Rev Méd Чилі 2009; 137: 559-566

ОГЛЯД СТАТТІ

Порівняння медичного та хірургічного лікування у пацієнтів із ожирінням III ступеня (патологічне ожиріння)

Огляд результатів медико-хірургічного лікування патологічного ожиріння

Аттіла Чендес Дж, Патрісіо Бурділес П, Карін Папапієтро V, Ана Марія Бургос Л.

Кафедра хірургії клінічної лікарні Чилійського університету. Сантьяго, Чилі.

Це огляд публікацій, що порівнюють результати медичного та хірургічного лікування патологічного ожиріння. Загальні висновки полягають у тому, що частота серцево-судинних ускладнень або раку вища серед пацієнтів, які отримують медичне лікування. Хірургічне лікування пов’язане з кращою втратою ваги, зменшенням ускладнень та якістю життя. Ризик смертності значно зменшується після хірургічного лікування у порівнянні з пацієнтами, які отримують медичну терапію. Тому лікування патологічного ожиріння повинно проводитись міждисциплінарними групами, які мають досвід роботи з шлунково-кишковою хірургією. Таким чином було б мінімізовано ускладнення та смертність від баріатричної хірургії.

(Ключові слова: Баріатрична хірургія; Ожиріння, хворобливе; Рівень виживання)

Хворобливе ожиріння стало справжньою епідемією 21 століття. Останні статистичні дані Міністерства охорони здоров’я показують, що близько 1,3% населення Чилі має цю хворобу, що еквівалентно приблизно 120 000 до 150 000 чилійців, які зараз хворіють 1. У всіх медичних центрах, присвячених цьому питанню, є єдине твердження, що хірургічне лікування є найкращим методом лікування у цих пацієнтів, оскільки медичне лікування є неефективним при такому рівні ожиріння. На чому базується це припущення? Які дослідження показують ці відмінності? У цій статті ми розглянули 27 публікацій, починаючи з 1980 р. (Серпень 2007 р.), Які стосуються різних аспектів медичного та хірургічного лікування у пацієнтів із патологічним ожирінням. Цей пошук не є метааналізом, а оглядом усієї англосаксонської літератури, що стосується медичного або хірургічного лікування патологічного ожиріння.

I. Проспективні та рандомізовані дослідження, що порівнюють медичне або хірургічне лікування у пацієнтів із патологічним ожирінням

Наразі є лише одна посада перспективно та випадково 2 .

У цьому датському дослідженні 30 хворих із ожирінням пацієнтів, які проходили медичне лікування протягом 2 років, порівнювали з 27 пацієнтами, які проходили дієту та горизонтальну гастропластику, оцінювали протягом 2 років. Хірургічне втручання складалося з виготовлення шлункового мішка об’ємом 50 мл з ротом 11 мм, що передається у напрямку до дистального відділу шлунка (ця операція в даний час не практикується). Дієта містила 900 калорій. Через 2 роки втрата ваги при лікуванні спочатку становила 10%, відновлення ваги через 2 роки. Внаслідок хірургічного втручання було отримано втрату ваги на 30%, що було статистично дуже значущим (с

Ще одна нещодавня теоретична публікація, в якій використана модель аналізу рішень, яка є корисним інструментом для визначення оптимальної стратегії лікування 3. За допомогою цього аналізу рішення було змодельовано дослідження, що порівнює результати хірургічного втручання з медичним лікуванням, що складається з дієти та фізичних вправ, щоб визначити, яка стратегія призводить до збільшення тривалості життя. При медикаментозному лікуванні через 2 роки зменшення ваги було досягнуто у 20% випадків, відновлення ваги перед лікуванням у 95% з них. Внаслідок хірургічного втручання 80% випадків схудли, відновивши передопераційну вагу лише за 5% (с

II. Результати ексклюзивного медичного лікування у пацієнтів із патологічним ожирінням (нерандомізовані дослідження)

Перше дослідження було опубліковане в 1980 р. 4, в якому спостерігали за 200 страждаючими ожирінням чоловіками, середнє спостереження 7,6 років. Середня вага становила 143 кг. Спочатку була невелика втрата ваги з дієтою, але всі відновили вагу протягом 2 років. Під час спостереження було зафіксовано 50 смертей, в основному через серцево-судинні захворювання (54%) та рак (8%). Відсоток ймовірності надмірної смерті, розрахований за десятиліттями, порівняно із смертністю чоловіків Північної Америки в цілому, становив 1100% (у 11 разів вище) між 25 і 34 роками та 500% (у 5 разів вище) серед 35 і 44 років років.

Друге дослідження, проведене в 1990 р., Оцінювало ризик розвитку ішемічної хвороби серця у жінок із ожирінням. Під час спостереження 115 886 жінок із ожирінням до 8 років було виявлено 605 коронарних подій, 306 серцевих нападів, 216 стенокардій та 83 смертей, демонструючи, що із збільшенням ваги ризик серцевого нападу збільшився в 1-3,3 рази.

Пізніше, у 2 дослідженнях шведської групи дослідження ожиріння 6,7, було показано, що захворюваність різко зростає із ожирінням, особливо із збільшенням вісцерального жиру 6. Зростання захворюваності на рак серед чоловіків спостерігався в товстій кишці та передміхуровій залозі, а у жінок - у жовчному міхурі, грудях та матці 7. Також було помічено, що 90% пацієнтів, які проходили будь-який вид медичного лікування, відновили початкову вагу після одного року спостереження. Бонеллі та співавт. 8 оцінювали 264 пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, лікувались медично протягом 7 років. Смертність була в 6,9 рази вищою серед жінок та в 4,3 рази вищою серед чоловіків у віці від 25 до 54 років порівняно із загальною популяцією.

Пізніше, у 1993 р. 9, проаналізували взаємозв'язок між втратою ваги у пацієнтів із ожирінням та більшим довголіттям. Ця стаття узагальнила спостереження 6 публікацій між 1951 і 1990 рр., Показавши в 5 з них зниження смертності від 6% до 50% із середнім показником 30% через серцево-судинні захворювання, особливо інфаркт міокарда при схудненні.


медичного

В недавньому дослідженні шведської групи ожиріння (SOS) Sjöström та співавт. 20 опублікували дослідження післяопераційного спостереження до 15 років, в якому порівнювали 2037 неоперованих пацієнтів із ожирінням та 2050 оперованих. У цьому проспективному та контрольованому дослідженні контрольна група показала варіацію ваги менше 2%, тоді як хірургічна група показала зниження ваги на 25% через 15 років із байпас шлункові, порівняно із 14% втратою ваги з шлунковою смугою. Відмічено покращення супутніх захворювань, таких як діабет, апное сну, остеоартикулярні та серцево-судинні проблеми.

Є також 3 порівняльних статті, які повідомляють про подібні результати. Benotti та Forse 21 у 1995 р. Прокоментували, що втрата ваги при інтенсивному медичному лікуванні становила 10 кг на рік у 3 звітах, тоді як 2 дослідження наводили 10-річну втрату ваги на 9,5 кг у жінок, які отримували постійне лікування. Однак після хірургічного лікування якість життя та супутні захворювання значно покращились. Martín et al. 22 в огляді дійшли висновку, що жодне медичне лікування патологічного ожиріння не показало стабільної втрати ваги протягом 5 років, навіть у 10% тих, хто отримував лікування.

За результатами повного аналізу, опублікованого в 2005 р., Бухвальд 23 дійшов висновку про такі найважливіші моменти: а) баріатрична хірургія є ефективнішою, ніж лікування ожиріння; б) бажано, щоб усі кандидати на операцію проходили попереднє медичне лікування; в) вони повинні провести повну оцінку, г) хірургічне втручання підлітків лише в досвідчених центрах та е) операція є економічно ефективною протягом 4 років.

IV. Порівняння тривалої смертності від медичного та хірургічного лікування (нерандомізовані дослідження). Дуже важливим моментом є

до) Шведська група, яка аналізувала 2000 неоперованих пацієнтів, з 2000 оперованими, спостерігала зменшення на 31,6% (с
б) Група з Австралії оцінила 2000 не оперованих із патологічним ожирінням, 1468 пройшли перев'язку шлунка. Серед прооперованих було 5 смертей, а серед неоперованих - 225, зі смертністю на 73%.
в) Група штату Юта порівняла 812 не оперованих із 812 пролетілими байпас шлунковий, з контролем до 18 років, що демонструє 40% зниження смертності від серцево-судинних захворювань, діабету та раку.
г) Група Падуї повідомляла про 821 неоперованих та 821 пацієнтів, які пройшли шлунковий тракт, спостерігаючи зниження смертності на 62% серед оперованих.


У недавньому дослідженні, проведеному в серпні 2007 р., Довгострокова смертність (7 років) 7925 пацієнтів, які не оперували хворих на ожиріння, була порівняна з 7925 операціями. байпас шлунковий 27. У хірургічній групі спостерігалося зниження смертності на 40% порівняно з контрольною групою, особливо при ІХС (зменшення на 56%), цукровому діабеті (на 92%) та раку (зниження смертності на 60%). Інші причини смертності, такі як нещасні випадки та самогубства, зросли на 58% у хірургічній групі порівняно з контролем. Шведське дослідження ожиріння 20 показало результати до 15 років у неоперованій контрольній групі з 2037 пацієнтів порівняно з 2010 оперованими. Смертність 6,3% спостерігалась у медичній групі та 5% у хірургічній групі, особливо через серцево-судинні захворювання та рак (с

ВИСНОВКИ

Існує 11 досліджень, які оцінювали ризик ускладнень та тривалого виживання пацієнтів із ожирінням, які страждають від медичної допомоги. У всіх них було показано, що смертність значно зростає або через серцево-судинні події, діабет або рак. Найбільша ймовірність смерті мала місце серед молодих людей у ​​віці від 25 до 34 років у порівнянні із загальною популяцією.

Також було виділено той факт, що при схудненні за допомогою медичного лікування спостерігалося зниження смертності.

Таким чином, усі наукові дані, хоча і обмежені, свідчать про те, що хірургічне лікування набагато перевершує медичне лікування у пацієнтів із патологічним ожирінням. Втрата ваги після операції більша порівняно із звичайним лікуванням, і результати зберігаються принаймні 15 років. Крім того, зниження ваги пов’язане із зменшенням супутньої патології, такої як діабет та гіпертонія. Однак хірургічне втручання пов'язане з можливими несприятливими наслідками та можливістю післяопераційної смертності, що необхідно оцінювати в його контексті. Дані, представлені в цьому огляді, забезпечують докази для лікарів, органів охорони здоров’я та Ісапресу в процесі прийняття рішень щодо цієї патології 20,26,28,29 .

Пацієнтів завжди повинен аналізувати мультидисциплінарна група, включаючи дієтологів, дієтологів, психіатрів, психологів та хірургів, щоб спільно прийняти рішення про хірургічне лікування. Таким чином, пацієнту забезпечується етичний та науковий контроль за їх лікуванням.

ЛІТЕРАТУРА

1. Пісарро Т. Статистика надлишкової ваги та ожиріння серед чилійського населення. Міністерство охорони здоров’я 2002. [Посилання]

2. Andersen T, Backer OG, Stokholm KH, Quaade F. Рандомізоване дослідження дієти та гастропластики порівняно з однією дієтою при захворюванні ожирінням. N Engl J Med 1984; 310: 352-6. [Посилання]

3. Patterson EJ, Lubach OR, Swanstion LL. Порівняння дієти та ЛФК з лапароскопічним шунтуванням шлунка Roux-en-Y при патологічному ожирінні. Модель аналізу рішень. J Am Coll Surg 2003; 196: 379-84. [Посилання]

4. Drenick EJ, Gurunanjappa S, Seltzer F, Johnson DG. Надмірна смертність та причини смерті у хворих на ожиріння чоловіків. ДЖАМА 1980; 243: 443-5. [Посилання]

5. Менсон Й.Є., Колдіц Г.А., Штемперфер М.Дж., Віллетт WC, Роснер Б., Монсон Р.Р. та ін. Проспективне дослідження ожиріння та ризику розвитку ішемічної хвороби серця у жінок. N Engl J Med 1990; 322: 882-9. [Посилання]

6. Сьєстрьом Л.В. Захворюваність на тяжкість ожиріння. Am J Clin Nut 1992; 55: 508S-515S. [Посилання]

7. Сьєстрьом Л.В. Смертність осіб з важким ожирінням. Am J Clin Nut 1992; 55: 516S-523S. [Посилання]

8. Bonelli R, Isernia C, Dibiase G, Contaldo F. Рівень смертності, причини та прогностичні фактори смерті у пацієнтів з важким ожирінням. Int J Vit Nutr Res 1998; 58: 343-50. [Посилання]

9. Вільямсон Д.Ф., Памук Є.Р. Асоціація між втратою ваги та збільшенням тривалості життя. Ann Intern Med 1993; 119: 731-6. [Посилання]

10. Foley EF, Benotti PN, Borlase BC, Blackburn G. Вплив обмежувальної хірургічної операції на шлунок на гіпертонію у пацієнтів із ожирінням. Я JSurg 1992; 163: 294-7. [Посилання]

11. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM et al. Хто б міг подумати? Операція, яка виявилася найбільш ефективною терапією цукрового діабету у дорослих. Ann Surg 1995; 222: 339-52. [Посилання]

12. Mac Donald KG, Long SD, Swanson MS, Brown BM, Morris P, Dohm GL, Pories WJ. Операція шлункового шунтування зменшує прогресування та смертність від інсулінонезалежного цукрового діабету. J Gastrointest Surg 1997; 1: 213-20. [Посилання]

13. Karlsson J, Sjöström L, Sullivan M. Шведські люди з ожирінням (SOS). Інтервенційне дослідження ожиріння. Дворічне спостереження за якістю життя, пов’язаною зі здоров’ям (HRQL) та харчовою поведінкою після операції на шлунку при важкому ожирінні. Джнт Дж Обес 1988; 22: 113-26. [Посилання]

14. Torgerson JS, Sjöström L. Дослідження шведських людей із ожирінням (SOS): обґрунтування та результати. Інтер J Ожиріння 2001; 25: 52-4. [Посилання]

15. Agren G, Narbro K, Jonsson E, Naslund I, Sjöström L, Peltonen M. Вартість стаціонарного випадку протягом 7 років серед пацієнтів із ожирінням, що отримували хірургічне та звичайне лікування. Obes Res 2002; 10: 1276-1283. [Посилання]

16. Sjöström L, Luidroos AK, Peltonen M, Torgenson J, Bouchard C, Carlsson B et al. Спосіб життя, діабет та серцево-судинний фактор ризику через 10 років після баріатричної операції. N Engl J Med 2004; 351: 2683-93. [Посилання]

17. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Cook D, Auger S, Mclean APH, MacLean LD. Хірургічне втручання зменшує тривалу смертність, захворюваність та використання медичної допомоги у хворих із ожирінням. Енн Сург 2004; 240: 416-24. [Посилання]

18. Бухвальд Х, Антадор Ю, Браунвальд Е, Дженсен доктор медицини, Поріс Ш, Фарбек К, Шоллес К. Баріатрична хірургія. Систематичний огляд та мета-аналіз. ДЖАМА 2004; 292: 1724-37. [Посилання]

19. Райден А, Торгерсон Дж. Дослідження шведських людей із ожирінням: що було досягнуто на сьогоднішній день? Surg Ob Rel Dis 2006; 2: 549-60. [Посилання]

20. Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Karason K, Larsson B, Wedel H et al. Вплив баріатричної хірургії на смертність у шведських людей із ожирінням. N Engl J Med 2007; 357: 741-52. [Посилання]

21. Бенотті П.Н., Форсе Р.А. Роль шлункової хірургії у мультидисциплінарному лікуванні важкого ожиріння. Am J Surg 1995; 169: 361-7. [Посилання]

22. Мартін Л.Ф., Білий С., Ліндстрем В. Аналіз ефективності та ефективності лікування северирного ожиріння. Світ J Surg 1998; 22: 1008-17. [Посилання]

23. Бухвальд Х. Баріатрична хірургія при захворюванні на ожиріння: наслідки для здоров’я пацієнтів, медичних працівників та сторонніх платників. JA m Coll Surg 2005 рік; 200: 593-604. [Посилання]

24. Flum DR, Dillinger ED. Вплив операції шлункового шунтування на виживання: популяційний аналіз. J Am Coll Surg 2004; 199: 543-51. [Посилання]

25. Соуеміно О.А., Йод С.М., Кортні Дж., Мур Дж., Хуанг М., Ресс Р та ін. Природний анамнез патологічного ожиріння без хірургічного втручання. Surg Obes Rel Dis 2007; 3: 73-7. [Посилання]

26. Діксон Дж. Перевага виживання при баріатричній хірургії. Доповідь 10-го Міжнародного конгресу з ожиріння. Surg Obes Rel Dis 2006; 2: 585-6. [Посилання]

27. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halmerson RCH, Simper SC, Rosamond WD et al. Тривала смертність після шунтування шлунка. N Engl J Med 2007; 357: 753-61. [Посилання]

28. Colquitt J, Clegg A, Sidhu M, Royle P. Хірургія при патологічному ожирінні. Кокранівська бібліотека № CD003641, 2003. [Посилання]

29. Північноамериканська асоціація з вивчення ожиріння практичний посібник: виявлення, оцінка та лікування надмірної ваги та ожиріння у дорослих. Публікація NIH 2000; 00: 4084. [Посилання]

Отримано 28 березня 2008 р. Прийнято 28 липня 2008 р.

Листування: Доктор Аттіла Чендес, FACS (почесний). Кафедра хірургії лікарні Clínico J.J. Агірре. Сантос Дюмон 999, Сантьяго, Чилі. Телефон: 56-2-7774387. Факс: 56-2-7775043. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]