Рівень захворюваності на кесарів розтин у жінок із ожирінням ожиріння невідомий, незважаючи на зростаючу важливість цих пацієнтів у сучасному акушерстві. Відсоток жінок з індексом маси тіла (ІМТ) ≥50 кг/м2 зріс у 5 разів за останні 20 років. Раніше автори повідомляли, що у 1 із 35 жінок, які проводили пологи у своєму закладі, ІМТ був ≥50 кг/м2, і рівень кесаревого розтину у цій популяції становив приблизно 60%.

розтину

Ожиріння є добре відомим фактором ризику розвитку ускладнень рани або інфекції після кесаревого розтину. У метааналізі контрольованих та рандомізованих досліджень було доведено, що антибіотикопрофілактика жінок, що родять, чи ні, а також закриття швів підшкірного простору - це методи, що дозволили зменшити частоту зневоднення рани. Вертикальні розрізи живота та підшкірне всмоктування із закритим дренажем зазвичай застосовуються для зменшення ускладнень післяопераційної рани у пацієнтів із ожирінням, які перенесли кесарів розтин. Однак дані свідчать про те, що ці дві практики мають незначний або навіть негативний вплив на частоту ускладнень рани.

До цього часу точна оцінка ускладнень рани була обмежена попередніми публікаціями на основі даних про виписки, телефонного опитування або анкети, надісланої поштою. Отже, метою цього дослідження було визначити частоту операційних ускладнень у породжених із ожирінням з ІМТ ≥50 кг/м2, які перенесли кесарів розтин. З іншого боку, автори намагалися визначити, чи пов'язані певні хірургічні практики із збільшенням захворюваності через кесарів розтин у цих пацієнтів.

Вивчати дизайн

Було проведено перспективний огляд в установах жінок із патологічним ожирінням (ІМТ ≥50 кг/м2), які перенесли кесарів розтин. Для оцінки важливості зв'язку між ускладненням рани та різними предикторами був використаний дво- та багатофакторний аналіз.

У 58 із 194 пацієнтів (30%) були ускладнення рани. Більшість (90%) страждали від розмивання рани, і 86% діагностували після виписки з лікарні (середній післяопераційний день: 8,5; міжквартильний діапазон e, 6–12). Після контролю за факторами помилок підшкірне дренування та куріння були незалежно пов’язані з ускладненнями рани, але не з пологами або розривом мембран. Вертикальні розрізи живота були пов'язані зі збільшенням хірургічного часу, крововтратою та вертикальною гістеротомією.

Це дослідження показує, що майже у кожної третьої жінки із ожирінням ожиріння будуть мати значні ускладнення рани після кесаревого розтину. Ні доставка, ні розрив мембран не були пов’язані з ускладненнями ран у досліджуваній популяції. Це говорить про те, що у цих пацієнтів існують інші фактори, які є більш важливими. Наші результати, зазначають автори, підтверджують важливість відмови від куріння та уникнення підшкірного дренування як можливих стратегій зменшення ризику ускладнень рани. Інші рекомендували закриту дренажну аспірацію, щоб зменшити утворення локульованої рідини глибоко в підшкірному просторі. Однак нещодавній мета-аналіз дійшов висновку, що немає користі для пацієнтів, що не страждають ожирінням, або будь-якої іншої групи змінних, які перенесли кесарів розтин.

Результати досліджень, проведених Loong та ін. і Cruse and Foord подібні до висновків про потенційні пошкодження, пов'язані з підшкірними дренажами при кесаревому розтині. Є кілька можливостей для цих спостережень. По-перше, правильне підшкірне розміщення дренажів передбачає додатковий розріз черевної стінки, що спричинює подальше пошкодження тканин. По-друге, дренажна трубка пропонує шлях, по якому бактерії можуть отримати доступ до підшкірного простору. По-третє, більшість операцій кесаревого розтину - це чисто забруднені операції, що призводить до стоку, який виконує роль резервуара для бактерій. Однак етіологія ускладнення кесаревого розтину, ймовірно, багатофакторна і не повністю описана переліком змінних, включених до цього дослідження. Інші можливі провісники ускладнень рани кесаревого розтину включають метицилінорезистентний статус носія золотистого стафілокока, використання хлоргексидину шкіри для передопераційного очищення та контроль рівня глікемії у хворих на цукровий діабет.

Автори заявляють, що їх результати також підтверджують використання розрізу Пфанненштіеля у пацієнтів із ожирінням з великим пазничним яйцем і суперечать класичному вченню ветеранів-хірургів та акушерським текстам. Було написано, що поперечні розрізи живота, зроблені в складці панникулуса, іноді стикаються з "гарячим, вологим та анаеробним середовищем, пов'язаним із зміною бактеріостазу" ... [Які] сприяють розмноженню численних мікроорганізмів, утворюючи справжню бактеріологічну вигрібну яму. Однак доказів, що підтверджують цей популярний висновок, не знайдено.

У 1978 році Аерн і Гудлін першими повідомили про низку випадків масового ожиріння жінок, які перенесли кесарів розтин, в яких був зроблений розріз Пфанненштіеля з ускладненнями рани. Уолл та ін. виявили більш високий рівень ускладнень кесаревого розтину у жінок із сильним ожирінням у тих, хто мав вертикальні розрізи живота, ніж у тих, хто мав поперечні розрізи. Однак це дослідження було обмежене невеликим обсягом вибірки (26 жінок з вертикальними розрізами живота) та меншою популяцією жінок з ожирінням. Поперечні розрізи живота менш болючі і дозволяють ранню мобілізацію з меншою кількістю легеневих ускладнень. Крім того, у цьому дослідженні вертикальні розрізи живота були пов'язані з вертикальною гістеротомією, як правило, в результаті відсутності доступу до нижнього сегмента матки.

Коли розріз поширюється на скорочувальну частину матки, вертикальна гістеротомія має великий вплив на майбутню вагітність. Тому важливо включити такі практики, як поперечні розрізи живота, які полегшують нижні розрізи матки. Незважаючи на те, що розріз Пфанненштіеля може бути важким у пацієнтів із ожирінням з висячим паникулюсом, це, як правило, можливо у всіх, крім найбільш ожирілих жінок.

Автори заявляють, що вони зазвичай використовують стрічки Монтгомері, які вони накладають на верхню частину живота і прив’язують до перил хірургічного столу, щоб втягнути підшкірну клітковину голови. Автори заявляють, що їм не було труднощів провітрювати таких пацієнтів. «Наші дані демонструють, що точне ведення ускладнень рани кесаревого розтину вимагає ретельного спостереження після виписки з лікарні. Попередні публікації, які спирались на дані виписки з лікарні або анкети, недооцінюють частоту ускладнень рани. Подальші дослідження включали документацію про фізичний огляд, діагностику та лікування лікарем, таким чином забезпечуючи точність результатів. Інші дослідження підкріплюють думку, що більшість ускладнень рани від кесаревого розтину діагностуються після виписки з лікарні. Результати цього дослідження є своєчасними, враховуючи відсутність інформації про вагітних з ІМТ ≥50 кг/м2 та зростаюче значення цієї демографічної групи у сучасному акушерстві.

Вартість лікування рани є складною, враховуючи різницю між оцінками діагнозів госпіталізованих пацієнтів проти. амбулаторно, лікування vs. реадмісія лікарні та догляд за домашніми тваринами. Перенцевич та ін. нещодавно показали, що середні загальні витрати на особу, яка надає допомогу з приводу ускладнень рани, діагностованих після виписки з лікарні, становили додаткові $ 3,382 у порівнянні з жінками без ускладнень рани. Ускладнення ран також є наслідком посилення болю, емоційного стресу та зниження продуктивності.

Сильні сторони цього дослідження включають високий рівень подальшої документації, консервативне визначення ускладнень рани та відносно великий обсяг вибірки жінок з ІМТ ≥50 кг/м2. Автори заявляють, що вони уникали включати поверхневі порушення рани, які не потребують активного ведення, або випадки неускладненої еритеми рани або ущільнення. Тому, кажуть вони, "наші результати, мабуть, відображають справжній тягар ран кесаревого розтину у хворих на ожиріння жінок".

Слабкі сторони дослідження включають: (1) ретроспективний дизайн, (2) відсутність подальшого спостереження після виписки з лікарні у обмеженої кількості пацієнтів та (3) відсутність інформації про глибину підшкірної шкіри. Ретроспективні дослідження можуть лише встановити зв'язок між експозицією та результатами. Для встановлення причинності необхідні рандомізовані контрольовані дослідження.

Висновки

Таким чином, слід рекомендувати використання поперечних розрізів живота у хворих на ожиріння жінок і не рекомендувати застосовувати підшкірні дренажі. Майбутні розслідування повинні включати документацію співбесід та фізичного обстеження та уникати використання лікарняних кодів або опитувальників ускладнень рани.

♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина.

Список літератури

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут