Чилійська Преподобна хірургія. Том 59 - No 5, жовтень 2007; П. 360-365
СТАТТІ ДО СЛІДУ
Дистальна панкреатектомія: показання та негайні результати хірургічного втручання *
Показання та ранні результати дистальної панкреатектомії
Д-Р ДЖІН МІХЕЛ БУТ Б. 1, ЯВІЕРА ТОРРЕС М. 2, НІКОЛАС ЯРУФ С. 1, ХОРХІ МАРТІНЕС C. 1, ІГНАЦІО ДЮАРТ G. 2, Інтс. FERNANDO MILLARD S. 1, ROBERTO CABRERA T.1, Dr. OSVALDO LLANOS L 1
1 Відділення хірургії травлення, відділення хірургії.
2 Кафедра патологічної анатомії. Школа медицини. Папський католицький університет Чилі, Сантьяго, Чилі
АНОТАЦІЯ
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Дистальна панкреатектомія, показання, ускладнення.
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Пухлина підшлункової залози, дистальна панкреатектомія, свищ підшлункової залози.
ВСТУП
Дистальна панкреатектомія - операція, яку вибирають при ураженнях тіла та хвоста підшлункової залози. Він складається з резекції тканини підшлункової залози ліворуч від портальної брижової осі, тому не включає дванадцятипалу кишку або жовчний проток 1 .
Підраховано, що кількість пацієнтів, у яких вона проводиться, нижча, ніж у тих, хто прооперований з приводу пухлини в голові підшлункової залози, оскільки ураження, розташовані в тілі та на хвості, мали б меншу частоту і клінічно проявлялися б у більш просунуті стадії, що обмежують її резекцію 2 .
Захворюваність та смертність від дистальної панкреатектомії зростатиме у пацієнтів із супутньою спленектомією або у яких утворюється свищ підшлункової залози як оперативне ускладнення 3-5. Однак більший досвід хірургії підшлункової залози зменшив післяопераційні ускладнення, перебування в лікарні та витрати 6 .
Завданнями цієї роботи є аналіз показань та результатів у групи пацієнтів з дистальною панкреатектомією на пухлину підшлункової залози.
МАТЕРІАЛ І МЕТОД
Було проведено ретроспективне дослідження, засноване на клінічних записах 38 пацієнтів, яким проведена дистальна панкреатектомія пухлини підшлункової залози між 1990 і 2005 роками в лікарні Clínico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile. Пацієнтів, яким проводили дистальну панкреатектомію з приводу пухлини, що не походить з підшлункової залози, було виключено. Клінічні та хірургічні характеристики, патологічне дослідження та післяопераційна еволюція аналізувались у кожного пацієнта. Оперативною смертністю вважали таку, що настала до 30 днів після операції або до виписки з лікарні. Крім того, оцінювали післяопераційні ускладнення, пов'язані зі спленектомією.
При панкреатектомії підшлункова залоза була розділена на ворітній вені електрохірургічним ножем у 29 пацієнтів та холодним скальпелем у 9. Куксу підшлункової залози закривали трансфіксуючими стібками з нерассасывающегося монофіламентного матеріалу, приділяючи особливу увагу розташуванню протоки підшлункової залози, яка була перелічена у випадках, коли вона була ідентифікована.
Фістулу підшлункової залози визначали як секрецію понад 30 мл рідини через перипанкреатичний дренаж, пов’язану зі збільшенням вмісту в ній амілази (понад 1000 Од/л). Ступінь тяжкості свища була визначена згідно з чинним Міжнародним консенсусом щодо фістули підшлункової залози 7 .
Затримка шлунка визначалася як необхідність використання назогастрального зонда протягом 10 і більше днів після операції, неможливість розпочати пероральне годування через 10 днів після операції або наявність блювоти протягом 3 і більше днів поспіль після п’ятого дня операції 8 . Аналоги соматостатину не застосовувались рутинно.
Статистичний аналіз проводили за допомогою критерію Хі-квадрат та точного тесту Фішера для категоріальних змінних та тесту Стьюдента для числових змінних.
РЕЗУЛЬТАТИ
За досліджуваний період було оперовано 38 пацієнтів, 29 (76,3%) жінок та 9 (23,7%) чоловіків, у віці 52,9 + 5 років.
Найчастішою причиною консультації був біль у животі у 26 пацієнтів. Шість пацієнтів проконсультувались щодо втрати ваги, яка в середньому становила 8,5 кг (7-10 кг), і один щодо відчутної маси. У 5 пацієнтів діагноз був поставлений як знахідка під час візуалізаційного дослідження.
Діагноз був поставлений лише за допомогою УЗД черевної порожнини у 7 пацієнтів. У 31 пацієнта УЗД черевної порожнини доповнили комп’ютерною томографією, а у 4 пацієнтів комп’ютерну томографію - резонансом черевної порожнини та тазу.
У 24 пацієнтів хірургічним показанням була наявність кістозної пухлини, а у 14 - твердої пухлини.
Одне або кілька післяопераційних ускладнень мали місце у 10 (26,3%) пацієнтів. Найбільш частими були фістула підшлункової залози у 5 пацієнтів (13%), сепсис у 3 та інфекція центрального венозного катетера у 3 (табл. 1).
Свищ був у 4 жінок та одного чоловіка (в середньому 51 рік з екстремальними показниками 32 та 73 роки), вік не відрізнявся від віку тих, хто його не представляв (52 роки, з крайніми віками 29 і 70 років) (Таблиця два).
У 25 (65,7%) пацієнтів спленектомія була пов'язана з панкреатектомією. Спленектомія частіше спостерігалася у пацієнтів зі злоякісними пухлинами, незалежно від того, чи є хірургічним показанням наявність кістозної чи твердої пухлини. Післяопераційні ускладнення мали місце у 28% пацієнтів, яким проводили спленектомію, і у 23% пацієнтів, яким не проводили спленектомію (p = ns). Свищ підшлункової залози спостерігався у 12% пацієнтів із спленектомією та у 15,3% пацієнтів без спленектомії (p = ns) (Таблиця 3).
3 (7,9%) пацієнтам було проведено повторну операцію. Один для гемоперитонеуму та два для внутрішньочеревних колекцій, вторинних до фістули підшлункової залози. Один пацієнт (2,6%) помер від сепсису внутрішньочеревного походження, вторинного до підшлункової фістули. Іншим трьом пацієнтам із фістулою підшлункової залози лікували медично, з повним вирішенням клінічної картини та без необхідності проведення інвазивних процедур, в середньому 13 днів.
Патологічне дослідження показало доброякісну пухлину у 28 пацієнтів та злоякісну пухлину у 10. Найбільш частою доброякісною пухлиною була муцинозна цистада-нома у 14 пацієнтів. Найчастішою злоякісною пухлиною була аденокарцинома у 8 пацієнтів (табл. 4).
ОБГОВОРЕННЯ
У цьому дослідженні було принципово відмічено, що більшість резекцій підшлункової залози виконувались як лікування пухлини, при якій гістопатологічне дослідження виявилося доброякісною пухлиною. В інших, більш численних зарубіжних серіях, першим показанням до цієї операції є хронічний панкреатит 1,2, незвична причина хірургічного лікування в наших умовах. У той самий період у нашому відділенні не було виявлено жодних свідчень про дистальні панкреатектомії щодо хронічного панкреатиту.
Ліллемо та кої. 2, повідомили про стійке збільшення дистальних резекцій підшлункової залози в останні роки як наслідок ранньої діагностики пухлин підшлункової залози, що переважно сприяло розробці та доступу до досліджень з кращою роздільною здатністю та кращим знанням про еволюцію цих новоутворень.
Важливо підкреслити, що в перші роки цієї серії 7 пацієнтів оперували лише за допомогою ультразвукового сканування черевної порожнини, можливо, через меншу доступність рентгенологічних досліджень з більш високою роздільною здатністю, таких як ті, що існують сьогодні. Також можна відзначити, що у 5 пацієнтів, прооперованих за останні роки, пухлина була діагностована випадково, що підтверджує збільшення "інциденталом" підшлункової залози за останні роки 9 .
Тривалий час існував певний скептицизм щодо реальної корисності хірургічного лікування пухлин підшлункової залози, і навіть вказувалося, що їх не слід резекувати через високу захворюваність та смертність, пов’язану з операцією. Однак прогрес у хірургічній техніці та впровадження центрів, присвячених хірургії підшлункової залози, дозволили зменшити ускладнення та отримати кращі результати 11-13 .
В даний час найкращі зображення, отримані за допомогою магнітно-резонансної томографії та ендосонографії, які також полегшують взяття проб шляхом пункції, дозволяють ближче підійти до остаточного діагнозу цих уражень перед операцією.
Хірургічні ускладнення принципово пов’язані з появою фістули підшлункової залози 1,5; це сприяло б розвитку інших ускладнень, таких як абсцеси, кровотечі, сепсис та затримка шлунку 2425. Деякі автори також зазначають, що асоціація спленектомії з панкреатектомією при резекції доброякісних пухлин збільшує ускладнення, саме тому вони пропонують зберегти селезінку 3,4. Однак через локалізацію цих пухлин, а в деяких випадках, через необхідність проведення лімфатичної дисекції, завжди слід враховувати спленектомію. У цьому дослідженні більшості пацієнтів проводили спленектомію, яка не була пов’язана зі значним збільшенням післяопераційних ускладнень або розвитком фістули підшлункової залози.
Різні дослідження повідомляли про від 0% до 64% свищів підшлункової залози після дистальної панкреатектомії 8. На жаль, єдиного критерію для визначення "фістули підшлункової залози" не існує, і деякі дослідження говорять про біохімічні фістули підшлункової залози, а інші - про клінічні фістули підшлункової залози 26. Останній Міжнародний консенсус щодо фістул підшлункової залози розробив нове визначення (клінічне та біохімічне) з метою уніфікації діагностичних критеріїв і, таким чином, сприяння порівнянню різних досліджень7. У п'яти (13%) пацієнтів цієї серії була післяопераційна фістула підшлункової залози, і лише трьом з них була потрібна повторна операція для дренування внутрішньочеревних колекцій, пов'язаних із септичним станом.
Спостерігались різні фактори, пов’язані з розвитком свища. Найважливішим буде ідентифікація головного протоку підшлункової залози, будови підшлункової залози, типу закриття кукси підшлункової залози, віку пацієнта, часу операції, поліорганних резекцій та спленектомії. Неідентифікація підшлункової протоки під час операції та м’яка консистенція залози значно посилюють розвиток свища 26-27. Інші автори припускають, що механічне ушивання кукси підшлункової залози збільшить ризик виникнення фістули в порівнянні з ручним закриттям з перешиванням швів або з анастомозом кукси на дефункціональну товсту кишку. У всіх пацієнтів у цьому дослідженні куксу закривали трансфіксуючими швами.
Різні серії повідомляють про оперативну смертність від дистальної панкреатектомії менше 4%, а основною причиною є сепсис, вторинний до підшлункової фістули.1 ". 35 Смертність у цьому дослідженні становила 2,6%, один пацієнт, який також помер від сепсису, викликаного свищ підшлункової залози.
Поява цукрового діабету після панкреатектомії оцінюється приблизно у 10% пацієнтів 28, що можна вважати довготривалим ускладненням. У цієї групи пацієнтів наявність цукрового діабету після операції не спостерігалося. Підводячи підсумок, з аналізу цієї групи пацієнтів видно, що основним показанням до дистальної панкреатектомії була доброякісна пухлина. Захворюваність та смертність були порівнянні з такими, що повідомлялися в центрах з більшим обсягом пацієнтів. Свищ підшлункової залози був найсерйознішим ускладненням і був пов’язаний зі смертністю. Пов’язана спленектомія, очевидно, не була фактором, пов’язаним з оперативними ускладненнями.
ЛІТЕРАТУРА
1. Kleeff J, Diener M, Z'graggen K, Hinz U, Wagner M, Bachmann J та ін. Дистальна панкреатектомія: фактори ризику хірургічної невдачі у 302 випадках поспіль. Ann Surg 2007; 245: 573-582. [Посилання]
2. Lillemoe K, Kaushal S, Cameron J, Sohn T, Pitt H, Yeo C. Дистальна панкреатектомія: показання та результати у 235 пацієнтів. Ann Surg 1999; 229: 693-698. [Посилання]
3. Shoup M, Brennan M, Mc White K, Leung D, Klimstra D, Conlon K. Значення збереження селезінки при дистальній панкреатектомії. Arch Surg 2002; 137: 164-168. [Посилання]
4. Benoist S, Dugué L, Sauvanet A, Valverde A, Mau-vais F, Paye F та ін. Чи існує роль збереження селезінки при дистальній панкреатектомії? J Am Coll Surg 1999; 188: 255-260. [Посилання]
5. Fahy B, Frey C, Ho H, Beckett L, Bold R. Захворюваність, смертність та технічні фактори дистальної панкреатектомії. Am J Surg 2002; 183: 237-241. [Посилання]
6. Fernandez-del Castillo C, Rattner D, Warshaw A. Стандарти резекції підшлункової залози у 1990-х. Arch Surg 1995; 130: 295-300. [Посилання]
7. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J. Післяопераційна фістула підшлункової залози: визначення міжнародної дослідницької групи (ISGPF). Хірургія 2005; 138: 8-13. [Посилання]
8. Buchler M, Wagner M, Schmied B, Uhl W, Friess H, Z'graggen K. Зміни захворюваності після резекції підшлункової залози: до кінця завершення панкреатектомії. Arch Surg 2003; 138: 1310-1314. [Посилання]
9. Winter J, Cameron J, Lillemoe K, Campbell K, Chang D, Riall T та ін. Периампулярна та підшлункова інциденталома: досвід окремої установи зі все більш поширеним діагнозом. Енн Сург 2006; 243: 673-680. [Посилання]
10. Гуджонссон Б. Рак підшлункової залози: 50 років хірургії. Рак 1987; 60: 2284-2303. [Посилання]
11. Sosa J, Bowman H, Gordon T, Bass E, Yeo C, Lillemoe K та ін. Значення лікарняного обсягу в загальному лікуванні раку підшлункової залози. Енн Сург 1998; 228: 429-438. [Посилання]
12. Birkmeyer J, Finlayson S, Tosteson A, Sharp S, Warshaw A, Fisher E. Вплив обсягу лікарні на госпітальну смертність при панкреатикодуоденектомії. Хірургія 1999; 125: 250-256. [Посилання]
13. Simunovic M, To T, Theriault M, Langer B. Взаємозв'язок між хірургічним обсягом лікарні та результатом резекції підшлункової залози для новоутворення в державній системі охорони здоров'я. CMAJ 1999; 160: 643-648. [Посилання]
14. Леві П, Жуанно В, О'Тул Д, Кувеляр А, Вульєрме М, Палаццо Л та ін. Природний анамнез внутрішньопротокових папілярних муцинозних пухлин підшлункової залози: актуарний ризик злоякісної пухлини. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 460-468. [Посилання]
15. Сарр М, Мурр М, Смирк Т, Єо С, Фернандес-дель-Кастілло С, Хауес Р та ін. Первинні кістозні новоутворення підшлункової залози. Неопластичні розлади, що виникають, сучасний сучасний стан та питання без відповіді. J Gastrointest Surg 2003; 7: 417-428. [Посилання]
16. Furukawa M, Sasaki M, Ito M. Природний анамнез злоякісної пухлини підшлункової залози. Ніппон Ріншо 2006; 64 Додаток 1: 312-315. [Посилання]
17. Вінтер Дж, Камерон Дж, Кемпбелл К, Арнольд М, Чанг Д, Коулман Дж та ін. 1423 панкреатикодуоденектомієми для раку підшлункової залози: досвід роботи в одній установі. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1199-1210. [Посилання]
18. Allen P, Jaques D, D'Angelica M, Bowne W, Conlon K, Brennan M. Кістозні ураження підшлункової залози: критерії вибору для оперативного та неоперативного лікування у 209 пацієнтів. J Gastrointest Surg 2003; 7: 970-977. [Посилання]
19. Аллен П, Д'Анджеліка М, Гонен М, Жак Д, Койт Д, Ярнагін З та ін. Вибірковий підхід до резекції кістозних уражень підшлункової залози: результати у 539 пацієнтів підряд. Енн Сург 2006; 244: 572-582. [Посилання]
20. Butte JM, Norero E, Duarte I, Llanos O. Кістозні пухлини підшлункової залози. Rev Chil Cir 2004; 56: 341-345. [Посилання]
21. D'Angelica M, Brennan M, Suriawinata A, Klimstra D, Conlon K. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні новоутворення підшлункової залози: аналіз клініко-патологічних особливостей та результатів. Ann Surg 2004; 239: 400-408. [Посилання]
22. Fendrich V, Langer P, Celik I, Bartsch D, Zielke A, Ramaswamy A та ін. Агресивний хірургічний підхід призводить до довготривалого виживання у пацієнтів з ендокринними пухлинами підшлункової залози. Енн Сург 2006; 244: 845-851. [Посилання]
23. Уолш Р, Хендерсон Дж, Фогт Д, Бейкер М, О'Меллі К.М., Герц Б та ін. Перспективне передопераційне визначення муцинозних кістозних новоутворень підшлункової залози. Хірургія 2002; 132: 628-633. [Посилання]
24. Родрігес Дж., Гермес С., Пандхаріпанде П., Газель Г., Тайєр С., Варшава А та ін. Наслідки та вартість витоку підшлункової залози після дистальної резекції підшлункової залози. Arch Surg 2006; 141: 361-365. [Посилання]
25. Sheehan M, Beck K, Creech S, Pickleman J, Aranha G. Дистальна панкреатектомія: чи впливає метод закриття на утворення фістули? Am Surg 2002; 68: 264-267. [Посилання]
26. Bilimoria M, Cormier J, Mun Y, Lee J, Evans D, Pisters P. Витік підшлункової залози після лівої панкреатектомії зменшується після перев’язки головної протоки підшлункової залози. Br J Surg 2003; 90: 190-196. [Посилання]
27. Бальцано Г., Зербі А, Крісталло М, Ді Карло В. Невирішена проблема нориці після лівої панкреатектомії: Бенедіт із застереженнями. J Gastrointest Surg 2005; 9: 837-842. [Посилання]
28. Allendorf J, Schrope B, Lauerman M, Inabnet W, Chabot J. Післяопераційний глікемічний контроль після центральної панкреатектомії при ураженнях середини залози. World J Surg 2007; 31: 164-168. [Посилання]
"Отримано 20 квітня 2007 року та прийнято до друку 24 травня 2007 року.
Листування: д-р Жан Мішель Бют Б.
Марколета 367, Сантьяго, Чилі
Факс: 56-2-6382793
e-mail: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl