Пієлонефрит - запальне захворювання, яке найчастіше викликане інфекцією бактеріального походження. Він належить до групи тубулоінтерстиціальних нефритів. Гострий пієлонефрит - це захворювання з швидким початком та відносно інтенсивними проявами, в якому переважають інтенсивні болі в спинномозковій області. Факторами ризику захворювання є наявність каменів у нирках, ослаблений імунітет або збільшення простати. Жінки, особи із захворюваннями сечовивідних шляхів та люди, які страждають на повторні інфекції сечовивідних шляхів, піддаються більшому ризику.
Після діабетичної нефропатії пієлонефрит є другим за частотою діагнозом у нефрологічних клініках і третьою за частотою причиною термінальної хвороби нирок, що призводить до необхідності лікування для заміщення функції нирок. За станом на 31 грудня 2017 року в Словацькій Республіці проліковано 190 641 пацієнта, з них 43 161 дитина та 147 480 дорослих. Було 8 337 пацієнтів з діагнозом пієлонефрит у дітей (784,4/100 000 жителів). У зрілому віці у 17 593 пацієнтів діагностували пієлонефрит (701,6/100 000 жителів). Станом на 31 грудня 2017 року на регулярному діалізному лікуванні було зареєстровано 4500 пацієнтів, з яких 593 діагностовано пієлонефрит, що становить 13,2%. В межах Європи ми маємо реєстр ERA-EDTA з останніми повними даними за 2016 рік, коли станом на 31 грудня 2016 року в центрах діалізу було зареєстровано 564 638 пацієнтів (823 на 1 000 000 жителів), з яких у 8% діагностовано пієлонефрит. Протягом 2016 року 83 311 пацієнтів (121/1 000 000 жителів) були зараховані на замісну ниркову терапію, з них 6% діагностовано пієлонефрит.
Етіологія
Для гострого пієлонефриту характерна вогнищева, часто двостороння, піогенна інфекція нирок. Щорічна захворюваність становить приблизно 16 випадків на 100 000 жителів. Причиною гострого пієлонефриту є інфекційні агенти (бактерії, віруси, паразити). Інтерстиціальне пошкодження може статися в результаті проникнення інфекції в нирку:
- безпосередньо піднімаючись по нижніх сечових шляхах,
- гематогенний шлях при септицемії або у сильно вірулентних мікроорганізмів, і/або у людей із ослабленим імунітетом, рідше лімфогенних.
Пряме проникнення бактерій у ниркову паренхіму часто здійснюється на безперервності з нижніх сечових шляхів, особливо при анатомічних аномаліях. Він поширюється на таз, а звідти через сосочок до паренхіми. Під час фульмінантного перебігу в нирковій паренхімі можуть утворюватися множинні абсцеси, процес може виходити за межі нирки і може виникати периренальний до параренальний абсцес.
Найпоширенішою причиною інфекцій сечовивідних шляхів є кишкова паличка (80-90%), а потім Proteus sp. (2 - 10%), Klebsiela sp. (1 - 8%), Enterobacter sp. та Enterococcus sp. (1-3%). Після інструментальних процедур у сечовивідних шляхах та у пацієнтів із сечовим катетером це найчастіше золотистий стафілокок, Pseudomonas sp. та Serratia sp. Золотистий стафілокок також частіше зустрічається у діабетичної популяції. Staphylococcus epidermidis - також часта причина у сексуально активних жінок. Через зростання захворюваності на туберкульоз слід також враховувати можливість специфічної етіології мікобактерій туберкульозу. При негативному обстеженні культури ми також повинні думати про атипові інфекційні агенти, які переважно передаються статевим актом, такі як Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, простий вірус герпесу, Candida species, Trichomonas vaginalis.
Клінічна картина
Гострий бактеріальний пієлонефрит характеризується швидким настанням повного самопочуття, що характеризується ознобом, ознобом, лихоманкою вище 39 ° C, тупим болем у боці (нефралгія), нудотою, блювотою та діареєю. Лише близько третини пацієнтів мають ознаки інфекцій нижніх сечовивідних шляхів, таких як полакіурія та дизурія. При торканні живота черевна стінка напружена, позитивне зміцнення на ураженій стороні, при пальпації живота відчувається збільшена, болюча нирка. Якщо через 72 години адекватного лікування антибіотиками труднощі не зникають, слід розглянути такий складний курс, як утворення порожнин абсцесу.
Діагностика
Він базується на анамнезі, типовій клінічній картині, лабораторній діагностиці та візуалізаційних тестах.
Історія
Мікчія
Зміни в сечовипусканні можуть попередити нас про різні стани, які можуть спричинити пієлонефрит, та вказати на можливий складний перебіг. Якщо пацієнт не мочиться вільно, йому слід дочекатися початку сечовипускання і натиснути, сечовипускання перервано, ми підозрюємо збільшення простати. Компульсивне, термінове сечовипускання (полякісурія), як правило, викликане інфекцією в сечовивідних шляхах або чужорідним тілом. Хворобливе сечовипускання у вигляді печіння або різання при сечовипусканні (дизурія) викликане подразненням шийки сечового міхура або уретри під час інфекції сечовивідних шляхів, коли виходить камінь або чужорідне тіло. Нетримання сечі погіршується при інфекціях сечовивідних шляхів, у жінок воно виникає з міхурово-піхвовими свищами, з пошкодженням уретри під час пологів, з дисфункцією сечового міхура, пневматурія (витікання газу в сечу) виникає з норицями між сечовим міхуром і товстою кишкою.
Об’єм сечі
Поліурія (обсяг сечі понад 2500 мл/добу) виникає при порушенні концентрації нирок, особливо при порушенні функції канальців. Олігурія (менше 500 мл сечі на добу) до анурії (менше 250-100 мл/добу) може свідчити про ускладнений перебіг пієлонефриту з гострою нирковою недостатністю або обструкцією сечовивідних шляхів.
Біль
Паренхіма нирок не іннервується, і біль викликається лише тиском на капсулу нирки - напр. при запаленні. Ці болі тупі, постійні, виникають поступово, іррадіюють до заднього хребцево-мозкового з’єднання, ніколи до живота. Люк в області кістково-хребцевого з’єднання болючий. Біль також може бути спричинена обструкцією сечовивідних шляхів, вона інтенсивна, спастична, виникає раптово, інтенсивність змінюється, вона іррадіює з поперекової області вздовж сечоводу до зовнішніх статевих органів. Сильний біль у попереку під час сечовипускання може бути ознакою міхурово-сечовідного рефлюксу.
Дослідження сечі
Напівкількісне дослідження сечі стрип-методом
Тест-смужки мають відносно високу чутливість, вони надійно виявляють 5 - 10 еритроцитів в 1 мкл сечі, вони виявляють альбумін у концентрації 100 мг/л. При виявленні базових аналітів та елементів у сечі за допомогою тест-смужок спостерігається певний відсоток хибнопозитивних та помилково негативних результатів. При порівнянні результатів, отриманих з тестовими роботами, з об'єктивною знахідкою в сечі виявлено помилкові негативи для нітритів, лейкоцитів та білірубіну у 10%, хибнопозитивні результати при дослідженні тест-смужок перевищували 5% лише для еритроцитів та лейкоцитів. Головною перевагою тест-смужок є їх легке та швидке використання, але це вимагає об’єктивізації шляхом подальших досліджень. РН сечі коливається від 4,8 до 8,0. Постійно лужний рН часто зустрічається при канальцевому ацидозі нирок та інфекціях сечовивідних шляхів, спричинених бактеріями, що розщеплюють сечовину. При туберкульозі сеча має кислу реакцію.
Сечовий осад
Рідний сечовий осад
Свіжу сечу досліджують після центрифугування, 1 краплю осаду сечі розглядають під мікроскопом, підраховуючи кількість елементів у полі зору, одночасно оцінюючи наявність циліндрів (їх тип), епітелію, кристалів, мікроорганізмів, сперми, аморфних солей, муцинові волокна та інші інгредієнти, такі як ліпіди тощо.
Сечовий осад за Стансфілдом та Веббом
Це кількісне морфологічне дослідження нерозведеної свіжої сечі, ми отримуємо інформацію про кількість лейкоцитів, еритроцитів і циліндрів. Застосовується для отримання невеликої кількості сечі, якої недостатньо для осаду самородної сечі.
Обстеження протеїнурії
Для дослідження протеїнурії ми можемо скористатися кількісним дослідженням зібраної 24- або 12-годинної сечі, в амбулаторній практиці можна взяти зразок другої ранкової сечі - з неї дослідити співвідношення білків (г/л) до креатинін (умоль/л). Співвідношення білок-u/креатинін-u 0,1 дорівнює кількісній протеїнурії 1 г/день. Протеїнурія при гострому або хронічному пієлонефриті зазвичай не перевищує 1 г/день.
Якісне дослідження протеїнурії майже не використовується, протеїни, що свідчать про пошкодження канальців, включають бета-2-мікроглобулін, N-ацетил-бета-D-глюкозамінідазу (NAG), білок, що зв'язує ретинол, або альфа-1-мікроглобулін (є ознакою пошкодження канальців) при міхурово-сечовідному рефлюксі або тазовій непрохідності), цинк-зв’язуючий білок, лізоцим, продукти розпаду фібрину (FDP), гормони (інсулін, STH), ферменти (аланінамінопептидаза, бета-глутамілпептидаза).
Обстеження посівів сечі
Середній струмінь сечі досліджується після очищення зовнішніх статевих органів, збір проводиться в стерильній пробірці з широкою шийкою. Виявлення бактерій менше 104/мл вважається незначною бактеріурією, від 104 до 105/мл вважається прикордонною бактеріурією, виявлення вище 105/мл - значною бактеріурією. Сеча, отримана при надлобковій пункції сечового міхура, повинна бути стерильною. Якщо є підозра на туберкульоз, наявність мікростійких паличок у сечі можна дослідити мікроскопічно, або сечу слід направити для вирощування на спеціалізоване робоче місце. Кількісне тестування на бактеріурію (ССЗ) може бути доповнене тестуванням на чутливість до антибіотиків та мінімальною інгібуючою концентрацією (MIC). Сечовипускання для збору сечі для вирощування не рекомендується. Пацієнтам із постійно встановленим постійним катетером рекомендується дослідження посівів сечі після заміни катетера.
Біохімічне та гематологічне дослідження крові
Основні обстеження на гострий пієлонефрит включають показники крові та диференціальних показників крові, FW, CRP, сечовина, креатин., Сечова кислота, мінерали.
Диференціальна діагностика
Як при гострій, так і при хронічній формі пієлонефриту інші форми тубулоінтерстиціального нефриту мають схожу клінічну картину, але вони не мають інфекційного походження.
Слід розрізняти диференціальну діагностику:
- пошкодження токсоалергічного препарату,
- пошкодження при системних інфекціях,
- метаболічні порушення (гіперкальціємія, гіпокаліємія, гіперурикемія),
- обструктивна уропатія та злоякісні утворення,
- імуноалергічні реакції (відторгнення трансплантата).
Висновок
Гострий пієлонефрит - поширене захворювання в клініках нефрології та урології. Це слід враховувати при диференціальній діагностиці болю в поперековій області, при диференціальній діагностиці температурних умов. Правильна діагностика та лікування запобігають переходу в хронічну стадію. Хронічний пієлонефрит - друге за поширеністю захворювання, що призводить до термінальної ниркової недостатності, з необхідністю замісної терапії.