Визначення, значення, класифікація гломерулопатій • поняття: хвороби ниркової паренхіми, при яких клубочки беруть участь переважно (але не виключно) • значення: хвороби мільйонів у всьому світі кінцева стадія ниркової хвороби (ESRD) загальна причина розвинених станів: діабет 30-40 %, GN 15-20% держави, що розвиваються: малярія, шистосомоз 80-90% субклінічні • критерії класифікації - патогенез: імунопатологія. гломерулонефрит не є імунним шляхом. гломерулопатія - гістологічно: проліферативна - непроліферативна - клінічно: синдроми M t p o c r y h ig J Патогенез гломерулопатій • Гломерулонефрит з імунопататогенезом - дисфункція Т-клітин (лімфокін) - відкладення імунного комплексу v. Формування “in situ” - опосередковане аутоантитілами (aGBM, ANCA, aDNA) Причина імунного процесу: невідомо (ідіопатичне) відоме (інфекція, препарат, пухлина) системне імунне захворювання (сек. GN) • Неімунопатологічне
гломерулопатія - метаболічна причина (цукровий діабет) - диспротеїнемії (амілоїдоз) - мікроангіопатії - спадкові фактори (колаген-IV, хвороба подоцитів) M tpocryh ig J Загальновідомі причини гломерулонефриту гістологічно відома причина коментар Мінімальні зміни лімфоми, лейкоз НПЗЗ рідкісні, інтерстиціальний нестероїд Фокальний гломерулосклероз великих нирок ВІЛ, парвовірус, героїнова генетика: подоцин, стійкість до стероїдів Альпорта, електронний мікрофон. менші нирки, відсутність нефрозу попередня втрата нефрону IgA-нефропатія алкогольний цироз печінки коліакія, ієрсинія гемофілус, CMV, EBV більшість безсимптомних безглютенових дієт може покращити тонзилект. гематурія може поліпшити M t Мембрани бронхів, шлунково-кишкова нефропатія золото, пеніцилли., НПЗЗ гепатит В, СЧВ протягом 50 років дослідження пухлини пропускаючи через 3-12 місяців зцілення ендемічної області в дитячому віці Першим проявом може бути Мембранопроліф. кріоглоб. та анти-HCV
завжди у дітей загальна причина у дорослих завжди виключає ВГС, ендокардит, абсцес. дефект комплементу СЧВ, ХЛЛ, лімфома покрих ig J Клінічний вигляд гломерулонефриту • безсимптомна протеїнурія (PU)/гематурія (HU) аномалії сечовипускання, що не супроводжуються клінічним симптомом • нефротичний синдром PU> 3,5/n, у 80% s-альбуміну) v . вогнище розташування: по всьому клубочку v. багатство сегментарних клітин: мезангіальний/ендотеліальний проліф. v. fvs exsudatio інтерзація мезангіальних клітин (внаслідок значної проліферації клітин) мезангія лопатева, подвійне контурне капілярне кільце GBM, що потовщується внаслідок відкладення ІК (себендо-субепітеліальний проти. сегментарний лізис, фібриноїдний матеріал на місці, інші петлі інтактного утворення півмісяця: епітелій-фібробласт-макрофаг проліф. потім фібрин деп. Всередині футляра Боумена, глом. компресійний склероз, гіаліноз, фіброз: хронічні ураження M t p o c r y h ig J
Взаємозв'язок між клінічними симптомами та появою гістології при ГН. • Клінічна картина сама по собі рідко характерна, за винятком: дитячий нефроз, пострептококовий ГН, тут гістологія, швидше за все, передбачувана. • Зв’язок у більшості випадків не близький до однієї і тієї ж си. інша клініка → потрібна біопсія нирки! • Потрібна спільна клінічна та гістологічна оцінка: для прогнозування патогенезу, прогнозу, терапевтичної відповіді M tpocryh ig J Імуносерологічні тести на ГН • проводити у всіх випадках (із зазначенням будь-якого ГН) - антинуклеарний фактор (АНФ) - система комплементу (СН50, C3, C4) - імуноглобуліни (IgG-AM) - кріоглобулін - титр антистрептолізину AST v. антидезоксирибонуклеаза В - маркери гепатиту (HBsAg та анти-HCV) • гострий - RPGN або підозра на васкуліт - ANCA, анти-GMB • Біопсія нирки
хворий. у володінні інших знахідок - клітинного ядра ell. ats: SLE, PSS, SS, верифікація MCTD - імунфол, імунофікс. elfo: підозра на мієлому - antiCL, анти-бета2глікопротеїн: підозра на антифосфоліпідний sy - ВІЛ ell. в.: FSGS M t p o c r y h ig J Immunopathathogenesis GNs spec. • Усунення можливих причин - лікування інфекцій: антибіотики, противірусні засоби (тонзилектомія) - пропуск, уникнення прийому препаратів - раннє виявлення та лікування пухлин • Імунодепресивне лікування в ідіопатичних випадках - стероїдні (Р) перорально, імпульс метилпреднізолону (МП) - циклічний CP) пульс, оральний - циклоспорин (CsA) - азатіоприм (AZA), мофетил мікофенолат (MMF) - моноклон. антитіла, імуноглобуліни (IVIG) - плазмаферез (ПФ), імуноадсорбція M t p o c r y h ig J Імунодепресивна терапія при гломерулонефриті Гістологія Показання Базове лікування Тривалість Альтернатива го мінімальних змін нефроз дитини
нефроз дорослих поширений. відновлення. дитячий стероїд-залежний стероїд-резистентний 60 мг/м2 P 4 тижні 1 mg/kg P 2-3 місяці з чергуванням P CP 1,5-2 mg/kg (повторна) біопсія 3-4 місяці 5-6 місяців 2 роки 3 місяці - левамизол CyA 4 мг/кг? CP/CsA Фокальний гломерулосклероз нефроз стероїд-залежний стероїдорезистентний рецидив, postTx 1 мг/кг P 3-4 місяці CsA 4 мг/кг CsA 4 мг/кг CsA 6-20 мг/кг 6-8 місяців 18 місяців 18 місяців 2 -3 місяці КП 1,5 мг/кг КП 1,5 мг/кг? + PF IgA-нефронефроз, норма. Scr P 0,5-1 мг/кг 18 місяців pathia RPGN MP + CP 2mg/kg 3 місяці мембрани PU> 4g/n, погіршується Scr P 0,5 + CP 1,5 mg PU> 8g/n/kg разом/чергуючи 6-9 місяців мембранопроліферативна ПУ> 4g/n, погіршується Scr P 1 мг/кг,? + CP 1-2 роки RPGN MP + CP 2mg/kg poc M t J AZA 2 mg/kg? + PF, IVIG h до CP mono P + CsA? P + AZA? + PF Додаткове лікування гломерулонефриту • зменшення протеїнурії (гіперфільтрація) - дієта з низьким вмістом білка - ACEI (ARB) (також у разі нормотензії) • антигіпертензивне лікування (мета в ПУ