y шлунком при хворобливому ожирінні. Ann Surg 1993; 218: 91-96.
4. Бролін Р.Є., Робертсон Л.Б., Кенлер Х.А. та Коді Р.П. Втрата ваги та вживання їжі після гастропластики з вертикальною смужкою та шлункового шунтування Roux.en-Y. Ann Surg 1990; 220: 782-790.
5. Mazariegos M, Kral JG, Wang J et al. Склад тіла та хірургічне лікування ожиріння. Вплив втрати ваги на розподіл рідини. Ann Surg 1992; 216: 69-73.