Гарсія Родрігес А.М., Санчес Веласко М., Колома Пескера М. Євро Еко 2020; 9 (4): 25-30
Ана Марія Гарсія Родрігезе, Мігель Санчес Веласкош, Mercedes Coloma Pesqueraᶜ
Center Центр охорони здоров’я Портілло (Вальядолід), Management Управління надзвичайними ситуаціями Кастилії-і-Леон, UME Медіна-дель-Кампо (Вальядолід), c Центр охорони здоров’я Портильо (Вальядолід).
ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАТТІ
Інтернет 15 серпня 2020 р
Тромбоз глибоких вен (ТГВ) визначається як утворення згустку в системі глибоких вен, яке найчастіше виникає в нижніх кінцівках, але може також виникати в інших місцях, таких як руки та живіт. Існує кілька відомих факторів ризику: анамнез ТГВ та легеневої тромбоемболії (ТЕЛА), новоутворення, вагітність та післяпологовий період, тромбофілія, оральні контрацептиви, хірургічне втручання та травми, а також польоти на далекі відстані. Клінічний діагноз ТГВ дуже ненадійний, тому використовуються різні діагностичні засоби, один з них - УЗД, який забезпечує високу специфічність (94%) та чутливість (90%). У цьому звіті описується УЗД виявлення ТГВ у верхній кінцівці, рідкість
Ключові слова:
Тромбоз глибоких вен, ультразвук, легенева тромбоемболія.
A B S T R A C T
Ключові слова:
Глибокий венозний тромбоз, ультразвук, легенева тромбоемболія
Тромбоз глибоких вен (ТВП) визначається як утворення згустку в системі глибоких вен, яке найчастіше виникає в нижніх кінцівках, але може також виникати в інших місцях, таких як руки та живіт. Існує декілька відомих факторів ризику: історія ТВП та легеневої тромбоемболії (ТЕП), новоутворення, вагітність та післяпологовий період, тромбофілія, оральні контрацептиви, хірургічні втручання та травми, а також польоти на далекі відстані. Клінічний діагноз ТВП дуже ненадійний, і тому застосовується безліч діагностичних інструментів, один з них - УЗД, який забезпечує високу специфічність (94%) та чутливість (90%). У цьому звіті описується ультразвукове виявлення ТГВ у верхній кінцівці, рідкісної сутності
Журнал Euroeco
Помилка: запити API затримуються для цього облікового запису. Нові записи не будуть отримані.
Увійдіть як адміністратор і перегляньте сторінку налаштувань стрічки Instagram, щоб дізнатися більше.
При фізичному обстеженні та оцінці гемодинаміки імпульси залишаються збереженими, і він не виявляє кардіореспіраторних симптомів із нормальними життєвими показниками.
Було проведено обстеження за допомогою портативного кишенькового ультразвуку та високочастотного лінійного зонда (7,5 МГц), і було отримано нормальне зображення опорно-рухового апарату. У судинному режимі та за допомогою того самого зонда візуалізуються плечові судини із зайняттям гіперехогенного матеріалу у просвіті вени, що спричиняє відсутність стисливості та перешкоджає коаптації стінок судини після місцевого тиску, що генерується датчиком (відео 1). При застосуванні EcoDoppler спостерігається переривання правильного венозного потоку, при відсутності або змішуванні кольору, останній відображає турбулентність через перешкоду в цій зоні. Він візуалізується на поперечному та поздовжньому розрізах (відео 2, 3 та рисунок 1).
При підозрі на глибокий венозний тромбоз (ТГВ)/тромбофлебіт з оцінкою ≥3 бали за шкалою Уеллса, що свідчить про високий ризик; а оцінка помірного ризику легеневої тромбоемболії (ТЕЛА; ≥ 2 та ≤ 6 балів) направляється до лікарні швидкої допомоги: судинна хірургія підтверджує діагноз ТГВ аксилярної вени та тромбофлебіт венозної та цефалічної вен.
Вони також виконують ехокардіографію (розширення правих камер не спостерігається) та комп’ютеризовану аксіальну томографічну ангіографію (КТ-ангіографія): відсутні дефекти наповнення в магістральних легеневих артеріях або в їх гілках, що свідчать про ТЕЛА. Є запальні зміни в пахвовій западині, навколо підключичної вени та правої пахвової вени, як непрямі ознаки можливого тромбофлебіту. Кісткові структури, включені в дослідження без істотних змін.
При виписці його лікували гепарином із низькою молекулярною вагою (НМГ) у терапевтичних дозах, 10000 МО кожні 24 години. Після першого огляду, через тиждень, у службі судинної хірургії, де використання міцного компресійного еластичного рукава для нічного видалення додається до загальних рекомендацій (дієта з низьким вмістом жиру, відмова від тютюну та алкоголю), його цитують вже другий в 3 місяці.
Під час спостереження, знову на консультації з ПК, пацієнт демонструє чітке симптоматичне поліпшення із прогресивним усуненням клінічних ознак.
Потрібен аналіз, що включає аналіз крові, біохімію з функцією нирок та печінки, маркери запалення, гормони щитовидної залози та протеїнограму, все з результатами в межах норми.
Відео 1 - Тромбоз пахвових вен Перетин
Відео 2 - Тромбоз пахвової вени Поздовжній розріз
Відео 3. Тромбофлебіт базильної вени
Фігура 1.
З усіх серій DVT 4-10% відповідають твердотільному твердотільному каналу. Щорічна захворюваність становить 3,6/100 000 людей, хоча підозрюється недостатній діагноз, оскільки багато хто має слабкі симптоми або навіть безсимптомні. 1
Первинна ВТ зустрічається у 20-50% усіх епізодів ТСВ ТГВ, а у 80% випадків - у домінантній кінцівці. Включає синдром Педжета фон Шроттера (PSS): венозний тромбоз пахвової або підключичної вени внаслідок багаторазових сильних фізичних навантажень СС, з якими може бути пов'язаний можливий синдром грудного входу. Зазвичай це відбувається у молодих спортсменів та чоловіків (співвідношення 2: 1). Це також пов'язано з повторюваними рухами у збережених робочих позах домінуючої руки, що зумовлює повторну травму підключичної вени на першому ребрі. 1
Спонтанна або первинна етіологія може бути пов'язана з анатомічними причинами реберно-ключичного з'єднання: такими як існування шийного ребра; синдром плечового поясу; екзостоз; перелом ключиці; реберно-ключична зв’язка; підключична м’яз та гіпертрофія передньої лусковидної м’язи. 2 Спеціальна форма утворюється шляхом компресії твердої пухлини (Панкоаст з асоційованою паранеопластичною формою). 3
Вторинні форми (можуть досягати до 80% випадків) зумовлені введенням венозних катетерів, головним чином центральних венозних катетерів (ЦВК) та периферично вставлених центральних венозних катетерів, кардіостимуляторів та кардіовертер-дефібриляторів. Лише CVC та кардіостимулятори зустрічаються у> 50% випадків. 3 Ризик зростає за наявності застійної серцевої недостатності та/або фракції викиду лівого шлуночка 3
Серед вторинних форм також є основний рак, другий незалежний фактор ризику (> 40%) та хірургічне втручання (третій основний фактор ризику). 3
Іммобілізація, особливо у госпіталізованих пацієнтів, збільшує ризик, що виникає внаслідок венозного застою, виконуючи один або декілька факторів, що схильні до триади Вірхова (венозний застій, травма ендотелію та гіперкоагуляція). 4
Іншими сприятливими факторами є: вік> 40 років; ожиріння; хіміотерапія; попередня травма руки або плеча; вагітність; прийом протизаплідних засобів; синдром гіперстимуляції яєчників; історія тромбоемболічних подій та супутніх тромбофілій. два
По відношенню до останнього згаданого фактора, ризик зростає в 5 або 6 разів за наявності тромбофілії: дефіцит білка С, білка S, антитромбіну III, гетерозиготний за мутацією фактора V Лейдена, мутація протромбіну G20210A або наявність антикоагулянта вовчака.
Що стосується диференціальної діагностики, вона включає целюліт, лімфангіт, розрив фібрилярної тканини та ураження опорно-рухового апарату. Деякі симптоми також можуть бути загальними при серцевій недостатності та серцево-легеневому анамнезі.
Що стосується клінічних ознак, біль, наявність еритеми, почервоніння, набряк, розширення поверхневих судин (знак Уршеля) та збільшення периметра СС характерні, але не характерні для ВТ СС. Іншими симптомами, які слід врахувати, є локальний біль у шиї та/або плечі (у разі тромбозу пахвової або підключичної вени), слабкість, парестезія або підвищена температура тіла, хоча слід мати на увазі, що вони виникають в умовах низької казуїстики . 5
До 33-60% протікають безсимптомно, і це сприяє тому, що вони часто можуть залишатися непоміченими. Протилежна крайність - флегмасія доленс, коли компроміс також є артеріальним, що загрожує цілісності кінцівки. Загалом, вираженість симптомів паралельна ступеню венозної обструкції.
Хоча специфічність клінічного обстеження досягає лише 30-64% 3, частота виявлення може зростати, якщо застосовуються алгоритми прийняття рішень, такі як система клінічного бального оцінювання Constans et al (2008) або оцінка Уеллса. Однак обом присвоюється обмежене значення СС, оскільки перша включає ДД (гранична точка> 500 мкг/л) у більшості госпіталізованих пацієнтів із ССЗ або раком, а друга спрямована на ІЕ. 3.5
Найбільш широко використовуваним, простим, швидким і повторюваним тестом візуалізації, головним чином у дистальних венах, є ультразвукове обтиснення, яке досягає 97% чутливості та 96% специфічності. Також може бути використаний кольоровий доплерографічний або дуплексний ехо, особливо для проксимальних підключичних та брахіоцефальних вен, які може бути важко візуалізувати через кісткову інтерпозицію (акустична тінь ключиці). КТ або ядерно-магнітно-резонансна (ЯМР) флебографія корисні, коли стикаються з невизначеним ультразвуком, щоб оцінити розширення, а також якщо є підозра на супутні стани: наявність новоутворень або аденопатій та можливість судинної компресії через якусь анатомічну структуру. два
Що стосується ускладнень, типовим є посттромботичний синдром; рецидиви, як правило, на іпсилатеральній стороні (у приблизно 9% випадків відсоток, який подвоюється при наявності пухлинного захворювання; відсоток також вищий у носіїв центральних катетерів); тромбофлебіт; хронічна венозна недостатність і втрата венозного доступу. Менш частими та серйозними ускладненнями є ТЕЛА (з широким діапазоном, який варіюється від 2-35%, тоді як він досягає 29% у нижніх кінцівках) та синдром верхньої порожнистої вени (в результаті поширення тромбу). 3.6
Посттромботичний синдром, як пізнє ускладнення та через підвищений венозний тиск, призводить до хронічного болю, набряків та функціональних обмежень ураженої руки, і може включати свербіж, зміну кольору шкіри та виразки. Симптоми будуть слабкими до 28% випадків та важкими у 8%. Це частіше при первинній формі, яку лікували лише антикоагулянтами (19,4%), порівняно з лікуванням тромболізом або хірургічною декомпресією. Ці дві останні процедури викликають сильну кровотечу в 3,8% випадків, яка може досягати до 5% при застосуванні першої. 1.6
Рецидив, навпаки, більш звичний у вторинній формі (7,5%). 1
Смертність у межах від 15 до 50% визначається головним чином основним захворюванням. Коли додається пухлинне захворювання, ризик смерті зростає до 8 разів протягом наступних трьох місяців. 6.7.8
Найчастіше уражаються вени - підключичні (62%), пахвові (45%) та внутрішні яремні (45%). Меншою мірою дистальні плечові, ліктьові та променеві вени та центральні вени (верхня порожнина та брахіоцефальний стовбур). При поверхневій ВТ уражаються головна, базилікова та медіальна ліктьові вени. 3
Профілактика у госпіталізованих пацієнтів знижує ризик ТГВ на будь-якій території економіки на 10–80%. 4.9
Лікування ґрунтується на негайній та безперервній антикоагуляції протягом 3-6 місяців, а іноді і довше, хоча це залежить від основного розладу. 2 У первинній формі зазвичай не рекомендується> 3 місяці.
Його починають з НМГ, нефракціонованого гепарину або фодапаринуксу. Антагоністи вітаміну К є варіантом подальшого лікування, якщо немає основного раку. Прямі пероральні антикоагулянти, такі як антагоністи фактора Ха або прямі інгібітори тромбіну, також можуть використовуватися як відкриваюча терапія. Цей останній варіант не рекомендується Американським коледжем грудних лікарів, який визнає, що він недостатньо вивчений. 9, 10,11
Якщо є пухлина, антикоагуляція буде постійною, поки пухлинне захворювання активно. Це слід починати та підтримувати у присутності катетера. Знімати його не потрібно, поки він залишається на своєму місці і працює. При необхідності антикоагуляція триватиме до 3 місяців після відміни. 8.11
Рекомендації щодо сучасних рекомендацій щодо антикоагулянтної терапії, як на початку, так і на продовженні, однакові для ES та ES DVT., 9,10
Необхідно мати на увазі, що не завжди вдається повністю розчинити тромб.
Існують різні процедури посадки. Таким чином, місцеве введення фібринолітиків через катетер можна розглядати як недавнє втручання (протягом перших 14 днів) і коли існує значна клінічна участь та хороший функціональний статус. З іншого боку, механічна черезшкірна тромбектомія або інтервенційний тромболізис (що включає фрагментацію, аспірацію, балон або ангіопластику стента) у випадках масивного тромбозу або симптомів та ознак важкого характеру, і завжди після та, незважаючи на антикоагулянтне лікування або фібриноліз, може бути іншим варіант. Фільтри верхньої порожнистої вени будуть потрібні лише у випадках ПЕ та протипоказань проти згортання крові, хоча ризик, як правило, перевищує користь. одинадцять
Як правило, ці методи не використовуються у звичайному режимі, і ефективність цих процедур не була остаточно продемонстрована. 3
Нарешті, для тих процесів, які потребують хірургічної декомпресії, може знадобитися резекція першого ребра, реберно-ключичної зв’язки або передньої шкаленектомії та венолізу, але терміни підходу суперечливі.
Однак слід зазначити, що неоперативне консервативне лікування ТГВ підключичної вени у своїй первинній формі має прийнятні віддалені результати. Використання компресійних рукавів або бандажів також не супроводжується доказами, тому не завжди рекомендується. два
ВИСНОВКИ
ES TV - рідкісна сутність, але вона може бути частішою, ніж очікувалося, навіть у здорових молодих людей 9. Диференціальний діагноз первинної або спонтанної форми повинен бути присутнім у нашому початковому підході, особливо у осіб, які перенапружують EESS м'язи. 11,12,13
Незважаючи на мінливість клінічної специфічності (30-64%), сильна клінічна підозра із сугестивним зображенням, отриманим за допомогою компресійного ультразвуку та/або доплерівського ультразвуку, збільшує шанси на точний діагноз з первинної медичної допомоги вже на першому рівні охорони здоров'я. Отже, його отримують, щоб уникнути ускладнень на ранніх термінах та на початку терапевтичного початку