Автор: д-р Хуан Хосе Гарсія Пеньяс.

аутизму

Секція нейропедіатрії. Дитяча лікарня університету імені Ніньо Хесуса. Мадрид.

У 5-40% дітей з аутизмом під час еволюції розвивається епілепсія, ця асоціація частіша у групі пацієнтів з інтелектуальними вадами. Цей високий рівень захворюваності на епілепсію серед аутичного населення, мабуть, слідує за бімодальним розподілом, причому перший пік становить від 1 до 5 років і другий пік між препубертатним віком та підлітком. Хоча в цілому добре контролюється за допомогою ліків, до 20-30% цих епілепсій не є стійкими до медикаментозного лікування.

Лікування епілепсії при РАС проводиться широким спектром протиепілептичних препаратів (АЕЗ), в монотерапії або комбінованій терапії., є найбільш часто використовуваним вальпроатом, ламотриджином, леветирацетамом, етосуксимідом, карбамазепіном, окскарбазепіном та топіраматом. Однак нам ще далеко до того, щоб мати ідеальний AED для епілепсії ASD. і переважна більшість AED не мають належного балансу між ефективністю та переносимістю, і, з іншого боку, вони не завжди впливають сприятливо на центральне ядро ​​аутичних симптомів. Ці недоліки AED у комплексі аутизму-епілепсії зумовили розробку інших стратегій лікування з дуже різними результатами, включаючи специфічні дієти, імуномодулюючу терапію, резекційну хірургію, системи стимуляції блукаючого нерва, множинні підпіальні трансекції, нейровідгуки та транскраніальну магнітну стимуляцію .

Досвід, отриманий при лікуванні кетогенною дієтою (КД) при різних рефрактерних дитячих епілептичних синдромах, включаючи пацієнтів з епілептичними енцефалопатіями з РАС або аутистичною регресією, призвело до розгляду цього лікування як потенційно ефективного та безпечного варіанту лікування комплексу аутизму-епілепсії.

DC - це дієта з високим відсотком жиру, низькою кількістю вуглеводів і достатнім вмістом білка . Існує 4 основних типи DC, включаючи класичний DC, DC з тригліцеридами із середньою ланцюгом (MCT), модифіковану дієту Аткінса (MAD) та дієту з низьким глікемічним індексом (LGIT). Остаточний механізм, за допомогою якого ДЦ пригнічує епілептичну активність, досі невідомий.

DC зазвичай використовується як додаткова терапія при дитячій епілепсії, рефрактерній до AED . Це лікування слід розглядати у тих випадках, коли два правильно вказані та добре переносимі АЕД раніше не давали результатів, при монотерапії або комбінованій терапії. Показання до CD слід оцінювати на ранніх термінах при деяких епілептичних синдромах та деяких епілептичних етіологіях, де ця терапія особливо корисна, включаючи синдром Драве, дитячі епілептичні спазми та синдром Веста, синдром Дуза, синдром Леннокса-Гасто, туберкульозний склероз та синдром FIRES. З іншого боку, CD є вибором лікування конкретних метаболічних захворювань, таких як дефіцит транспортера глюкози I типу та дефіцит ферменту піруватдегідрогенази.

Загалом, у 50-60% пацієнтів, які отримують лікування ДК, спостерігається принаймні 50% зменшення частоти їх судом, що не має судом до 15-20%.

Діти з вогнищевим структурним ураженням, які можуть бути кандидатами на хірургічну операцію з приводу епілепсії, частіше страждають від нападів під час операції, ніж при ДК . Медичні протипоказання до ДК включають дефіцит піруват-карбоксилази, порфірії, порушення бета-окислення мітохондрій, порушення біогенезу карнітину та порушення метаболізму кетонових тіл. Деякі діти та підлітки, які не здатні виконувати обмеження, передбачені DC, і які можуть його порушувати, в принципі не є добрими кандидатами для того, щоб слідувати DC.

Ускладнення у фазі початку КР, як правило, травні або метаболічні, Вони частіше зустрічаються у немовлят і включають, але не обмежуючись цим, зневоднення, блювоту, діарею, відмову від їжі, гіпоглікемію та метаболічний ацидоз. Еволюційні ускладнення CD є частими, хоча вони, як правило, легкі та добре переносяться, виділення травних (блювота, запор, діарея та/або біль у животі) та метаболічних (гіперхолестеринемія, гіперурикемія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, дефіцит карнітину та/або метаболічний ацидоз). Нирковий літіаз - це ускладнення, яке слід враховувати у дітей, які отримують лікування інгібіторами карбоангідрази DC та AED, такими як топірамат та зонісамід., і можна запобігти за допомогою адекватної добавки цитрату.

Кетогенна дієта при розладах спектру аутизму.

Накопичений досвід використання ДК при різних епілептичних синдромах, що асоціюють аутизм та епілепсію, або під час початку епілепсії, або після її еволюції, а також потенційного нейропротективного та протиепілептогенного ефекту ДК, роблять цю терапію все більш розглядається при потенційному лікуванні комплексу аутизму-епілепсії. Особливо розглядався доданий сприятливий вплив DC на зміни окисного метаболізму мітохондрій у хворих на аутизм з епілепсією або без неї.

В експериментальних дослідженнях на моделях тварин, що демонструють аутичні риси, використання ДК покращує поведінкові відхилення, посилює соціальну взаємодію, зменшує повторювану та стереотипну поведінку, покращує контроль нападів та нормалізує атаксію.

Корисність ДК була продемонстрована на різних етіологічних моделях комплексу аутизму-епілепсії, включаючи бульбовий склероз з порушенням шляху m-TOR, дефіцит піруватдегідрогенази (PDH), порушення біогенезу мітохондрій, дефекти комплексу дихальних ланцюгів мітохондрій, дефіцит транспортера глюкози 1 (GLUT1) та різні порушення рецепторів та/або метаболізму ГАМК та глутамату .

У конкретних дослідженнях, які аналізують корисні ефекти CD на пацієнтів з аутизмом, з епілепсією або без неї, було встановлено, що до 60% тих, хто отримував лікування, демонструють еволюційні покращення в шкалі оцінки дитячого аутизму (CARS), висвітлюючи позитивні зміни в глобальному здатність до навчання, рівень стійкої уваги та взаємної соціальної взаємодії.

З іншого боку, також важливо виділити позитивний досвід лікування КД при лікуванні синдрому Ретта, де досягається зменшення частоти нападів на 70-75%, з відповідним поліпшенням поведінки та соціальних контактів, а також зменшенням частоти та інтенсивності манер.

Найбільшою проблемою у дітей з РАС, які лікуються ДК, є досягнення адекватного дотримання дієти . Суб’єкти, які страждають на аутизм, обмежують харчові звички і погано переносять зміни в режимі харчування, як у вигляді їжі, так і у зовнішньому вигляді, смаку, запаху та структурі. З іншого боку, ці пацієнти, переважно підлітки без супутніх когнітивних порушень, частіше допускають часті порушення дієти, набуваючи собі їжу. Все вищезазначене може призвести до того, що дитина-аутист відкине CD та відмовить батьків продовжувати лікування, вважаючи це складною та обмежувальною терапією.

DC є ефективною та добре переносимою терапією у пацієнтів з рефрактерною епілепсією, які не є добрими кандидатами на операцію. Це лікування довело свою ефективність у комплексі аутизму-епілепсії, включаючи випадки рефрактерної епілепсії з туберкульозним склерозом та різних епілептичних енцефалопатій, таких як дитячі епілептичні спазми, синдром Веста, синдром Драве та синдром Леннокса-Гасто .

З іншого боку, сприятливий вплив DC на зміни окисного метаболізму мітохондрій, пов'язаний з деякими випадками ASD, позитивний досвід з ДК на тваринних моделях аутизму, з епілепсією або без неї, і відмінна реакція ДК при різних генетичних та метаболічних етіологіях комплексу аутизму-епілепсії, свідчать про те, що ДК може бути ефективною альтернативною терапією для цих пацієнтів.

Однак нам все ще потрібні більш конкретні клінічні дослідження, щоб продемонструвати справжню корисність CD у хворих на аутизм і, таким чином, мати можливість вибрати найкращих кандидатів для призначення цього лікування.

Карабало R, Vaccarezza M, Cersósimo R, Ríos V, Soraru A, Arroyo H, et al. Довготривале спостереження за кетогенною дієтою при рефрактерній епілепсії: багатоцентровий аргентинський досвід у 216 педіатричних пацієнтів. Вилучення 2011; 20: 640-5.

Нангія S, Caraballo RH, Kang HC, Nordli DR, Scheffer IE. Чи ефективна кетогенна дієта при специфічних синдромах епілепсії? Епілепсія Res 2012; 100: 252-7.

Пульсифер М. Б., Гордон Дж. М., Брандт Дж., Вайн Е. П., Фрімен Дж. Вплив кетогенної дієти на розвиток та поведінку: Попередній звіт про перспективне дослідження. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 301-6.

Napoli E, Dueñas N, Giulivi C. Потенційне терапевтичне використання кетогенної дієти при розладах спектра аутизму. Фронтальний педіатр 2014; 2: 69.

Євангеліу A, Vlachonikolis I, Mihailidou H, Spilioti M, Skarpalezou A, Makaronas N, et al. Застосування кетогенної дієти у дітей з аутичною поведінкою: пілотне дослідження. J Child Neurol 2003; 18: 113-8.