Після розгляду NHS (Національним департаментом охорони здоров’я) у липні 2010 року Національне агентство з безпеки пацієнтів (NPSA) було ліквідовано, а деякі його функції передані підкомітету нової комісії NHS. Однак NPSA продовжує повідомляти про події на своєму веб-сайті (www.npsa.nhs.uk).

назогастрального

Назогастральний зонд (NGS) для годування зазвичай використовується для пацієнтів з інсультом, які страждають дисфагією, або для тих, хто перебуває на штучній вентиляції легенів. Взагалі, він застосовується більше в короткостроковій та середньостроковій перспективі (до 6 тижнів), ніж для тривалого годування, для якого використовуються гастростома, єюностомія або гастростомічні трубки.

Хоча дані про годування СНГ не реєструються, NHS забезпечує близько 170 000 катетерів щороку. Більшість з них розміщені безпечно, але пацієнтам може бути завдано шкоди, якщо трубку помилково ввести в легені або змістити зі шлунка. Якщо цих помилок не виявити перед початком годування, у пацієнтів можуть виникнути серйозні ускладнення, такі як надходження їжі в легені та аспіраційна пневмонія, яка може призвести до летального результату. Перед початком годування завжди слід перевіряти положення СНГ.

У 2005 році NPSA видав вказівки щодо безпечного розміщення та контролю положення SNG. Посібник висвітлює відсутність надійності певні тести, такі як тест "барботаж" (аускультація звуку бульбашок після надходження повітря) та тест на кислотність лакмусовим папером.

Натомість він рекомендує, як тест першого рядка, тест за допомогою паперу-індикатора рН.

Як тест другого ряду - а не як звичайне дослідження - він рекомендує рентгенологічні зображення. Починаючи з 2005 року, в Англії та Уельсі зареєстровано 21 смерть та 79 випадків пошкодження внаслідок подачі NGS через недоречну трубу. Найбільшою причиною шкоди було неправильне тлумачення рентгенівських променів, що призвело до 45 серйозних інцидентів, у тому числі 12 смертей. NPSA перевипустив чергове попередження про безпеку в березні 2011 року, зосереджене на безпечній інтерпретації рентгенологічних зображень. Хоча посібник призначений для дорослих та дітей (а не для новонароджених), ця стаття лише узагальнює поради для дорослих.

Типовий звіт про інцидент стверджує: "Пацієнт, якому потрібно годувати НГС. НГС переїхав на ніч. Персонал нічної зміни в реанімаційному відділенні оглянув рентген грудної клітки з ноутбуком, щоб підтвердити положення рентгенограми грудної клітини. Катетер і повідомив медсестер, що вони можуть почати годування NGS. Пацієнта годували приблизно 90 хвилин 200 мл їжі. Близько 08:50 ранку пацієнт страждав від стресу, гіпертонічної хвороби, знежирення киснем. яке годування було припинено. Лікарі відділення інтенсивної терапії були попереджені про проблему. Рентген грудної клітки був повторно перевірений, і SNG виявився в лівій легені ".

Проблеми, визначені NPSA

Проведений з 2005 року аналіз інцидентів, пов'язаних із розміщенням НГС на корм, вказує, що єдиним важливим фактором, що сприяє інцидентам, є неправильне тлумачення радіологічних зображень, що становить половину серйозних випадків та смертей. Інші результати свідчать про те, що медичні працівники не дотримувались оригінальних рекомендацій NPSA, як показано нижче:

• Вони годують пацієнтів НГС, незважаючи на перевірку рН в аспіраті носогастрального шлунку від 6 до 8.
• Накапайте воду через зонд, перш ніж отримувати аспірат.
• Не перевіряйте розміщення трубки будь-яким способом.
• Вони не підтверджують підтвердження будь-яким режимом перевірки.

Оскільки цю шкоду можна запобігти, у березні 2011 року NHS класифікувала переміщення СНГ як "ніколи" подію - тобто, це один із обмеженого списку серйозних уникнутих подій, які можуть спричинити фінансові штрафи для постачальників. У період з 2009 по 2010 р. Про 41 подію ніколи не повідомлялося, що підтверджує проблеми, що виникають внаслідок неправильної інтерпретації рентгенограм та ризики в процедурах, виконуваних у ненормальний робочий час.

Перші результати аудиту, проведеного NPSA в 2010 році, показали велику різницю між 166 навчаючими лікарями в 5 пілотних лікарняних центрах в Англії та Уельсі, мало знаючи про шкоду та постійне використання ненадійних засобів контролю, таких як тест на барботування та тест на кислотність лакмусовим папером. Менше чверті молодих лікарів були обізнані з існуючими рекомендаціями, а менше третини молодшого персоналу пройшли офіційне навчання з питань інтерпретації рентгенологічних зображень для виявлення переміщення NGS.

Що ми можемо зробити?

NPSA Security Alert закликав організації використовувати більш безпечні системи, враховуючи:

• Визначення клінічної переваги для здійснення заходів.

• Огляд політики, тренінгових та змагальних рамок.

• Використання правильного та безпечного обладнання (затверджений папір-індикатор рН та радіонепроникні зонди з чіткими маркуваннями довжини).

• Уникайте розміщення СНГ поза робочим часом, коли це можливо.

Ресурси включали алгоритми прийняття рішень, контрольні списки розміщення та посилання на навчальний модуль для молодшого персоналу (www.trainingngt.co.uk).

Лікарі повинні запитати себе:

• Чи доцільно годування носогастрального харчування для цього пацієнта?
Не використовуйте цей спосіб годування, якщо пацієнт має високий ризик аспірації або будь-якого відхилення від нормальної анатомії, наприклад, бурси, стенозу глотки або травми обличчя. У цих випадках можна використовувати флюороскопічний провідник. Через ризик інтубації рішення про годування після оцінки пацієнта має бути узгоджене двома компетентними та зареєстрованими фахівцями.

• Чи потрібно мені це робити зараз?
Ризики найбільші вночі, коли доступ до усього персоналу та обладнання обмежений.

• Чи компетентний я це робити?
Переконайтеся, що ви навчилися розміщувати СНГ та виконуйте безпечну перевірку, включаючи інтерпретацію рентгенологічних зображень, і щоб ви знаходились під наглядом, поки не досягли кваліфікації. Ви також можете використовувати електронні навчальні ресурси, такі як www.trainingngt.co.uk. Якщо ви не думаєте, що можете це зробити, попросіть про допомогу.

• Як я можу перевірити, що я вставив правильну довжину зонда?
За допомогою вимірювання NEX (розмістіть зонд на кінчику носа [N] і протягніть його до мочки вуха [E: вухо], а потім до мечоподібного відростка [X]), щоб підтвердити і записати довжину трубки зовні перед кожним прийомом їжі, щоб перевірити, чи не перемістився він.

• Чи знаю я, як перевірити правильність розміщення?
Не промивайте зонд і не закапуйте рідини, доки його місце не буде підтверджено тестуванням за допомогою паперу-індикатора рН (перший рядок) або виправлено для розміщення після оцінки рентгенограми (другий рядок).

• Який безпечний рівень рН?
Зробіть назогастральний всмоктування: Якщо рН становить від 1 до 5,5, можна починати годувати безпечно. Якщо показники рН становлять від 5 до 6, обов’язково проконсультуйтеся з компетентним колегою через можливість неправильного тлумачення цього рівня. Завжди слід зазначати результат та рішення розпочати годування.

• Коли слід обробляти рентген?
Якщо аспірату шлунку не вдається отримати або рівень рН> 5,5, слід запитати рентген грудної клітки, вказавши мету на бланку запиту,
тому технік знає, що кінчик СНГ повинен бути видимим (тобто плівка буде сфокусована на дні звичайного рентгенограму грудної клітки).

• Що слід шукати на рентгенівському знімку?
Потрібно перевірити, чи трубка знаходиться в шлунку. Запитайте рентгенолога, якщо є запитання щодо вищезазначеного.

• Після рентгенівського знімка я чітко записав свої рішення та кроки, які слід виконувати з пацієнтом?
Якщо кінчик СНГ знаходиться в шлунку, він уже безпечний для годування. Якщо СНГ виглядає не на своєму місці або положення незрозуміле, воно не є безпечним для годування. Якщо існує якась можливість, що трубка знаходиться в дихальних шляхах, її слід видалити. На відсутність дихальних розладів не можна покладатися як на ознаку правильного розміщення трубки.

• Коли слід повторити контроль?
Оскільки зонд може бути зміщений, його розміщення слід перевіряти принаймні раз на день і перед введенням кожного прийому їжі або ліків. Майте на увазі, що деякі пацієнти, такі як ті, хто приймає інгібітори протонної помпи, мають постійно високий рівень шлункового рН, і не було б практичним робити рентген щодня. За умови, що початкове розміщення було належним чином підтверджене та за відсутності інших ознак зміщення (нудота або кашель), як правило, не потрібно повторювати рентгенограму до тих пір, поки зовнішня довжина трубки залишається незмінною. Детальніше див. У супровідній інформації про NPSA та керівництві Британського товариства гастроентерології за 2003 рік.

Що ще нам потрібно знати?

Жоден існуючий метод перевірки положення СНГ корму не є повністю надійним, і мало якісних досліджень. Недавній систематичний огляд дійшов висновку, що рівень рН від 1 до 5 може виключати можливість того, що трубка знаходиться в легені, але не виключає і малої можливості, що трубка знаходиться в стравоході, що несе ризик аспірації. Таким чином, огляд рекомендує знизити поріг тесту на рН до 5,5 (як у керівництві NPSA 2005). Однак, коли NPSA широко консультувався із зацікавленими сторонами щодо запропонованої поправки в 2010 році, він виявив, що недоліки зниження порогу рН переважають переваги.

Співробітники NHS висловили занепокоєння з приводу:

(а) збільшення кількості рентгенологічних процедур (що призводить до вищих витрат та кількості пацієнтів, що зазнали радіаційного опромінення) та пов'язаного з цим ризику неправильної інтерпретації зображень, а також проблем доступу до пацієнтів у громаді.

б) можлива затримка годування у пацієнтів з гострою необхідністю.

в) труднощі отримання нижчого рН у певних пацієнтів, таких як ті, хто отримує профілактичне лікування стресових виразок або вимагає постійного годування. Отже, щодо порогу рН рекомендація NPSA все ще залишається незмінною.

Десять порад щодо інтерпретації рентгенівського знімка для перевірки правильного розміщення назогастральної трубки

Потрібні подальші клінічні дослідження щодо різних методів та результатів тестування біля ліжок. Однією з надій на майбутнє є система тяги магнітів (введення магніту в кінчик зонда та тестування для підтвердження положення), заснована на результатах невеликих досліджень. Також необхідні дослідження для виробників смужок індикатора рН, беручи до уваги поточні проблеми, про які повідомляють працівники, щодо інтерпретації результатів у критичному діапазоні рН 4-6.

Приклад підтвердження результатів рентгенографії

19 січня 2011 р., 10:30: А. Сміт - початківець хірургічного центру.

• Рентген зроблений сьогодні о 10:15
• SNG виходить за лінію діафрагми на висоті
від середньої лінії і зміщується вліво
• Кінець трубки видно в шлунку

План: СНГ безпечний для їжі
А. Сміт [підпис]

Як ми дізнаємось, коли практика стала більш безпечною?

У вересні 2011 року NPSA попросив організації виконати ключові дії (рекомендації). Про всі випадки переміщення СНГ слід повідомляти як про жодні події, а дані тенденцій повинні показувати зменшення пошкоджуваного збитку з часом із меншою кількістю випадків неправильної інтерпретації рентгенологічних зображень. Місцеві організації також можуть проводити аудит процесів (за допомогою контрольного списку), відзначаючи примітки 20 послідовних випадків, коли SNG розміщувались всупереч найкращій практиці. Майбутні національні клінічні аудити повинні контролювати результати та процеси, щоб перевірити, чи покращується безпека для пацієнтів.

♦ Переклад: Доктор Марта Паппонетті. Спеціаліст з внутрішньої медицини.

► Щоб отримати доступ до бібліографічних посилань, натисніть тут

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут