Використання периферичних ліній для введення парентерального харчування не є новим, і в цій галузі досягається дедалі більший прогрес, особливо у розробці катетерів, що дозволяють вводити поживні речовини з високою осмолярністю з меншою кількістю проблем вторинного флебіту.

хірургічний

Основними показаннями є госпіталізовані пацієнти, які страждають від харчової недостатності та у яких харчування, як очікується, триватиме менше 10 днів.

Цей тип харчування здійснюється через катетери, що вводяться через периферичні вени, зменшуючи ускладнення, що виникають при використанні центральних венозних ліній, спрощуючи догляд за сестрами, зменшуючи загальні витрати на процедуру та запобігаючи затримкам з початком процедури.

Однак периферичне парентеральне харчування не може покрити всіх вимог, що пред'являються до центрального парентерального харчування, оскільки максимальна осмолярність, яку переносять периферичні вени, становить близько 700 мОсм. Це, очевидно, обмежує кількість поживних речовин, які можуть бути доставлені пацієнту.

Максимальна концентрація декстрози не може перевищувати 15%, а тому неможливо забезпечити достатню кількість небілкових калорій для оптимального використання азоту. Однак у клінічних дослідженнях було показано, що внески 400-500 кілокалорій декстрози за 24 години допомагають зменшити негативний баланс азоту у пацієнтів, які отримують периферійне харчування. Внесок амінокислот також обмежений до концентрацій від 3 до 3,5%, що також сприяє зменшенню негативного азотного балансу. Введення ліпідів повинно покривати близько 30% небілкових калорій, а електролітів забезпечується приблизно в 50% від кількості, розрахованої для центрального парентерального харчування.

Периферичне парентеральне харчування виявляє найбільшу користь у поєднанні з ентеральним харчуванням, що вводиться перорально або через зонд (41-43).

Судинний доступ

Парентеральне харчування, як правило, проводиться через катетери, розміщені в центральних венах, оскільки периферичні вени не підтримують осмолярності більше 700 мОсм, без наявності тромбофлебіту.

При оцінці найкращого способу венозного доступу для введення парентерального харчування пацієнту необхідно враховувати два фундаментальних міркування: загальний стан пацієнта та передбачувану тривалість харчової терапії.

Введення венозних катетерів не обходиться без ускладнень. З цієї причини люди, відповідальні за їх розміщення, повинні дотримуватися суворої техніки, мати достатній досвід та знати, як боротися з ускладненнями у разі їх виникнення.

Основними венозними шляхами доступу є підключична вена, внутрішня яремна вена, стегнова вена та вени рук (головних та базилічних), через які шляхом проколу та техніки Сельдінгера просувається катетер до виходу з нього в центральну вену . Положення катетера у всіх випадках слід перевіряти за допомогою рентгенівського знімка перед початком харчування.

Підключична вена використовується найбільш часто, оскільки це найбільш звичний шлях для хірурга, крім того, той, що має найменшу можливість зараження щодо інших, і найбільш зручний для пацієнта. Це може мати такі ускладнення, як пневмоторакс, гемоторакс, артеріальна пункція, хілоторакс тощо, що може траплятися в 3-12% випадків.

Внутрішня яремна вена пов’язана з меншою кількістю ускладнень під час введення, але має більший ризик інфікування та є більш незручною для пацієнта.

Коли є відома патологічна причина у пацієнта, який перебуває у венозному доступі, наприклад, тромбоз верхньої порожнистої вени, променева терапія, аномальна анатомія або попереднє хірургічне втручання, і неможливо направити центральну вену через підключичну або внутрішню яремну вену, безпосередньо пункція або венодисекція може бути виконана через вени руки, або можуть бути використані стегнові вени, які мають більший ризик зараження через своє розташування. Коли вибрано цей останній варіант, катетер потрібно прокласти тунелем і вивести через шкіру на віддаленому принаймні 10 см від місця проколу.

Центральні венозні катетери можна класифікувати на дві групи: призначені для черезшкірного введення та призначені для постійного підшкірного розміщення, які можуть бути тунельовані або мати підшкірний імплантований резервуар. Датчики всіх цих катетерів варіюються від 2,7 до 12,5 Фр. Найтовстіший може мати два-три шляхи, через які можна вводити різні ліки. Парентеральне харчування слід вводити виключно одним із цих шляхів і використовувати по можливості однопросвітні катетери, хоча критичні умови, в яких перебувають ці пацієнти, вимагають використання дво- або триходових катетерів, що, в свою чергу, збільшує ризик зараження.

Іншим важливим фактором є визначення, чи потрібен венозний доступ на короткий або тривалий час (більше 30 днів). Перший ставлять через описані вени, на ліжку пацієнта та під місцевою анестезією. Другий, як правило, вимагає розміщення в хірургічному кабінеті і може бути виконаний шляхом прокладання катетера тунелем або розміщенням інфузійного резервуара, імплантованого в підшкірну клітковину.

Переваги тунельного катетера полягають у тому, що швидкість зараження зменшується порівняно з черезшкірними, у них менший ризик випадкового видалення, і пацієнт може сам доглядати за ними. Недоліками є більша ймовірність венозного тромбозу, неможливість регулярного культивування кінчика, складніше його видалення, необхідність рутинних інфузій гепарину та більші обмеження фізичної активності пацієнта.

Переваги венозного катетера з інфузійним клапаном, імплантованим у підшкірну клітковину, полягають у нижньому рівні інфекції, оскільки вони не потребують щоденного догляду за місцем введення, їм потрібна щомісячна гепаринізована інфузія, їм не потрібні пов’язки або пов’язки, вони навряд чи обмежують діяльність пацієнта, призводять до нижчих витрат на утримання та дуже зручні в повсякденному житті цих пацієнтів. Їх недоліки полягають у тому, що підшкірна кишеня може бути зміщена, їм потрібна нерізальна голка для проколу, вони важко доступні для боротьби з інфекцією та мають більш високу вартість введення.

Катетери, розміщені в центральних венах через периферичні вени, мають найнижчі витрати на введення, меншу ймовірність ускладнень при їх розміщенні, легко видаляються, але вимагають більшої локальної допомоги, ніж попередні.

Черезшкірні катетери виготовляються з поліуретану, твердого матеріалу, що полегшує черезшкірне введення; він погано тромбогенний, хоча розм’якшується при температурі тіла. Вони також можуть бути виготовлені з силікону, більш м’якого матеріалу з нижчим рівнем тромбогенності. Приблизна тривалість - 4 тижні.

Катетери, що використовуються для тривалої терапії, в основному на основі силікону, хоча вони також можуть бути виготовлені з поліуретану. Вони відомі під іменами Бровяк, Хікман або Грошунг. Ці катетери вводять звичайним способом і тунельно вводять у підшкірну клітковину на 6-10 см від місця проколу, створюючи фізичний бар’єр проти інфекції.

Іншою формою катетерів для тривалої терапії є катетери з резервуарною камерою, яка імплантується в підшкірну клітинну тканину. Зазвичай вони виготовляються з силікону або поліуретану, прикріплені до резервуару з титану, нержавіючої сталі або пластику, покриті силіконовою мембраною. Вони перебувають на хірургічному втручанні та потребують флюороскопічного моніторингу для перевірки свого положення (4, 42, 44, 45).

Ускладнення, пов’язані з катетером

Пов’язане з введенням катетера

Як ми вже згадували раніше, введення центрального венозного катетера може спричинити низку ускладнень, які особа, відповідальна за процедуру, повинна швидко розпізнати. Їх відсоток становить від 3 до 12%.

Основними описаними ускладненнями є: пневмоторакс, гемоторакс, хілес-грудна клітка, артеріальна пункція або розрив, повітряна емболія та травма нерва.

Механічні ускладнення

Вони можуть з’являтися рано чи пізно. Вони включають: неправильне розміщення катетера, оклюзія, розрив або емболія катетера або напрямної, механічний флебіт або тромбоз.

Добре розміщений катетер вважається таким, який виявляє кінчик у точці між безіменною веною та правим передсердям при рентгенологічному контролі. Частота поганого розташування коливається від 5,5 до 55%.

Оклюзія катетера, як правило, діагностується через неможливість повернення крові при аспірації однієї з ліній катетера. Не слід робити спроб відкупорити, промити катетер або вставити напрямну, слід закапувати тромболітичні розчини для його витіснення. Тривалі прогресуючі оклюзії можна проникнути за допомогою обережного закапування гідроксиду натрію.

Розрив катетера може бути вторинним щодо надмірного тиску при зрошенні однієї з ліній маленькими шприцами або під час введення та фіксації катетера. Катетер повинен бути вилучений, і якщо розрив не ідентифікований, його не можна змінювати під керівництвом через ймовірність розриву судини.

Емболія катетера може бути спричинена пошкодженням самого катетера або напрямної дроту під час введення або заміни. При підозрі на катетерну емболію рекомендується накласти джгут на руку або на рівень пахви, щоб провести подальшу його рентгенологічну локалізацію. Може бути здійснена спроба трансвенного видалення або для видалення потрібна торакотомія.

Флебіт і тромбоз частіше зустрічаються в периферично вставлених катетерах. Флебіт лікується видаленням катетера та вологим теплом. Тромбоз шляхом закапування тромболітичного агента.

Інфекційні ускладнення

Вони становлять одну з найпоширеніших проблем при використанні центральних венозних катетерів, особливо в середньостроковій та довгостроковій перспективі. Інфікування може статися в місці виходу катетера, в імплантованому резервуарі або в підшкірному тунелі. Крім того, просвіт катетера може забруднюватися або інфікуватися патогенами і може статися сепсис, пов’язаний з ним, останнє ускладнення, яке було описано між 3 і 14% пацієнтів.

Інфекційні ускладнення сприяли використанню протоколів та керівництв, які чітко визначають кроки, яких слід дотримуватись від введення катетера до базової сестринської допомоги, намагаючись мінімізувати ризик зараження, особливо у пацієнтів з такими факторами ризику, як: Це: похилий вік, тривала тривалість катетера, системна інфекція, гіпотрофія та імуносупресія.

Потрібно бути особливо обережним при підготовці та стерильному догляді сумішей, а також суворому догляді за цілісністю шкіри оклюзійними пов’язками, які потрібно часто міняти.

Інфекція на місці виходу з катетера вважається інфекцією, яка знаходиться на відстані менше 2 см від місця виходу з катетера, і після її розробки лікування може вимагати, крім місцевих заходів, пероральних антибіотиків або видалення катетера.

Інфекція резервуара імплантованого катетера - це також зараження ділянки, де був зроблений імплантат. Лікування вимагає місцевих заходів та системної та резервуарної антибіотикотерапії. Якщо це не контролюється, необхідне видалення водойми.

Тунельна інфекція описується як така, що знаходиться на відстані більше 2 см від місця виходу з катетера. Як правило, антибіотики не контролюють інфекцію, саме тому у багатьох випадках необхідно видалити катетер.

Венозні катетери можуть колонізуватися патогенами, що знаходяться в тканинах, через які вони проходять. Клінічних симптомів немає, і лікування слід проводити за допомогою внутрішньосвітлових антибіотиків, або катетер можна змінити за допомогою керівництва.

Інфекція катетера викликає клінічні симптоми; його діагноз встановлюється шляхом знаходження позитивних культур для ізольованого генему на кінчику катетера та в центральній венозній крові та з негативними периферичними культурами. Катетер необхідно видалити.

Діагноз катетерного сепсису встановлюється, коли в периферичній та центральній крові є позитивні культури, які збігаються з аналогічними даними на верхівці катетера, не знаходячи іншого джерела сепсису. Можуть бути симптоми, а можуть і не бути. Катетер повинен бути вилучений, а пацієнт повинен отримувати антибіотики широкого спектру дії. Для розміщення нового катетера необхідно зробити нову пункцію в іншому місці.

Найчастіше задіяні мікроби: S. Auerus, Candida sp, K pneumonie, Ps areuginosa, S albus та Enterobacter sp (4, 42, 44-47).

Метаболічні та шлунково-кишкові ускладнення парентерального харчування

Застосування парентерального харчування було пов'язане з розвитком різних ускладнень, деякі з катетерів (вже описані), а інші з метаболічним та шлунково-кишковим походженням.

Метаболічні - це в основному гіперглікемія, гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіперкаліємія, гіпофосфатемія, гіпомагніємія, гіперкапнія, передниркова азотемія та кислотно-лужні розлади.

Гіперглікемія виникає як наслідок введення гіпертонічної декстрози безпосередньо в системний кровообіг без посередництва гормонального регуляторного механізму шлунково-кишкового тракту. Ця інфузія не повинна перевищувати 5 мг/кг ', кількість, вище якої організм не може метаболізувати глюкозу. У хворих на цукровий діабет, сепсис, шок або травму толерантність до глюкози нижча і необхідний ретельний контроль.

Гіпоглікемія може виникнути в результаті раптового припинення парентерального харчування. Нею слід керувати при введенні 25-100 мл 50% декстрози з подальшою інфузією 10% декстрози до нормалізації рівня глікемії.

Гіперкаліємія може бути вторинною внаслідок надмірного введення калію, метаболічного ацидозу або ниркової недостатності. Це може призвести до аритмій або зупинки серця. За цих обставин заміщення калію слід проводити поступово при парентеральному харчуванні та суворому контролі сироватки крові. Гіпокаліємія може виникати у пацієнтів із недостатнім харчуванням, з метаболічним алкалозом, при тривалому відсмоктуванні носогастрального відділу, сильній діареї або при лікуванні таких препаратів, як стероїди та діуретики. Його лікування полягає у збільшенні внеску в харчування, прийнятті розумного контролю крові.

Початок парентерального харчування супроводжується збільшенням поглинання фосфору в м’язах і печінці, що призводить до гіпофосфатемії. Найбільш ймовірно, що у нього розвиваються пацієнти з хронічною втратою ваги, зловживанням алкоголем або прийомом антацидів або фосфорно-виснажуючих діуретиків. Його заміна з розрахунком 15-30 ммоль фосфату на літр зазвичай контролює ситуацію.

Гіпомагніємія може бути наслідком недостатнього забезпечення парентеральним харчуванням, або вона може виникати внаслідок змін у відділах внутрішньоклітинної рідини, вторинних до основної патології пацієнта. Це слід коригувати збільшенням суміші парентерального харчування і, згодом, підтримкою мінімального базального споживання шляхом частого контролю рівня сироватки.

Іншими метаболічними проблемами, що розглядаються, є: гіперкапнія, результат надмірного виробництва СО2, спричиненого надмірним споживанням калорій, або коли декстроза є єдиним джерелом небілкового споживання калорій. Цю проблему можна мінімізувати при введенні ліпідів як джерела калорій. Дониркова азотемія, яка виникає внаслідок надмірного введення амінокислот без достатньої кількості калорій, що призводить до використання їх як джерела калорій, з підвищеним виробленням азоту. Це запобігається введенням достатньої калорійності.

Шлунково-кишкові ускладнення включають порушення функції печінки, атрофію шлунково-кишкового тракту та формування стресової виразки.

Порушення функції печінки може бути вторинним внаслідок перегодовування, особливо з калоріями декстрози, що призводить до збільшення синтезу жиру в печінці. Заходи щодо запобігання цій проблемі полягають у використанні циклічного парентерального харчування, введенні частини калорій у вигляді жиру та ранньому початку ентерального харчування.

Атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту спричинена відсутністю стимуляції кишечника через відсутність поживних речовин у просвіті та недостатнє надходження в суміші первинних джерел палива для ентероцитів, таких як глутамін та коротколанцюгові жирні кислоти. Попередження проблеми досягається ранньою ініціацією ентерального харчування. Стресові виразки шлунка - це результат збільшення соляної кислоти зі зменшенням товщини шлункової стінки. Їх запобігають використанням захисних речовин або кислотоблокуючих препаратів, що вводяться в харчових сумішах (48-50).

Список літератури

Листування:
Лікар Жильберто Мехія. Група підтримки харчування. Clínica del Country, Сантафе-де-Богота, D.C.

Листи до редактора

Як ви знаєте в № 4 Колумбійського хірургічного журналу, том 12 (997), стаття «Професійне захворювання через ВІЛ, ВГВ, ВГС у догляді за травмованими пацієнтами". Через прикру помилку в бібліографічній транскрипції, допущену авторами цієї ж книги, сталася помилка в класифікації цих вірусів.

У першому абзаці статті на сторінці 235 сказано: «Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), як і віруси гепатиту В (HBV) та C (HCV), належать до сімейства ретровірусів. Вони мають розмір менше 100 нм, мають генетичну інформацію про РНК і використовують зворотну транскриптазу як фермент для копіювання геному в ДНК клітин-господарів. Кожен з них виявляє спорідненість до різних тканин та різну поведінку захворювань, які вони викликають (1) "

Правильна класифікація згаданих вірусів така:

«Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) належить до сімейства Retroviridae; що гепатиту В (ВГВ) до Гепаднавіриди, а гепатиту С (ВГС) - до Флавівіриди. Всі з розміром менше 100 нм. HBV має генетичну інформацію про ДНК, тоді як інші два - РНК. ВІЛ використовує зворотну транскриптазу як фермент для копіювання геному в ДНК клітини-господаря. Кожен із цих проявів має спорідненість до різних тканин та різну поведінку захворювань, які вони викликають (1) ".

Ми вдячні за вашу співпрацю, яка зробила це роз'яснення у наступному номері Журналу.