післяопераційний

Вступ

Оптимальний метод догляду за ранами після планової операції суперечливий. Традиційно післяопераційні рани очищають стерильним розчином, зберігають їх сухими та покривають пов’язкою, доки шви не знімуть [1]. Однак деякі дослідження показали, що раннє післяопераційне прийняття душу або ванни є безпечним і що післяопераційні пов’язки не потрібні для догляду за ранами [2-7].

Відповідно до рекомендацій NICE від 2008 року, пацієнти можуть безпечно приймати душ через 48 годин після операції, а сольовий розчин або вода з-під крана однаково ефективно очищають рану після операції із порівнянним рівнем зараження [6]. Дослідження показали, що водопровідна вода ефективна для очищення ран та раннього післяопераційного купання; це також сприяє особистій гігієні та економічно ефективно [8-12].

Хоча багато досліджень показали, що ранній післяопераційний душ є безпечним та здійсненним, більшість опублікованих робіт включали лише пацієнтів з чистими та поверхневими хірургічними ранами, а кількість пацієнтів була невеликою. Оптимальні терміни та показання до прийому душу після операції на чисто забруднених ранах, особливо з дренажними трубками, залишаються незавершеними [13].

У цьому дослідженні автори провели проспективне, рандомізоване, контрольоване дослідження для вивчення користі та шкоди душу для хірургічної допомоги ранам. Рівень зараження, показники болю, задоволеність від догляду за ранами та витрати порівнювали між пацієнтами, які приймали душ, і тими, хто цього не робив, починаючи з 48 годин після операції.

Матеріали і методи
Пробне налаштування та дизайн

Це дослідження було проспективним, рандомізованим, контрольованим дослідженням для оцінки рівня зараження, болю в рані, задоволення та витрат на догляд за ранами, післяопераційний душ під час хірургічного догляду за раною. Випробування проводилося з 1 травня 2013 року по 18 березня 2014 року в хірургічному відділенні Національної тайванської університетської лікарні, третинного травматологічного центру. Після хірургічного втручання стаціонарні пацієнти були рандомізовані до групи душ та групи без душу.

У групі душу рекомендується починати душ через 48 годин після операції з відкритими ранами. Пацієнти в групі, де не приймали душ, тримали рани сухими, і душ було заборонено весь час до зняття швів. Первинною кінцевою точкою був рівень зараження ран у кожній групі. Вторинні кінцеві точки включали тяжкість болю в рані, задоволеність пацієнта доглядом за раною та вартість догляду за раною після операції. Первинні та вторинні кінцеві точки порівнювали між 2 групами.

Протокол дослідження був затверджений інституційним комітетом з огляду лікарні. Інформована згода була отримана від усіх пацієнтів. Випробування було зареєстровано за адресою http://www.clinicaltrials.gov (ID: NCT01846598).

Учасники
Пацієнти мали право на це дослідження, якщо їм виповнилося 20 років і вони перенесли операцію на щитовидній залозі з приводу зоба чи раку, пухлини або раку легенів, пахової грижі та пухлин обличчя та кінцівок. Пацієнти, які відповідали вимогам, мали чисті або забруднені рани протягом 48 годин після операції та видалили будь-які дренажні трубки [14-16].

Пацієнтів виключали, якщо вони мали забруднені або інфіковані рани, хронічні рани, опіки, травми або нестабільні життєві показники. Також пацієнтів не виключали, якщо вони застосовували імунодепресанти, вагітні або годували груддю або мали інші серйозні супутні захворювання, такі як уремія або цироз печінки.

Оцінка обсягу вибірки
Розмір вибірки був розрахований на основі попереднього рівня зараження рани у пацієнтів без душу 1% у лікарні, де працюють автори. Щоб виявити значну різницю на рівні 0,05 при потужності 0,80, передбачалося, що рівень інфікування хірургічної рани в групі душу становить 5%. Отже, загалом для рандомізації потрібно було 444 пацієнта (222 у кожній групі).

Рандомізація
Пацієнтів рандомізували згідно згенерованих комп'ютером випадкових чисел із співвідношенням 1: 1 у конвертах із послідовним номером, запечатаних медсестрою, не підозрюючи про дослідження. Рандомізовані конверти були розкриті, і рандомізацію провела медсестра після отримання поінформованої згоди.

Розрізи та хірургічні процедури
Для проведення тиреоїдектомії або хірургічного втручання на шиї хірург зробив поперечний розріз шкіри на нижній шиї від 5 до 8 см. Після тиреоїдектомії було встановлено дренажну трубку Mini-VAC (Pacific Hospital Supply CO., Ltd., Тайвань) і шкіру закрили 4-0 розсмоктуючими швами.

Для резекції пухлин легенів хірурги виконували клинову торакоскопічну резекцію або лобектомію через 3 порти. Розміри 3-х розрізів становили від 2 до 5 см. Після операції в рану для дренажу помістили грудну трубку і закрили рани нейлоновими швами 3-0 або 4-0.

Для відновлення грижі або видалення пухлини шкіри хірург зробив розріз на шкірі довжиною від 2 до 6 см для доступу до пахової грижі або для видалення пухлини шкіри. Після операції рани закривали без дренажних труб, використовуючи нейлон 4-0 або 5-0.

Втручання по догляду за ранами
Догляд за ранами протягом 48 годин після операції був однаковим для всіх пацієнтів. Коротко кажучи, рани були покриті пов’язками і залишались незмінними, якщо не спостерігалося значних виділень. Після рандомізації всім пацієнтам давали усні та письмові вказівки щодо догляду за післяопераційними ранами.

У групі з душем, починаючи з 48 годин після операції, заохочувались приймати воду з-під крана, не змочуючи і не розтираючи рани. Частота, тривалість та кількість використаної води була перевагою пацієнта. Потім рани сушили чистим рушником, сушили природним шляхом або гарячим повітрям із фена. Рани залишали відкритими без перев’язки, доки шви не зняли в амбулаторії.

У групі без душу рани покривали перев’язками, доки шви не знімали в амбулаторії. Душ або ванна були заборонені. Пов'язку міняли кожні 1-2 дні, а рани очищали звичайним стерильним сольовим розчином. Пов'язку міняли в будь-який час, якщо рани були мокрими або забрудненими потом або виділеннями.

Моніторинг та інтерпретація результатів
Після виписки з лікарні пацієнти пішли на амбулаторну консультацію через 7–10 днів. Шви були зняті та оцінені рани. Медична сестра сфотографувала всі рани для подальшого огляду. Фотографії були направлені до лікаря-інфекціоніста, невідомого групі пацієнта, для оцінки.

Медсестра записала аркуш обліку післяопераційної хірургічної рани. Зібрані дані включали демографічну інформацію, хірургічні записки, періопераційне використання антибіотиків та анкети, пов’язані з доглядом за ранами. Ці опитувальники включали частоту змін пов’язок або душових кабін, вартість пов’язок, оцінки болю в рані та задоволення від догляду за ранами.

Кінцеві цілі дослідження та аналіз даних
Первинною кінцевою точкою був рівень інфікування хірургічної рани. Ранова інфекція визначалася як наявність почервоніння та набряку, або наявність гнійного ексудату або позитивного посіву бактерій протягом 14 днів після операції [17]. Інфекції на місці хірургічного втручання визначали виконуючий обов’язки хірурга, який оглядав фактичну рану, та лікар-інфекціоніст, який переглядав фотографії ран. Лікарі консультували один одного, коли виникали незгоди щодо досягнення консенсусу.

Вторинні кінцеві точки включали оцінку болю в рані, задоволеність доглядом за раною та вартість лікування, оцінену медичною сестрою через 7-14 днів після операції в амбулаторних умовах. Найвищий і найнижчий показники болю протягом періоду оцінки оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали від 0 до 10 для чисельної інтенсивності болю (0 = відсутність болю; 10 = нестерпний біль) [18].

Задоволеність пацієнта доглядом за ранами визначали за 5-бальною шкалою Лікерта (1 = дуже незадоволений; 2 = незадоволений; 3 = нейтральний; 4 = задоволений; 5 = дуже задоволений). Найвищі бали вказували на найбільший комфорт чи задоволення. Вартість пов’язок оцінювалася на основі частоти та матеріалів, що використовувались для їх зміни перед зняттям швів. Аналіз проводився з наміром лікувати, тобто пацієнти групи душу, які не приймали душ, були згруповані в одному і тому ж місці.

Безперервні змінні виражаються як середнє значення ± стандартне відхилення. Двосторонній t-тест використовували для статистичного аналізу безперервних змінних. Категоричні змінні представлені як частоти (%), і для їх аналізу був використаний точний тест Фішера. Всі аналізи проводили за допомогою статистичної програми SAS 9.3.

Результати

З 1 травня 2013 р. По 18 березня 2014 р. До дослідження було залучено 444 пацієнтів із зобом або раком щитовидної залози, пухлинами або раком легенів, паховими грижами або пухлинами обличчя та кінцівок. Пацієнтів рандомізували в групи душових (222 пацієнти) та душові (222 пацієнти) протягом 48 годин після видалення їх дренажних трубок або катетерів.

Ці 2 групи не відрізнялись між собою віком, статтю, основними захворюваннями, використанням післяопераційного антибіотика, місцями хірургічного втручання, характеристиками ран, тривалістю операції, тривалістю післяопераційного перебування в лікарні чи часом зняття швів.

Всього для аналізу результатів було включено 440 пацієнтів, оскільки 4 пацієнти (по 2 у кожній групі) були втрачені для подальшого спостереження після виписки з лікарні. Шви пацієнтів були зняті в середньому через 10 днів після операції. Інфікування ран відбулося у 4/220 пацієнтів у групі, де приймали душ, і у 6/220 пацієнтів у групі, яка не приймала душ (1,8% проти 2,7%; Р = 0,751). У всіх 10 пацієнтів були поверхневі інфекції хірургічного місця з почервонінням та набряком рана.

Жоден пацієнт не мав гнійного ексудату або позитивних бактеріальних культур у ранах. Усі інфекції вважалися легкими та лікувались місцево маззю тетрацикліну гідрохлориду (Winston Medical Supply Co., Ltd., Тайвань) або розчином йоду повідону (Sinphar Pharmaceutical CO., Ltd., Тайвань). Єдиним ускладненням було розшарування рани після зняття шва у 1 пацієнта в групі без душу. Цей пацієнт потребував відновлення рани та перорального лікування антибіотиками.

Біль у рані не відрізнявся між двома групами. Щодо задоволеності пацієнтів методом догляду за ранами, то більша кількість пацієнтів у групі душу була дуже задоволена або задоволена (P Коментар та об'єктивне резюме: д-р Родольфо Д. Альтруді