СЕРЖІО ІВАН ХОЙОС, доктор медичних наук, магістр1.
ELSY CRISTINA SIERRA, MD2.

Ключові слова: жовчний міхур; новоутворення жовчного міхура; холестерин; холецистектомія; поліпи.

Резюме

Поліпи жовчного міхура визначаються як будь-яка проекція слизової в просвіт. Їх можна класифікувати на псевдополіпи (холестеринові поліпи та запальні поліпи) або справжні поліпи (доброякісні або злоякісні). На відміну від справжніх поліпів, псевдополіпи не пов’язані з раком. Високий відсоток (більше 70%) поліпів, виявлених у загальній популяції, відповідає поліпам холестерину, які часто є невеликими (

Вступ

Анатомо-патологічна концепція поліпа використовується для опису будь-якої проекції слизової в напрямку просвіту жовчного міхура (1). Гістологічно поліпи жовчного міхура можна класифікувати на псевдополіпи (до яких належать холестеринові поліпи та запальні поліпи) та на справжні поліпи, що називаються доброякісними пухлинами (аденомами, лейоміомами, ліпомами та іншими) та злоякісними пухлинами (аденокарциномами) жовчного міхура (2).

Псевдополіпи не пов'язані зі злоякісною трансформацією; навпаки, справжні поліпи являють собою ураження, які можуть прогресувати до раку (послідовність аденома-карцинома) або які самі по собі становлять злоякісне новоутворення (3). Поліпоїдні ураження жовчного міхура є поширеною знахідкою при трансабдомінальному УЗД, проведеному у пацієнтів з болями в животі або у безсимптомних пацієнтів, групи, у яких описана частота від 4% до 6% (4).

На УЗД поліп відповідає фіксованому зображенню, спроектованому у бік світла, якому, як характерно, не вистачає акустичних тіней, і форма якого (сидяче або педикульоване) та ехогенність (більша або подібна до форми паренхіми печінки) є змінними (5). Загалом чутливість цього тесту для виявлення поліпоїдних уражень жовчного міхура коливається від 36% до 90% і досягає 99% за відсутності супутнього жовчнокам'яної хвороби (6). Помилкові позитивні результати повідомляються в 6% - 43% випадків (4), головним чином тому, що складки слизової оболонки, жовчний мул або дрібні камені, вбудовані в стінку жовчного міхура, можуть бути неправильно витлумачені як поліпи (7).

Встановлення точного диференціального діагнозу між псевдополіпами та справжніми поліпами є важливим для терапевтичного підходу пацієнта і становить головну мету дослідження поліпоїдних уражень жовчного міхура.

епідеміологія

Описано, що поліпоїдні ураження жовчного міхура мають вищу поширеність в азіатських популяціях, ніж у західних (9,7% проти 2%), і що їх поширеність у загальній популяції становить від 2% до 10%. На відміну від цього, камені в жовчному міхурі є більш поширеною знахідкою в західних країнах, і їх поширеність серед загальної популяції становить 10% - 20% (8). Зафіксовано також вищу поширеність у чоловіків, ніж у жінок (8-10).

Поліпи холестерину відповідають більшості (понад 70%) поліпоїдних уражень, наявних у жовчному міхурі (4,8). Його розмір часто менше 8-10 мм (8). З іншого боку, поліпи, пов'язані з раком, становлять від 3% до 8% поліпоїдних уражень жовчного міхура; з них до 88% можуть досягати діаметрів більше одного см (5). Результати недавнього дослідження вказують, що поліпи діаметром більше одного см мають у 24,2 рази більший ризик злоякісної трансформації, ніж ті, що мають менший розмір (11).

Невеликі поліпи жовчного міхура

Невеликі поліпи жовчного міхура визначаються як ураження розміром менше 10 мм; як правило, вони відповідають поліпам холестерину. Поліпи холестерину являють собою накопичення складних ефірів холестерину та тригліцеридів у пінистих клітинах власної пластинки підслизової оболонки жовчного міхура; Це накопичення може спричинити висунення слизової в просвіт, внаслідок чого стінка жовчного міхура набуває поліпоїдного вигляду, що характеризує ці ураження (8). Холестерин і тригліцериди можуть накопичуватися локально, залучаючи одну або кілька ділянок підслизової оболонки (12) або дифузно, відомі як холестерольоз жовчного міхура або жовчний міхур полуниці (8).

Патогенез поліпів холестерину все ще обговорюється. Такі фактори, як зміна всмоктування вільного холестерину слизовою оболонкою жовчі та підвищення рівнів або активності ацетилкоферменту А холестерину ацилтрасферази (ACAT), при нормальній активності гідролази складних ефірів холестерину, обидва ферменти, що беруть участь в етерифікації холестерину. було запропоновано як визначальні фактори розвитку цих поліпів (8). Однак попереднє дослідження показало, що рівні АСАТ були однаковими у пацієнтів з холестерольозом та без нього (12).

Різні генетичні фактори брали участь у появі поліпозних уражень або жовчнокам'яної хвороби. Запропоновано зв'язок між поліморфізмом аполіпопротеїну Е, який відіграє центральну роль у регуляції метаболізму холестерину та катаболізму ліпопротеїнів, та підвищенням рівня холестерину в жовчі цих пацієнтів. Традиційно вважалося, що носіння генотипу E4/E4 є визначальним фактором у патогенезі захворювання. Однак нещодавні результати показали, що більшість хворих на жовчнокам'яну хворобу або невеликі поліпи жовчного міхура мають генотип E3/E3, і що лише незначна частина з них має один або два алелі E4. Тому на сьогоднішній день вважається, що аполіпопротеїн Е4 не є фактором, який суттєво підвищує сприйнятливість до каменів або поліпів жовчного міхура (8,13).

У пацієнтів з дрібними поліпами жовчного міхура спостерігаються порушення метаболізму холестерину, загальні для тих, у кого є камені в жовчному міхурі, такі як кристали холестерину в жовчі та підвищений індекс насичення холестерином (8). Незважаючи на це, повідомлялося про відмінності в рухливості жовчного міхура. Наявні дані свідчать про те, що рухливість жовчного міхура зберігається при дрібних поліпах. На відміну від цього, у пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою, як вторинна подія щодо насичення холестерином у жовчі, спостерігається зміна скорочення та розслаблення жовчного міхура (14) із збільшенням обсягу голодування та зменшенням відсотка спорожнення після їжі проковтування. (8).

Щоб пояснити цю різницю, припускають, що у каменів у пацієнтів аномальне всмоктування холестерину стінкою та наявність високонасиченої жовчі призводять до включення великої кількості холестерину в сарколему, що призводить до поганої везикулярної моторики (14 ). На відміну від цього, у пацієнтів з малими поліпами жовчного міхура вважається, що сарколемма не буде повністю задіяна або що молекулярний дефект, що призводить до включення холестерину в сарколему, інактивований або відсутній (8).

У більшості пацієнтів з дрібними поліпами відсутні симптоми специфічного захворювання жовчовивідних шляхів (5,15). У недавньому дослідженні для оцінки клінічних проявів пацієнтів з малими поліпами жовчного міхура був використаний стандартизований прилад, і було встановлено, що жоден з них не повідомляв про абдомінальні симптоми або симптоми, що свідчать про жовчні захворювання під час спостереження (8).

Ультразвукова діагностика малих холестеринових поліпів відповідає таким характеристикам: зображення діаметром менше 10 мм, гіперехогенне, закріплене на стіні, проекційне у бік світла і без акустичних тіней; Що стосується їх форми та кількості, різні серії повідомляють, що у цих пацієнтів найчастіше діагностуються гострі та множинні поліпи (8,17,18). Навпаки, справжні поліпи часто є ураженнями, що перевищують 10 мм у діаметрі, з ехогенністю, подібною до паренхіми печінки, із одиночною та неоднорідною формою, хоча сидячі ураження описуються як переважні (5, 8.17). В даний час для встановлення діагнозу найбільш використовуються УЗД та клінічні критерії, а отже, ті, що вказані для визначення поведінки у випадках поліпоїдних уражень.

Після того, як діагноз визначений, лікування залежить від ймовірності опинитися перед поліпом з високим ризиком злоякісності або розвитку раку (рис. 1). З цього приводу пропонуються різні підходи (5,17,19).

хірургічний

В даний час пропонується вказувати холецистектомію при лікуванні всіх пацієнтів, які виявляють симптоми жовчовивідних захворювань, незалежно від розміру ураження, оскільки було доведено, що він впливає на полегшення симптомів або у пацієнтів з поліпозними ураженнями розміром більше 10 мм через його асоціацію з раком (5,8,17,19).

У пацієнтів з невеликими поліпами (менше одного см), які мають ультразвукові характеристики (форма, кількість та ехогенність), що свідчать про неоплазію, або які мають фактори ризику розвитку аденокарциноми жовчного міхура (вік більше 50 років, жовчнокам'яна хвороба, стать жінки) ), слід розглянути операцію (4,5,20,21).

У безсимптомних пацієнтів з дрібними поліпами жовчного міхура резекція не рекомендується через доброякісний перебіг цих уражень. У них поведінка полягає в тому, щоб чекати і спостерігати за травмами протягом певного періоду; Пропонується спостереження протягом 1 або 2 років під час клінічного обстеження та УЗД кожні 3 - 6 місяців (4,19) або кожні 6 - 12 місяців (5), щоб виявити появу змін, що свідчать про неопластичну трансформацію, такі як швидке зростання поліпів або поява симптомів жовчовивідних захворювань. У разі таких змін слід розглянути можливість хірургічного лікування. Якщо їх виключити, наявна інформація вказує на те, що маленькі поліпи жовчного міхура не переростають в рак або не розвивають довгострокових ускладнень; тому його управління повинно бути консервативним (4,5,8).

Однак не існує контрольованих клінічних випробувань, що оцінювали б переваги та недоліки холецистектомії порівняно з клінічним та ультразвуковим спостереженням пацієнтів з дрібними поліпами жовчного міхура і, на даний момент, для аналізу природної історії цих уражень лише доступні публікації на основі когортних досліджень. Як наслідок, немає даних рандомізованих клінічних випробувань, які б рекомендували або не рекомендували холецистектомію у пацієнтів з поліпами менше 10 мм.

Тому існує необхідність у розробці та виконанні досліджень цього типу, орієнтованих на визначення захворюваності та смертності та розвитку раку у пацієнтів, які перенесли операцію, порівняно з тими, які були відібрані для подальшого спостереження. Подібним чином пропонується важливість проведення спостережних досліджень для оцінки чутливості та специфічності точних методів виявлення неопластичних та непухлинних уражень, таких як комп'ютерна томографія (або комп'ютерна томографія та позитронно-емісійна томографія та ендоскопічне ультразвукове дослідження). визначення найбільш безпечної форми спостереження за пацієнтами з малими поліпами жовчного міхура (22).

Висновки

Хоча поліпи жовчного міхура часто діагностуються, їх лікування в основному залежить від двох аспектів: розміру вогнищ ураження та супутніх симптомів. Ті, хто перевищує один сантиметр або мають симптоми, слід резекувати, а ті, що мають менше одного сантиметра, та безсимптомні слід контролювати з інтервалами часу, які не дуже чіткі в літературі (від 3 до 6 місяців для деяких та від 6 до 12 місяців для ін.), через дуже низький ризик злоякісної трансформації.

Поліпи жовчного міхура

Анотація

Поліп жовчного міхура відноситься до будь-якого виступаючого ураження слизової поверхні стінки жовчного міхура. Термін поліп охоплює гетерогенну групу відхилень, включаючи справжні поліпи (поліпоїдні пухлини) та псевдополіпи, які можуть бути як запальними поліпами, так і холестериновими поліпами. На відміну від справжніх поліпів, псевдополіпи не мають злоякісного потенціалу. Найпоширеніший (> 70%) тип поліпа - це поліп холестерину; зазвичай це невеликий поліп (1 см), одиночний, сидячий та ізоехогенний з паренхімою печінки.

Лікування поліпоїдних уражень жовчного міхура досі є суперечливим. Різні дослідження показали, що поліпоїдні ураження розміром більше 1 см слід лікувати холецистектомією через їх високий потенціал злоякісності. Також було показано, що холецистектомія викликає симптоматичне полегшення. Навпаки, природний анамнез дрібних поліпів жовчного міхура, симптоматичний та ускладнюючий відсутні фактори, виявився доброякісним, таким чином, припускаючи, що холецистектомія не показана, і слід застосовувати стратегію «пильнуй і чекай», засновану на повторних ультразвукових та медичних оглядах.

Ключові слова: Жовчний міхур; Новоутворення жовчного міхура; Холестерин; Холецистектомія; поліпи.

Список літератури

Листування:

СЕРДЖІО ХОЙОС, доктор медичних наук
Електронна адреса: [електронна пошта захищена]
та [електронна пошта захищена] .
Медельїн Колумбія

1 доцент, медичний факультет, Університет Антіокія; Гастрогепатологічна група, Університет Антіокія; Відділення гепатобіліарної та підшлункової залози та трансплантації печінки, лікарня Пабло Тобон Урібе, Медельїн, Колумбія.
2 студент-медик, Університет Антіокія; Група гастрогепатології, Університет Антіокія, Медельїн, Колумбія.