харчування

Порушення харчування у геріатричних хворих. П. Павлов VšOÚG св. Лукаша н. про. Татранська Котліна 2 лютого 2009 р. Правильне харчування в цілому позитивно впливає на якість життя. Здорове харчування має бути енергетично достатнім, зі збалансованим вмістом

Порушення харчування у геріатричних хворих

Стенограма презентації

Порушення харчування у геріатричних хворих П. Павлов VšOÚG св. Лукаша н. про. Татранська Котліна 2 лютого 2009 р

Правильне харчування має загалом позитивний ефект на якість життя. Здорове харчування має бути енергоефективним, із збалансованим вмістом вуглеводів, білків і жирів. Він повинен містити достатню кількість вітамінів, мінеральних речовин, включаючи мікроелементи, а також баластних речовин і рідин.

Прийом їжі корелює з енергетичними потребами організм. У людей старше 70 років це на 1/3 нижче, ніж у віці 30 років./Šišuláková, Krajčík, 2000/Тим не менше, в геріатрії ми часто стикаємося з недоїданням.

В’янення це мимовільна втрата ваги, найчастіше спричинена зменшенням споживання їжі. Також це може статися на тлі кахексії або саркопенії. Необхідно поліпшити апетит і збільшити споживання їжі.

Поширеність недоїдання 19 - 80%/Задак, Хр. Королі/20 - 40%/Складені, Б. Бистриця /

Групи ризику недоїдання • онкологічні пацієнти - 85% • пацієнти із запальними захворюваннями кишечника - 80% - критично хворі - 65% - геріатричні пацієнти - 50% • пацієнти з хронічними респіраторними захворюваннями - 45%

Види недоїдання • тип марантину/білково-калорійне недоїдання/• кварцовий тип/недоїдання, спричинене головним чином дефіцитом білка /

Марантичний тип недоїдання - підтримання нормального метаболізму харчових субстратів - енергія отримується переважно з жирових запасів - білки тіла в першу чергу захищені від катаболізму

Марантичний тип недоїдання • у пацієнта виявляються ознаки кахексії • лабораторні результати/білки сироватки та імунореактивність/спочатку змінюються відносно мало, і погіршення відбувається лише при більшій тривалості та поглибленні недоїдання

Марантичний тип недоїдання • альбумін у нормі, СРБ у нормі • зменшення трансферину та преальбуміну - зменшення маси тіла, жиру та білків - зменшення азотного балансу • зменшення потреби в енергії

Квашиоркський тип недоїдання • настання ефекту катаболізуючої хвороби, яка є причиною стресового голодування (сепсис, травма, MODS, опіки)

Гіпотрофія типу Квашіоркор - при важкому катаболізмі відбувається розпад м’язової маси (стресовий аутоканібалізм) • жирові тканини не використовуються при залученні енергії

Квашиоркський тип недоїдання • пацієнт справляє враження добре харчується людини навіть у ситуації, коли йому вже життєво загрожує сильне недоїдання • цей тип є найпоширенішим розладом харчування в лікарнях JIS, OAIM

Квашиоркський тип недоїдання • зменшення альбуміну - збільшення СРБ • значне зменшення переносу. преальба. - телес. маси в нормі або збільшити. • нормальний вміст жиру в організмі або його зменшення • значне зменшення білка в організмі • значне зниження балансу азоту • збільшення енергетичних потреб

Діагностика недоїдання • анамнез • фізичний огляд • лабораторне обстеження

Історія • вік • харчові звички • небажана втрата ваги • нещодавня операція • перебування в лікарні більше 5 днів протягом останніх місяців

Медичний огляд • аспексія • зріст, вага, ІМТ • товщина шкірної складки понад м. трицепс/TST = товщина шкірної складки трицепса/нижче 3,5 мм для М і нижче 7 мм для Ш/норма = 12,5 мм М і 16,5 мм Ш// окружність плечей нижче 19,5 см для М і менше 15, 5 см для Ш/норма = 25,3 см для M та 23,2 см для W /

Лабораторне обстеження • сироватковий альбумін нижче 30 г/л • лімфоцити нижче 0,9,10 екс. 9/л • холестерин нижче 4 ммоль/л • преальбумін нижче 0,1 г/л • трансферин нижче 1,5 г/л

Причини недоїдання • недостатнє споживання - розлади травлення - розлади резорбції • порушення обміну речовин • підвищена потреба, збільшення втрат

Механізми походження У разі недостатнього прийому: - розлади ковтання - непрохідність шлунково-кишкового тракту - розлади моторики ЖКТ - розлади свідомості

Механізми походження При розладах травлення: - резекція шлунка - дисфункція печінки - дисфункція підшлункової залози - ферментні дефекти

Механізми походження У разі порушень розсмоктування: - короткий кишечник - свищі - запалення кишечника - лікарські препарати

Механізми походження При порушеннях обміну речовин: - порушення функції печінки - ниркова недостатність - дихальна недостатність - серцева недостатність - цукровий діабет

Механізми походження При збільшенні. потреби та збільшення втрат • свищі, абсцеси, інфекції • політравма, хірургічне втручання • сепсис, MODS, SIRS • катаболічні стани різного етіолу. • ендокринопатія, пухлини

Вплив гіпотрофії Шлунково-кишковий тракт - атрофія ентероцитів, колоноцитів, зниження вироблення жолудів, підшлункової залози. соки, жовч (порушення засвоєння основних поживних речовин, діарея, поглиблення гіпотрофії) - зміна бактеріальної флори в слизовій оболонці кишечника, зв'язування утворення слизової Ig, погіршення бар'єрної функції кишечника (транслокація ендотоксинів, бактерій, бактеріємія, перитоніт)

Вплив гіпотрофії Серцево-судинна система - знижена скоротливість - зменшення хвилинних витрат - брадикардія - гіпотонія

Вплив гіпотрофії Зниження дихальної системи білків у дихальних м’язах на 20% - гіповентиляція, гіпоксія, гіперкапнія - респіраторні інфекції Дефіцит центральної нервової системи віт. B1, B6, B12, Ca, Mg, P - схильність до депресії

Вплив гіпотрофії Імунна система - погіршення клітинного та гуморального імунітету (Т-лімфоцити, плазматичні клітини) - зниження продукції цитокінів (інтерлейкін-1): недостатня проліферація лімфоцитів - лімфоцитів, порушення фагоцитозу, порушення хемотаксису

Вплив гіпотрофії Нирки - знижена клубочкова фільтрація - порушення управління водними та мінеральними речовинами Терморегуляція - порушення звуження судин, переохолодження

Показання до початку харчової підтримки 1/неможливість пацієнта приймати їжу всередину 2/припущення, що пацієнт не буде отримувати їжу перорально або ентерально протягом принаймні 4 днів 3/докази недоїдання/анамнез, фізичне та лабораторне обстеження /

Анкета підходить для прийняття анамнестичних рішень / згідно з Stang, Z., Allison, S., 2000/Індекс маси тіла ІМТ понад 20 = 0 18 - 20 = 1 до 18 = 2 Втрата ваги за 3 місяці відсутні = 0 до 3 кг = 1 через 3 кг = 2 Дієта нормальне споживання = 0 менше 75% енергії. potr. = 2

Коефіцієнт стресу відсутній = 0 помірний = 1, важкий = 2 помірний: хірург. продуктивність, травма, гарячковий стан, цироз печінки важкий: політравма, сепсис, важка хірургічна операція, опіки Всього балів 0 - 2 без втручання 3 - 4 монітор розвитку, додаткова харчова підтримка 5 - 8 почати штучне харчування

Лікування гіпотрофії У лікуванні гіпотрофії ми маємо два варіанти: - ентеральне харчування - парентеральне харчування

Лікування гіпотрофії Перший вибір лікування: ентеральне харчування. 1. більш фізіологічний 2. більш медично ефективний 3. дешевший 4. обтяжений меншою кількістю ускладнень 5. більш прийнятний для пацієнта

Ентеральне харчування Він показаний тим пацієнтам, чий стан харчування вимагає штучного харчування при наявному недоїданні або при хворобі, яка загрожує хворому недоїданням. Умовою є підтримка функції травного тракту з точки зору травлення та засвоєння поживних речовин.

Ентеральне харчування Важливим показником ентерального харчування є підтримка: - трофеїв слизової оболонки ЖКТ - бар'єрів слизової оболонки кишечника

Основні показання до ентерального харчування • стеноз ротоглотки, стравоходу, кардії • розлади ковтання • пошкодження ротової ділянки • синдром короткої кишки • гострий та хронічний панкреатит • білкова та білково-енергетична гіпотрофія різної етіології • неспецифічні запальні захворювання кишечника (М. Крона)

Основні показання до ентерального харчування - недоїдання, пов’язане зі злоякісними пухлинами - сепсис • деякі види поліоргану. дисфункції - передопераційна підготовка - рання післяопераційна підтримка харчування • кишкова недостатність через ентерит • розлади харчової поведінки з психічних причин (деменція)

Основні показання до ентерального харчування - диспептичні синдроми та анорексія в хіміотерапії - диспептичні синдроми та анорексія в актинотерапії - харчова допомога до та після трансплантації кісткового мозку - хронічні кахектичні інфекції (ВІЛ)

Протипоказання до ентерального харчування - повна втрата функції кишечника, спричинена недостатністю, важким запаленням або порушеннями рухливості в післяопераційному стані - повна кишкова непрохідність - неможливість отримати доступ до ЖКТ через сильні опіки, політравма - велика втрата кишкового вмісту свищами

Шляхи ентерального харчування - оральний шлях - шлунковий шлях - тонкий кишковий шлях

Усний маршрут • Модульована дієта/посилення дієти - додавання деякого інгредієнта для збільшення енергетичної (жирів, цукрів) або білкової (білкової) цінності окремих страв b/зміна консистенції дієти - згущення їжі та напоїв при розладах ковтання рідини (запобігання аспірації)

Усний маршрут 2. Потягування Вживання спеціальної модифікованої дієти, яка містить певну кількість енергетичних субстратів, білків, мінералів та вітамінів. Це харчування може бути збагачене клітковиною, якщо це необхідно, і воно має найрізноманітніші смаки.

Шлунковий шлях • харчування в шлунок - ми віддаємо перевагу ентеральному застосуванню • шлунок є природним резервуаром для викиду їжі в кишечник, що повною мірою використовує травну та всмоктувальну здатність тонкої кишки та клубової кишки • кисле середовище в шлунку має бактерицидну дію (профілактика дистальних інфекцій) ЖКТ).

Шлунковий шлях У шлунок можна вводити як фармацевтично приготовану їжу, так і змішану їжу. Однак від змішаного харчування сьогодні відмовляються. Це недостатньо через надходження білків та мікроелементів, ризикованих з точки зору можливого бактеріального забруднення. Варіанти: NGS, PEG, chir. гастростомія

Подорож по Чеджуналу Харчування надходить безпосередньо в кишечник. Перевага мінімальна. ризик аспірації, оскільки антиперисталісти, що стоять за водоростями Трейца, дуже рідкісні. Ми пропонуємо ТК лише фармацевтично приготовані рідкі харчові продукти або спеціальні харчові препарати, що масово виробляються компаніями. Ми пропонуємо полімерні, олігомерні та молекулярні дієти. Варіанти: назоеюнальний зонд (NJS), пункційна гастроеюностомія (PGJS) та пункційна єюностомія (PJS)