REV ARGENT COLOPROCT | 2017 | VOL. 28, № 2: 181-191 МОНОГРАФІЯ

Поточне лікування дивертикулярної хвороби
Гостра товста кишка

Ніколас Матіас Барбалас

Мешканець четвертого року. Служба загальної хірургії.

Підрозділ допомоги для більшого здоров’я. Лікарня доктора Сезара Мілштейна. C.A.B.A.

Ця монографія є власністю Sociedad Argentina de Coloproctología і не може бути опублікована повністю або частково або узагальнена без письмової згоди Ради директорів цього Товариства та його автора.

ВСТУП

ІСТОРІЯ

Дивертикулярна хвороба товстої кишки є недавньою історією, яка спостерігає явне зростання в 20 столітті. У 1700 році Літтре вперше описав набуту дивертикулярну хворобу товстої кишки як сакуляцію товстої кишки.
У 1849 р. Крувейльє дав перший опис патологічного процесу дивертикулів з утворенням доброякісних свищів із сечовим міхуром.
У 1899 р. Грейзер ввів термін "перидивертикуліт", який передбачав, що патогенезом дивертикулів є грижа слизової через зону проникнення прямої вази.
У 1904 р. Бір постулював, що механізмом дивертикуліту є вторгнення калових речовин у шийку дивертикулу, викликаючи запалення та абсцедування з можливою фістулізацією.
У 1908 р. Теллінг повідомив про 80 ​​випадків дивертикуліту сигмовидної кишки. У 1917 році Теллінг і Грунер опублікували свій класичний опис ускладненої дивертикулярної хвороби.

ЕМБРІОЛОГІЯ

АНАТОМІЯ

ПОЛУВАННЯ КОЛОНА

поточне

Фігура 1: Зрошення товстої кишки. Gordon PH, Nivatvongs S [eds] (1999): Принципи та практика хірургічного втручання на товстій кишці, прямій кишці та задньому проході, вид 2, Сент-Луїс, [Рисунок] Quality Medical Publishing, с. 23


Малюнок 2: Зрошення товстої кишки. Там само, с.26.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ДИВЕНТРИКУЛЯРНИХ ХВОРОБ

Хоча визнані певні фактори, які можуть вплинути на утворення дивертикулів, ці взаємозв'язки не зовсім зрозумілі. Далі будуть зазначені взаємодії, які могли б вплинути на етіопатологію захворювання, такі як рухливість товстої кишки, мікробіота, дієта, запалення та генетичні фактори.

Перистальтика товстої кишки
Згідно з дослідженнями, нервова дегенерація, пов'язана з віком, свідчить про зменшення клітин каяля та міентеріального сплетення, що призведе до змін скоротливості товстої кишки, впливаючи на її перистальтику, а отже, збільшуючи внутрішньопросвітній тиск, поступово виробляючи гіпертрофію товстої кишки.

Зміни мікробіоти
Встановлено, що індекси твердих речовин/бактероїдетів та навантаження протеобактерій є порівнянними між пацієнтами з дивертикулітом та контролем, тоді як більша різноманітність дивертикуліту була виявлена ​​для протеобактерій та всіх видів філії разом узятих.

Дієта
Це точка конфлікту в етіопатогенезі. Дієта з високим вмістом клітковини зменшить можливість зараження дивертикулезом, сприяючи перистальтичним рухам товстої кишки і, отже, кишковому транзиту, знижуючи внутрішньосвітковий тиск.
«Пацієнти, у яких в анамнезі дивертикульоз або ДД, часто звертаються до дієтичних рекомендацій та рекомендацій щодо способу життя, щоб зменшити ризик виникнення/рецидиву захворювання та/або ускладнень.» 1 Ця цитата стосується зменшення ризику зараження дивертикулітом та його повторної дієти з високим вмістом волокна.

Запалення
Це буде пов’язано із симптомами та рецидивом захворювання. Спостерігається мікроскопічний хронічний запальний інфільтрат, збільшення прозапальних цитокінів TNF альфа.
Ожиріння збільшило б частоту дивертикулітів через прозапальну дію адипокінів та хемокінів.
Ендоскопічна та гістологічна стійкість запалення нещодавно була визначена фактором ризику рецидиву захворювання.

Генетичні фактори
Нещодавно були знайдені певні гени, які сприяли б появі дивертикулярної хвороби. TNFSF15 присутній у пацієнтів, які страждають на хронічний (тяжкість) та виразковий коліт (рефрактерність). TNFSF15-SNP був би підвищений при дивертикулярній хворобі, більш конкретно гомозиготні алелі GG є у 62% пацієнтів. Він також може функціонувати як провісник дивертикуліту. 8% пацієнтів з дивертикулітом мають гомозиготність АА, 35% гетерозиготність АГ та 56% гомозиготність ГГ.

КЛАСИФІКАЦІЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЇ ХВОРОБИ

Дивертикулярна хвороба
Наявність дивертикулів в товстій кишці.

Ускладнене безсимптомне дивертикулярне захворювання
Наявність дивертикулів без клінічних проявів або ускладнень. Зазвичай це виявлення контрастного або відеоколоноскопічного дослідження.

Неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання
Симптоми, пов’язані з дивертикульозом з відсутністю видимого запалення або дивертикуліту. Епізоди болю в животі без ознак запалення. Ці болі зменшуються при усуненні метеоризму або при кишкових рухах. Це може бути пов’язано з здуттям живота, діареєю або запорами. Картина болю в животі не буде супроводжуватися гіпертермією або зміною лабораторних показників.

Повторне неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання
Кілька епізодів неускладненого симптоматичного дивертикулярного захворювання протягом року.

Сегментарний коліт, пов’язаний з дивертикулярною хворобою
Хронічна форма дивертикуліту, при якій на відеоколоноскопії може бути виявлено сильне запалення. Симптомами є біль у животі, діарея та кровотеча.

Гострий дивертикуліт/сигмоїдит
Гостре запалення дивертикулів. У свою чергу, його можна класифікувати як ускладнений (вільна перфорація, свищ, закупорка кишечника, абсцес, сепсис) та неускладнений.

ДІАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛЯРНОЇ ХВОРОБИ

У більшості випадків дивертикулярна хвороба не дає симптомів, за винятком випадків, коли вона представляє одне зі своїх ускладнень (запалення, обструкція, крововилив, свищ, перфорація). Згідно з різною статистикою, клінічні прояви виникають у 20-30% пацієнтів з дивертикулами товстої кишки.

Товста кишка за допомогою клізми
Це дозволяє досліджувати всю довжину товстої кишки, навіть проксимальніше стенозу. Його недоліки полягають у тому, що це тривале дослідження, високе опромінення, не викликає прийняття пацієнтами, крім того, що не оцінює екстрамуральний та дистанційний компонент. В ідеалі це слід робити з водорозчинним контрастом низького тиску, щоб уникнути ускладнень. Не бажано виконувати його під час гострої події.

Томографічна віртуальна колоноскопія
Це дослідження дозволяє провести візуальний аналіз всієї товстої кишки та встановити конкретний показник тяжкості дивертикулярної хвороби, який може вплинути на прийняття терапевтичних рішень. Настійно рекомендується у випадках, коли відеоколоноскопія не завершена, не вдалася або неможлива, наприклад, гострий біль у животі. Недоліком є ​​те, що він не повідомляє нас про ступінь захворювання поза просвітом товстої кишки.

Комп'ютерна томографія
Це золотий стандарт при гострій дивертикулярній хворобі, оскільки дозволяє нам розрізняти ускладнену та неускладнену дивертикулярну хворобу. У цьому дослідженні дивертикуліт можна класифікувати на різні типи ХІНЧІ, які безпосередньо впливатимуть на терапевтичну поведінку.
Це служить для того, щоб направляти нас у черезшкірне дренування колекцій та для подальшого моніторингу. Це дозволяє візуалізувати потовщення стінки товстої кишки, наявність дивертикулів, потовщення периколічного жиру, вільного або внутрішньомурального повітря, внутрішньомуральної контрастної траєкторії, периколічних абсцесів і вільної рідини в черевній порожнині.

УЗД
Його можна використовувати в діагностиці, він не має випромінювання, але його чутливість залежить від оператора. Завдяки досвідченим операторам та високоякісному обладнанню можна досягти чутливості та специфічності, подібних до комп’ютерної осьової томографії.
Основними висновками є: потовщення стінки та гіперехогенність товстої кишки внаслідок запалення; його також проводять для виключення тазової або гінекологічної патології. Основним недоліком є ​​те, що він не робить різниці між хворобою Крона, карциномою, лімфомою або гострим дивертикулітом.
За словами Лембке, Франкфурта, Штробеля, Ерлангена, Діркса та Віннендена: “США вважаються першим вибором візуалізації при дивертикулярній хворобі. Навпаки, КТ має певні вказівки у незрозумілих/невідповідних ситуаціях - або недостатній показник у США ". два

В руках досвідчених ультрасонографів чутливість та специфічність УЗД складають 98%, а пряма візуалізація запаленого дивертикулу становить 96% при неускладненому дивертикуліті, - але це складніше, якщо домінують ускладнення (77%, специфічність 99%) (…) Німецькі настанови сприяють розвитку того, що цю діагностичну прогалину однозначно можна усунути кваліфікованою ультрасонографією (…). Оскільки в Німеччині діє законний захист від радіації згідно з § 23 (1) RöV від 2011 р., Радіологія дозволена лише „якщо застосовується обґрунтоване показання. Згодом, перебуваючи в тіні КТ, США потрапив у полюс для дивертикуліту візуалізації (...) У разі суперечливих результатів (наприклад, невідповідних клінічним враженням) КТ розглядається як цінний додатковий метод. 3

У цих цитатах ми можемо зробити висновок, що згідно з німецькими рекомендаціями, вибором для діагностики та подальшого спостереження за дивертикулітом є УЗД черевної порожнини, оскільки вони отримують подібні результати щодо чутливості та специфічності порівняно з комп’ютерною осьовою томографією, залишаючи це використовувати лише у випадках, коли є клінічна розбіжність або недостатнє або все ще підозріле УЗД.

Відеоколоноскопія
Це головний інструмент для діагностики та контролю дивертикулярної хвороби. Він протипоказаний при гострих абдомінальних процесах, тому його використання для скринінгу або моніторингу захворювання буде обмеженим.

ЛІКУВАННЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЇ ХВОРОБИ

Далі ми опишемо різні терапевтичні варіанти, які слід оцінити при дивертикулярній хворобі на основі серії досліджень, в яких беруться різні параметри.

Неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання
Детально описані деякі заходи, які можна взяти до уваги для полегшення болю в животі, зменшення ризику розвитку дивертикуліту або його рецидиву. Його ефективність не буде точно продемонстрована.

Гострий дивертикуліт
У більшості випадків він представлений м’яко (Хінчі 1а), проходячи амбулаторне лікування, що вказує на антибіотикотерапію (ципрофлоксацин у поєднанні з метронідазолом першої лінії) протягом 7/10 днів та дієту з прозорими рідинами.
Пацієнти, які не переносять пероральний шлях, які через супутні захворювання або з різних причин не підходять для амбулаторного лікування (імунодепресанти, сімейне середовище, близькість до центру контролю) або за наявності ускладненого стану дивертикуліту потребуватимуть госпіталізації та внутрішньовенне лікування.
Нижче наведена таблиця з класифікацією гострої дивертикулярної хвороби: Хінчі з її оригінальною класифікацією, модифікацією Васварі, Амброссеті та Дхармараджаном на основі томографічних знахідок.


Малюнок 3. Класифікація гострого дивертикулярного захворювання. Енн Ф. Пірі. (2016). Останні досягнення в дивертикулярній хворобі. Curr Gastroenterol Rep, [Таблиця] 18, 37.


Малюнок 4. Лікування гострого дивертикулярного захворювання. Фердинанд Кекерлінг. (2015). Невідкладна хірургія гострого ускладненого дивертикуліту. Візералмедізин [Рисунок] 31, 107–110.

Більш пізні дані показують, що збільшення кількості епізодів не пов'язане зі збільшенням септичних ускладнень [12, 37–39]. Перфорації, які можуть вимагати екстреної операції, зазвичай трапляються як основна подія та/або після першого епізоду захворювання [40]; таким чином, хірургічної профілактики неможливо досягти після другого епізоду [41]. Однак такі надзвичайні процедури мають великий вплив на захворюваність та смертність, як Ritz et al. [40] показав у когорті з понад 900 пацієнтів (...). Однак загалом резекції, проведені в період без запалення (6–8 тижнів після початку), дають кращі результати, ніж „ранньоелективні“ процедури [21], з’являються мати нижчі показники витоку анастомозу, зараження рани та переходу на відкриту операцію. 6

Це призначення стосується того факту, що для проведення планової операції необхідно почекати принаймні 6 - 8 тижнів після гострого запалення, оскільки це зменшить ускладнення.

ВИСНОВКИ

БІБЛІОГРАФІЯ

Додано


Порівняння хірургічних альтернатив. Сібілла Фоккі, Альберто Каррара, Етторе Контессіні Авесані. (2015). Досягнення в лікуванні пацієнтів з гострим дивертикулітом.


Алгоритм лікування гострого дивертикуліту. Антоніо Турсі. (2015). Нові медичні стратегії для лікування гострого дивертикуліту. Експерт Преподобний Гастроентерол. Гепатол., Рання мережа: 9.


Індекс перитоніту Мангейма. Муралідар V, Мадху С, Судхір. (05 грудня 2014 р.). Показник ефективності індексу мангеймського перитоніту (MPI) у пацієнтів із вторинним перитонітом. jcdr,
Том-8 (12), 1-3.