Чилійська Преподобна хірургія. Том 63 - N ° 6, грудень 2011 р .; П. 617-622

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Первинна кіста надниркових залоз *

Первинна кіста надниркових залоз

Доктори Патрісіо Кабане Т. 1, Патрісіо Гак М. 1, Хорхе Маріньо Б. 1, Інтс. Даніела Ібакаче А. 2, Алехандра Ледезма С. 2, дра. Клаудія Моралес Х. 3

1 Кафедра хірургії. Клінічна лікарня Університету Чилі.
2 Внутрішня медична школа Чилійського університету.
3 Кафедра патологічної анатомії. Клінічна лікарня Університету Чилі. Сантьяго, Чилі.

Кіста надниркових залоз - найпоширеніший тип доброякісних уражень надниркових залоз, хоча думка - дуже рідкісна сутність. Як правило, вони мають біль у животі або відчутну масу, але сьогодні їх найчастіше виявляють за допомогою зображень, таких як інциденталома. Кіста надниркових залоз має широкий диференційний діагноз, що ускладнює остаточний діагноз та подальше лікування. Класифікуються на чотири підтипи: ендотеліальний, псевдокістозний, епітеліальний та паразитарний. Ця управлінська парадигма може бути узагальнена як: виключення функціонального стану кісти, оцінка шансів випадкової злоякісної пухлини за допомогою візуалізації, уникнення потенційних ускладнень спостереження (крововилив, інфекція), особливо у великих кіст. Повідомляється про випадок пацієнта з лівою нефункціонуючою кістою наднирників з болем у животі. Обговорюються діагностичні та терапевтичні варіанти та проводиться огляд літератури.

Ключові слова: Кіста надниркових залоз, паразитарна, інциденталома.

Кісти надниркових залоз - найпоширеніші кістозні ураження надниркових залоз, хоча вони є рідкістю. Вони, як правило, мають біль у животі або відчутну масу, але в даний час все частіше виявляються при рентгенологічних дослідженнях як інциденталоми. Кісти надниркових залоз мають широкий диференціальний діагноз, що ускладнює остаточний діагноз та ускладнює подальше лікування. Ці кісти класифікують на чотири підтипи: ендотеліальні, псевдокістозні, епітеліальні та паразитарні. Лікування кісти надниркових залоз можна узагальнити за трьома основними стовпами: виключення функціонального стану кісти, оцінка можливої ​​злоякісної пухлини за допомогою візуалізації та уникнення можливих ускладнень (крововилив, інфекція), особливо у великих кістах. Представлено випадок пацієнта з нефункціонуючою кістою лівої надниркової залози, пов’язаною з болем у животі. Проведено огляд літератури та запропоновано різні діагнози та терапевтичні альтернативи.

Ключові слова: Первинна кіста надниркових залоз, гідатидна кіста, інциденталома надниркових залоз.

Вступ

Кісти надниркових залоз - рідкісна сутність, частота якої коливається від 0,064% до 0,18% 1-4, відповідно до серії проведених розтинів, понад 600 випадків опубліковано в літературі 5,6; у 1670 році Грейзелій описує першу кісту надниркових залоз.

Історично великі кісти надниркових залоз проявляються внаслідок впливу маси на сусідні черевні структури, викликаючи біль у животі, шлунково-кишкові симптоми або відчутну маску флангу, незважаючи на те, що переважна більшість протікає безсимптомно і діагностується випадково. Лихоманка та біль - це симптоми, спричинені інфекцією або внутрішньокистозними крововиливами. Іншими більш рідкісними симптомами є гіпертонія або спонтанний розрив її із послідовним заочеревинним крововиливом.

Інциденталоми надниркових залоз, що визначаються як маси надниркових залоз більше 1 см, випадково виявлені в рентгенологічних дослідженнях 7,8, можуть спостерігатися у 9,5% загальної популяції 9,10. З них, за підрахунками, 4-22% відповідають кістам надниркових залоз (табл. 1).


первинна

Хоча більшість кіст надниркових залоз є односторонніми, 8-15% є двосторонніми 5. Жінки переважають у співвідношенні 2-3: 1 1-3,12,13, що частіше спостерігається між третім і п'ятим десятиліттями життя 3,4,14. Вони можуть вимірювати від міліметрів до 50 см в діаметрі 14,15 .

Гістологічно їх поділяють на чотири групи: паразитарні, епітеліальні (справжні кісти), ендотеліальні (судинні кісти з ендотеліальною оболонкою) та псевдокісти. Існують і інші більш рідкісні підтипи, такі як лімфангіоми, мезотеліальні кісти або дермоїди.

Псевдокіста є найпоширенішим підтипом, згідно з Neri et al. 3, який із загальним числом 613 випадків кісти надниркових залоз показав, що 78% були псевдокістами, 20% - ендотеліальними та 2% епітеліальними. Псевдокіста не має епітеліальної оболонки, являє собою інкапсульований залишок надниркових крововиливів, а кальцифікати можна виявити в 10-15% випадків, що не означає малігнізацію.

Діагноз ставлять за допомогою КТ22, результати якого зазвичай мають невелику і чітко визначену пухлину зі значенням загасання, подібним до водної та однорідною, з кальцифікатами, що з’являються на її стінці в 15% випадків. Чутливість КТ в передопераційному діагнозі коливається від 62,5% до 96% 23-25 .

Лікування кісти надниркових залоз можна узагальнити у трьох основних опорах 17,18:

-Виключити функціональний статус кісти (гіперкор-тизолізм, гіперальдостеронізм, підвищена секреція статевих стероїдів або катехоламінів).
-Візуалізація оцінки можливої ​​злоякісності.
-Уникайте можливих ускладнень (кровотеча, інфекція), особливо при великих кістах.

Клінічний випадок

32-річна пацієнтка без істотної захворюваності в анамнезі проконсультувалась щодо болю в животі, пов’язаного з трансгресією їжі. У відділенні невідкладної допомоги було звернутось до ехотомографії черевної порожнини, яка випадково виявила велике кістозне ураження розміром 9,8 см у лівому верхньому квадранті. Її направили на амбулаторне дослідження.

У нашому відділенні дослідження було доповнене КТ черевної порожнини та малого тазу, яке виявило велике кістозне ушкодження розміром 10,2 х 9,7 см у його головних осях, з тонкими стінками з кальцифікацією 3 мм на стінці, без перегородок або збільшених судинність, розташована по відношенню до лівого наднирника (малюнок 1).


Функціональність імовірної пухлини надниркових залоз (гіперальдостеронізм, гіперкортицизм, феохромоцитома) була виключена. Враховуючи підозру на гідатидну кісту, було запропоновано серологічне лікування гідатидозу, яке було слабо позитивним. Решта звичайних тестів (рентген грудної клітки, аналіз крові, біохімічний профіль, протромбін, електрокардіограма, повна сеча).

Планували ліву адреналектомію із підозрою на діагноз гідатидоз або кіста лівої надниркової залози. Пацієнту готували фосфосодієву клізму як препарат товстої кишки.

За допомогою двосторонньої підреберної лапаротомії виконується широкий маневр Кохера і кіста повністю оголюється, захищаючи хірургічне поле. Макроскопічно спостерігається просте кістозне ураження з наднирковою залозою на її стінці та скупченнями надниркової тканини, розподіленими на її поверхні, у тісному контакті з хвостом підшлункової залози та селезінки (рис. 2). Його направляють на інтраопераційну біопсію, що підтверджує просту кісту по відношенню до лівої надниркової залози, без підозри на гідатидоз.

Малюнок 2. Видно кісту наднирника зліва на місці. ДО праворуч резектована кіста з вогнищами надниркової залози на всій її поверхні.

Періопераційних ускладнень не було; пацієнта виписали через 72 години.

Остаточна біопсія повідомила про доброякісну епітеліальну кісту надниркових залоз (Keratin +/CD34 -) (Рисунок 3).

Малюнок 3. Гістологічний зріз наднирника із кістозним ураженням, вистеленим моношаром клітин (ДО Y Б). Плями еозину гематоксиліну. 40x. В C. Y D спостерігається моношар кубічних і сплощених клітин з яйцевидними, нормотиповими ядрами і дефіцитною блідо-еозинофільною цитоплазмою. Плями еозину гематоксиліну, 100 X. І, Імуногістохімічний кератин + (E-400X). F, Інумогістохімія CD34 для ендотелію (-).

Через два тижні після операції через аменорею пацієнтка підтвердила вагітність. Гінекологічна оцінка та подальша еволюція підтвердили відсутність ускладнень. В рамках дослідження, яке вимагало вагітність, VDRL також був слабо позитивним і був виключений за допомогою тесту RPR. Цей результат інтерпретували як перехресну реакцію антитіл, спричинену вагітністю, що пояснювало хибнопозитивний результат серології гідатидозу.

У цьому випадку наявність кісти надниркових залоз було виявлено шляхом вивчення болю в животі з іншої причини. Диференціальний діагноз був проведений з гідатидозом, ендемічним та ензоотичним захворюванням в Чилі, з подібною клінічною картиною.

Крім того, виключено функціональність та злоякісність ураження. Функціональність полягає в оцінці здатності кісти виробляти гормони з кори надниркових залоз або з довгастого мозку. Лише 15% інциденталом є функціональними, але важливо їх ідентифікувати, оскільки в довгостроковій перспективі вони можуть мати серйозні зміни на системному рівні. Серед тестів, які слід провести для оцінки функціональності, є: рівень калію та альдостерону/реніну в сироватці крові, тест на супресію дексаметазоном, 24-годинний вільний коцизол у сечі, рівні дигідроепіандростерону сульфату (DHEA-S) та рівні метанефринів протягом 24 годин сеча 13,15,17 .

Для кращого визначення ураження, його розміру, характеристик та локалізації було запропоновано зробити КТ живота та тазу. Ризик малігнізації при твердих ураженнях менше 6 см становить 6%, а якщо менше 4 см - 2% 7. Найчастішими злоякісними ураженнями є метастази (95%), за ними слідують злоякісні феохромоцитоми (3%) та карциноми кори надниркових залоз (2%) 18. Метастази в надниркову залозу зазвичай надходять від первинних пухлин легенів, нирок, товстої кишки, стравоходу, підшлункової залози, печінки та шлунка 7 .

Rotzenbit та співавт. 20 класифікували чотири типи нефункціональних кістозних надниркових мас на основі рентгенологічних критеріїв, беручи до уваги неускладнені кісти розміром менше 5-6 см, однорідні та зі стінкою менше 3 мм; у цього сорту рекомендується періодичний моніторинг для виявлення змін у природі чи розмірах. До складних кіст відносять ті, що мають високе загасання або неоднорідні значення, товщина стінки перевищує 5 мм, або товсті центральні або периферичні кальцифікати: рекомендується хірургічна резекція. Кісти більше 5-6 см зі значеннями загасання більшими, ніж вода, або зі стінкою від 3 до 5 мм вважаються невизначеними. У цьому різновиді пункція вогнища буде вказана до прийняття терапевтичного рішення.

Лікування продовжує залишатися суперечливим питанням, оскільки це патологія низького рівня захворюваності та складна передопераційна патологічна діагностика. Серед можливих втручань: пункція тонкої голки, склеротерапія та хірургічна резекція. Рекомендується проводити резекцію кісти більше 5 см через високий ризик кровотечі або вторинних ускладнень 15. У нашому випадку ліву адреналектомію проводили головним чином через розмір (10,2 х 9,7 см).

Тонка пункційна голка відіграє обмежену роль у визначенні гістології кісти і може бути відтворена в 32-50% випадків, навіть при склеротерапії 3-5 .

Марсупіалізація або декортикація рекомендована при великих кістах, особливо у тих, що прилягають до кількох органів, де резекція може бути складною 1,2,4. Лапароскопічна методика показала кращі результати з точки зору управління післяопераційним болем, коротшого перебування в лікарні, меншої кровотечі та кращої естетики. Щодо техніки всмоктування та декортикації, немає досліджень, які б оцінювали ризик сівби через витоки рідини. Хірургічна резекція показана при паразитарних, функціональних кістах або злоякісних кістах 1,2,4. По можливості, процедурою вибору є проведення енуклеації кісти із збереженням нирок та надниркових залоз 1,2,4 .

Через інвазивність відкритої адреналектомії та погані результати аспірації багато кіст лікують консервативно, особливо доброякісні або невизначені. Однак лапароскопічна адреналектомія є безпечною та ефективною методикою доброякісних кіст надниркових залоз 25 .

Частота ускладнень 4,8% та коефіцієнт конверсії 4,8% були описані при всіх ураженнях надниркових залоз, включаючи 6,7% при кістах. Деякі центри проводять малоінвазивні операції з частковими резекціями надниркових залоз, навіть у випадку функціональних пухлин, таких як феохромоцитома 18 .

Хоча в теорії хірургічна резекція є лікувальною, не існує встановленого протоколу післяопераційного спостереження. Schmid та співавт. 15 припустили, що кісти без гормональної активності можна спостерігати за допомогою ультразвукового контролю, тоді як ендокринні кісти з гормональною активністю свідчать про рецидив або двобічність після резекційної хірургії, і тому необхідний ретельний моніторинг з гормональною оцінкою та зображеннями. Всі часткові оперативні втручання слід оцінювати в майбутньому з більшою кількістю випадків.

Ми вважаємо, що лапароскопічна адреналектомія є найкращою альтернативою при пухлинах надниркових залоз загалом. Однак при великих пухлинах слід розглядати відкриту хірургічну операцію з підозрою на злоякісність або паразитоз, як у випадку.

Список літератури

1. Ведмід А, Палез М. Діагностика та лікування кісти надниркових залоз. Curr Urol Rep 2010; 11: 44-50. [Посилання]

2. Tagge DU, барон PL. Гігантська кіста надниркових залоз: лікування та огляд літератури. Am Surg 1997; 63: 744-6. [Посилання]

3. Нері Л.М., Нанс ФК. Лікування кісти надниркових залоз. Am Surg 1999; 65: 151-63. [Посилання]

4. Фостер Д.Г. Кісти надниркових залоз. Огляд літератури та повідомлення про справу. Arch Arch, 1966; 92: 131-43. [Посилання]

5. Bellantone R, Ferrante A, Raffaelli M, Boscherini M, Lombardi CP, Crucitti F. Кістозні ураження надниркових залоз: звіт про 12 випадків хірургічного лікування та огляд літератури. J Endocrinol Invest 1998; 21: 109-14. [Посилання]

6. Chien HP, Chang YS, Hsu PS, Lin JD, WU YC, Chang HL, et. до. Кістозні ураження надниркових залоз: клініко-патологічний аналіз 25 випадків із запропонованим гістогенезом та огляд літератури. Endocr Pathol 2008; 19: 274-81. [Посилання]

7. Куруба Р, Галлахер С.Ф. Поточне лікування пухлин надниркових залоз. Curr Opin Oncol 2008; 20: 34-46. [Посилання]

8. Vilar L, Freitas Mda C, Canadas V, Albuquerque JL, Botelho CA, Egito CS та ін. Випадкові адреналоми: діагностична оцінка та тривале спостереження. Endocr Pract 2008; 14: 269-78. [Посилання]

9. Elsayes KM, Mukundan G, Narra VR, Lewis JS Jr, Shirkhoda A, Farooki A, et al. Маси надниркових залоз: особливості візуалізації МР з патологічною кореляцією. Рентгенографія 2004; 24 (Додаток 1): S73-S86. [Посилання]

10. Тернер DJ, Міскулін Дж. Управління ураженнями надниркових залоз. Curr Opin Oncol 2009; 21: 34-40. [Посилання]

11. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. Випадкова маса надниркових залоз при КТ: поширеність захворювання надниркових залоз у 1049 послідовних масах надниркових залоз у пацієнтів без жодної злоякісної пухлини. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 1163-8. [Посилання]

12. Abeshouse GA, Goldstein RB, Abeshouse BS. Кісти надниркових залоз: огляд літератури та звіт про три випадки. J Urol 1959; 81: 711-9. [Посилання]

13. Lal TG, Kaulback KR, Bombonati A, Palazzo JP, Jeffrey RB, Weigel RJ та ін. Хірургічне лікування кісти надниркових залоз. Am Surg 2003; 69: 812-4. [Посилання]

14. Sanal HT, Kocaoglu M, Yildirim D, Bulakbasi N, Guvenc I, Tayfun C, et al. Особливості візуалізації доброякісних кіст надниркових залоз. Eur J Radiol 2006; 60: 465-9. [Посилання]

15. Мак Лафлін РФ, Білбі Дж. Пухлини надниркових залоз: дані на КТ та МРТ. AJR 1994; 18: 432-8. [Посилання]

16. Кастільо О.А., Литвак JP, Керкебе М, Урена Р.Д. Лапароскопічне лікування симптоматичних та великих кіст надниркових залоз. J Urol 2005; 173: 915-7. [Посилання]

17. Прадіп П.В., Мішра А.К., Аггарвал В., Бхаргав П.Р., Гупта С.К., Агарвал А та ін. Кісти надниркових залоз: інституційний досвід. World J Surg 2006; 30: 1817-20. [Посилання]

18. Stimac G, Katusic J, Sucic M, Ledinsky M, Kruslin B, Trnski D, et al. Гігантська геморагічна псевдокіста наднирників: повідомлення про випадок. Med Princ Pract 2008; 17: 419-21. [Посилання]

19. Го YK, Ян ZG, Li Y, Deng YP, Ma ES, Min PQ та ін. Непоширені маси надниркових залоз: особливості КТ та МРТ з гістопатологічною кореляцією. Eur J Radiol 2007; 62: 359-70. [Посилання]

20. Rotzenblit A, Morehouse HT, Amis ES. Кістозні ураження надниркових залоз: особливості КТ. Рентгенологія 1996; 201: 541-8. [Посилання]

21. Sáenz Medina J, Esteban Peris A, Linares Quevedo AI, Vallejo Herrador J, Castillón Vela I, Páez Borda A. Actas Urol Esp 2006; 30: 420-3. [Посилання]

22. Schmid H, Mussack T, Wörnle M, Pietrzyk MC, Banas B. Клінічне лікування великих кістозних уражень надниркових залоз. Int Urol Nephrol 2005; 37: 767-71. [Посилання]

23. Кастілло О.А., Литвак JP, Керкебе М, Урена Р.Д. Лапароскопічне лікування симптоматичних та великих кіст надниркових залоз. J Urol 2005; 173: 915-7. [Посилання]

24. Tiberio GA, Bonardelli S, Baiocchi GL, Grazioli L, Rizzoni D, Coniglio A, et al. Кістозний тип надниркової маси. Клінічний рентгенологічний внесок у 7 випадків, які лікувались хірургічно. Чір Італ 2003; 55: 681-6. [Посилання]

25. El-Hefnawy AS, El Garba M, Osman Y, Eraky I, El Me-kresh M, Ibrahim el-H. Хірургічне лікування кісти надниркових залоз: досвід одного закладу. BJU International 2009; 104: 847-50. [Посилання]

* Отримано 14 вересня 2010 року та прийнято до друку 1 серпня 2011 року.

Листування: д-р Патрісіо Кабане Т. Сантос Дюмон 999, Сантьяго, Чилі. [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl