Іспанська асоціація педіатрії має одним з головних завдань розповсюдження суворої та сучасної наукової інформації з різних областей педіатрії. Anales de Pediatría є Науковим висловлювальним органом Асоціації і є засобом, за допомогою якого співробітники спілкуються. У ньому публікуються оригінальні роботи з клінічних досліджень педіатрії з Іспанії та країн Латинської Америки, а також оглядові статті, підготовлені найкращими професіоналами кожної спеціальності, щорічні повідомлення конгресів та щоденники Асоціації, а також посібники для дій, підготовлені різними товариствами/спеціалізованими Секції, інтегровані в Іспанську асоціацію педіатрії. Журнал, орієнтир для іспаномовної педіатрії, індексується у найважливіших міжнародних базах даних: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica та Index Médico Español.

Індексується у:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Індекс наукового цитування розширений, Звіт про цитування журналів, Embase/Excerpta, Medica

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

езофагіту

Наявність еозинофілів у товщі слизової оболонки стравоходу описано в різних клінічних картинах гастроезофагеального рефлюкс-езофагіту (ГЕР), паразитарних інфекцій або колагенової хвороби 1,2. Протягом багатьох років існування педіатричних пацієнтів із симптомами, що свідчать про рефлюкс-езофагіт за відсутності інших симптомів, призвело до встановлення можливої ​​ГЕР як першої діагностичної підозри.

В останні роки термін еозинофільний езофагіт, схоже, позначає диференційовану сутність від езофагіту, вторинного до ГЕР. Існування пацієнтів із симптомами, сумісними з ГЕР, з наявністю еозинофілів у патологічних зразках стравоходу, що відрізняється від того, що спостерігається у випадках ГЕР (щодо розширення, глибини та кількості), погана реакція на антирефлюксне лікування та його асоціацію з алергічними явищами різного характеру призвели до пошуку патофізіологічної основи для пояснення цієї сутності. Незважаючи на те, що термін еозинофільний езофагіт вперше був використаний Ландресом 3, лише в 1993 році цей стан було названо окремою клінічною сутністю 4 .

Еозинофільний езофагіт відчуває значне зростання в нашому середовищі і представляє низку клінічних, ендоскопічних, гістологічних та характеристик реакції на лікування, що дозволяють його диференціювати від інших запальних станів стравоходу. Знання цих характеристик допоможе вашому пошуку та діагностиці.

У цій статті проводиться огляд сучасних знань щодо цього захворювання, а опубліковані дані порівнюються з досвідом роботи в нашій лікарні за останні 7 років у діагностиці та лікуванні педіатричних хворих, уражених еозинофільним езофагітом.

Пацієнти та методи

Ретроспективне дослідження пацієнтів з діагнозом еозинофільний езофагіт було проведено у відділенні дитячої гастроентерології, гепатології та харчування лікарні Сан-Жоан де Дю у період з січня 1997 р. По листопад 2003 р. Зібрано епідеміологічні дані, клінічні симптоми. аналітичні дані, результати проведених додаткових тестів, а також відповідь на встановлені методи лікування.

З січня 1997 року по листопад 2003 року в нашому відділенні діагностували 11 пацієнтів з еозинофільним езофагітом; 9 хлопчиків (81,81%) та 2 дівчинки (19,19%). Середній вік на момент встановлення діагнозу становив 9 років 7 місяців, коливався від 3 років 5 місяців до 16 років 2 місяців. Середня тривалість симптомів до встановлення діагнозу становила рік і 10 місяців (діапазон: 1 місяць-6 років).

Дев'ять наших пацієнтів (81,81%) мали солідну дисфагію як основний симптом, а у п'яти з них (45,45%) спостерігалися епізоди обструкції, що вимагало 3 випадків екстреної дезінфекції. Троє з цих пацієнтів повідомили про цю симптоматику з певною їжею (яловичиною). Іншими описаними симптомами були біль у грудях, а у молодих пацієнтів - біль у животі (у 4-річного пацієнта) та блювота та відмова від їжі (у пацієнта, якому діагностовано 3 роки та 5 місяців).

У сім’ї в анамнезі була алергія у 7 пацієнтів (63,63%). У всіх наших пацієнтів були проведені тести на алергію (CAP на харчові алергени та тест на укол на їжу та аероалергени), і 8 з них (72,72%) мали певний тип позитиву: 5 (45,45%) харчової сенсибілізації, ще 5 проти пневмоалергенів і 2 пацієнти (19,19%) виявляли змішану позитивність до їжі та аероалергенів. Периферична еозинофілія спостерігалась у 72,72% випадків, тоді як у 63,63% циркулюючий рівень імуноглобуліну Е (IgE) був вищим за норму.

Транзит стравоходу через шлунок барію був нормальним у 9 випадках; Один пацієнт мав зображення проксимальної епікуляції стравоходу та жорсткості стінок, а інший - прокулярної хаустрації та патологічного сповільнення. У трьох пацієнтів з урахуванням симптомів, що вказують на рухові розлади, проводили манометрію стравоходу, яка була нормальною у всіх 3 випадках.

В ендоскопічному дослідженні 2 пацієнти (18,18%) продемонстрували втрату нормального кругового малюнка та схильність до трахеалізації (гофрований вигляд та трикутний малюнок з незначною інсуфляцією) (рис. 1). У 2 інших пацієнтів спостерігались білуваті точкоподібні ураження, які відповідали скупченням еозинофілів у гістологічному дослідженні (рис. 2 та 3), а в одного пацієнта спостерігався незначний пролапс серця. У інших 6 пацієнтів макроскопічні результати були нормальними.

Рисунок 1. Рифлений вигляд або «трахеалізація» стравоходу, характерна знахідка еозинофільного езофагіту. Поява поперечних кілець відповідає періодичним скороченням кругового м’язового шару.

Рисунок 2. Видимі білуваті плями в ендоскопічному дослідженні у одного з наших пацієнтів з еозинофільним езофагітом.

Рисунок 3. Еозинофільні мікроабсцеси, які виступають на просвіт стравоходу, що відповідає зображенням, зображеним на малюнку 2. (Гематоксилін-еозин, х40.)

Патологічна анатомія показала у всіх пацієнтів наявність еозинофілів у слизовій оболонці стравоходу в кількості більше 20 на поле потужної потужності, переважно перипапілярне, а також гіперплазії епітелію (рис. 4). У 5 випадках (45,45%) було виявлено підвищений вміст еозинофілів в антрумі шлунка та другій частині дванадцятипалої кишки, для чого пізніше була проведена фіброколоноскопія. У всіх них спостерігалась еозинофілія слизової оболонки вище нормальних значень у кінцевій клубовій кишці, товстій кишці та прямій кишці, що було діагностовано як еозинофільна гастроентеропатія із загальним ураженням (рис. 5).

Рисунок 4. Еозинофільний інтраепітеліальний інфільтрат, характерний для еозинофільного езофагіту, більший за 20 еозинофілів/поле великої потужності. (Гематоксилін-еозин, х40.)

Рисунок 5. Наявність еозинофільного інфільтрату в слизовій оболонці товстої кишки пацієнта з еозинофільним езофагітом (еозинофільна гастроентеропатія). (Гематоксилін-еозин, х40.)

Дієта виключення була встановлена ​​у всіх пацієнтів, у яких була продемонстрована харчова алергія. Троє пацієнтів отримували системні стероїди протягом 2 місяців разом із кромоглікатом натрію, який підтримувався після припинення терапії кортикостероїдами ще 3 місяці, з хорошою реакцією. У випадках, коли після лікування проводили контрольну ендоскопію, спостерігалося зниження ступеня еозинофільної інфільтрації (рис. 6). Ще 3 пацієнти, яким нещодавно поставили діагноз, лікували монтелукастом, і симптоми зникли.

Рисунок 6. Нормалізація еозинофільного інфільтрату після лікування пероральними кортикостероїдами у пацієнта на малюнку 4. (Гематоксилін-еозин, х60.)

Хоча його поширеність невідома, здається, що це суб'єкт, діагноз якого зростає, факт, який також отримав би користь від більш глибокого знання стану клініцистами та його пошуку у пацієнтів з попереднім діагнозом езофагіту через ГЕР та поганих відповідь на встановлене лікування. Паралельне посилення алергічних процесів у промислово розвинутих країнах робить теорію її алергічної основи міцнішою. Більшість випадків, описаних дотепер, стосуються дитячої популяції, з піком захворюваності близько 10-річного віку, хоча в останні роки акцент робився на зростанні цієї хвороби також у зрілому віці 5. В опублікованих дослідженнях помітно переважають чоловіки, що становить 75% випадків, хоча причина такого розподілу невідома. Цей віковий розподіл також спостерігався у наших пацієнтів, а також переважання серед чоловіків (81,81% від загальної кількості).

Що стосується асоціації еозинофільного езофагіту з еозинофільною інфільтрацією в інших відділах травного тракту (еозинофільна гастроентеропатія), то в медичній літературі є розбіжності; На відміну від деяких авторів, які розглядають еозинофільний езофагіт як локальний прояв цього стану, який може збігатися із залученням на інших рівнях, 6 інші воліють визначати як еозинофільний езофагіт ті ситуації, в яких ураження стравоходу відбувається виключно. Еозинофільна гастроентеропатія також часто збігається з іншими алергічними захворюваннями, вона може мати інфільтрацію по всій товщі шлунково-кишкового тракту (хоча необхідні показники можуть відрізнятися; прийнято вважати, що більше 14 еозинофілів на поле великої потужності в антрумі шлунка більше, ніж 36 в дванадцятипалій кишці і більше 20 в товстій кишці) і представляє таку ж відповідь на лікування, як еозинофільний езофагіт. У наших пацієнтів до 45,45% мали еозинофільну гастроентеропатію із залученням в різні точки травного тракту.

Виходячи з усього сказаного раніше, багато авторів постулюють алергічну основу еозинофільного езофагіту. У різних дослідженнях говорять від 50% пацієнтів, які страждають на алергічні захворювання, від 8 до 81% з цих 9. Хоча деякі пацієнти позитивно ставляться до негайних опосередкованих IgE тестів на алергію (CAP та позитивні проби), деякі автори захищають пошук інших основних механізмів харчової алергії. Таким чином, Spergel та співавт. 10 проводили шкірні проби з їжею (патч-тести) у пацієнтів, які постраждали від еозинофільного езофагіту з негативними пробними тестами, зумівши продемонструвати можливу участь механізмів уповільненої гіперчутливості, опосередкованої лімфоцитами CD4 T (+), у реакцію типу Th1. Для цих авторів спільне проведення пробних тестів та пластирних тестів у цих пацієнтів сприяло б підтвердженню більш широкої алергічної бази, демонструючи як опосередковані IgE алергічні реакції, так і реакції з Т-лімфоцитозалежним механізмом.

Наявність периферичної еозинофілії мінлива. Згідно з деякими дослідженнями, він оцінюється приблизно у 55% ​​пацієнтів 15. Недавні дослідження показують, що це може бути корисним маркером при оцінці відповіді на лікування 16. Подібним чином спостерігається диспропорція за наявності високих концентрацій циркулюючого імуноглобуліну Е.

Що стосується ендоскопічних знахідок, вони можуть варіюватися від строго нормального аспекту слизової оболонки стравоходу до різних моделей ендоскопічної зміни. Описані поздовжні ерозивні зображення, зернистість, втрата судинного малюнка, вогнищевий стеноз, 6 довгострокових стенозів («малокаліберний стравохід») 17 та крихкість слизової, яка легко руйнується при контакті з ендоскопом (відомий як креп-папір). ) 18. Але найчастіше повідомляється про трахеалізацію стравоходу, названу таким чином завдяки наявності зображень послідовних поперечних кілець, які нагадують про "гофрований" вигляд трахеї і які відповідали б періодичним скороченням кругової мускулатури стравоходу 19. Іншим досить характерним зображенням у цих пацієнтів є білуваті плямистість, що нагадує появу кандидозу стравоходу і відповідає скупченням або мікроабсцесам, що складаються з еозинофілів, що виступають на поверхню слизової, як показали патологічні дослідження 20,21. Ця знахідка була продемонстрована у двох наших пацієнтів.

Як зазначалося вище, характерною патологічною знахідкою цієї сутності є значна еозинофільна інфільтрація (> 20 еозинофілів на поле великої потужності), яка може виникати в будь-якому з її шарів, хоча вона переважає в слизовій, у перипапілярному епітелії та в пластинці propria, верхньої та середньої третин стравоходу. Іншими характерними знахідками є згадані раніше сукупності або мікроабсцеси поверхневих еозинофілів, видовжені сосочки та гіперплазія базального епітелію. Ендоскопічні ультразвукові дослідження, проведені у цих пацієнтів, виявляють збільшення товщини як слизової, підслизової, так і слизової мускулатури, не оцінюючи значних змін у шарах циркулярної мускулатури. .

Іншими терапевтичними альтернативами, що застосовуються при еозинофільній ентеропатії, є стабілізатори мембрани тучних клітин. Кромоглікат натрію, ефективний при лікуванні алергічних станів, дав змінні результати 25-27. Кетотифен, з асоційованим антигістамінним ефектом, продемонстрував свою ефективність у клінічному поліпшенні, зникненні еозинофільного інфільтрату та нормалізації периферичної еозинофілії при тривалому лікуванні (4-6 місяців) у дозах 2-4 мг/добу, з великим безпека 28,29 .

Реакція, отримана при застосуванні монтелукасту (інгібітор рецептора цистеїніллейкотрієну D 4) у пацієнтів з астмою, призвела до тестування його впливу на еозинофільний езофагіт. Лейкотрієни стимулюють міграцію та активацію еозинофілів, а протизапальна дія, представлена ​​їх інактивацією, буде відповідальною за ефективність монтелукасту у цих пацієнтів, порівнянну з ефективністю лікування стероїдами 30. Здається, це буде впливати більше на активність еозинофілів, ніж на зменшення еозинофільного інфільтрату в стравоході, оскільки ця терапія досягає нижчого показника гістологічного поліпшення слизової в порівнянні з попередньо згаданими 31. Демонстрація значення, яке, здається, має ІЛ-5 у патофізіології цього захворювання, викликає багатообіцяючі очікування щодо можливої ​​корисності біологічної терапії антитілами проти ІЛ-5 у цих пацієнтів 11,32 .

Першим кроком нашого сучасного терапевтичного підходу є встановлення дієти виключення для всіх пацієнтів, у яких продемонстрована харчова алергія. Якщо ці дієтичні модифікації не є вирішальними, ми шукаємо інші можливі непродовольчі алергени, вплив яких може спричинити підтримку симптомів. Якщо, незважаючи на ці заходи, реакції не досягнуто, настав час розглянути антиалергічні методи лікування, будь то системні стероїди, інгаляційні стероїди або монтелукаст, причому останній найбільш захищається різними авторами, щоб уникнути можливих несприятливих ефектів стероїдів.

З усього вищесказаного можна зробити висновок, що частота еозинофільних езофагітів суттєво зростає в нашому середовищі, і найчастіший вік діагнозу - у переддолесценції. Наявність симптомів, що свідчать про руховий розлад стравоходу за відсутності суттєвих відхилень у рН-метрії та манометрії, що часто супроводжується алергічним анамнезом та хорошою реакцією на протиалергічне лікування, повинно свідчити про таку можливість. З огляду на те, що остаточний діагноз ставиться при патологічному дослідженні та з огляду на можливу нормальність ендоскопічного дослідження, у разі клінічних підозр рекомендується взяти кілька біопсій для підтвердження.