ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

яний

Прееклампсія визначається появою артеріальної гіпертензії після 20-го тижня вагітності у жінки з нормальним артеріальним тиском до цього моменту або з погіршенням артеріальної гіпертензії, що існувала до 20-го тижня вагітності, при співіснуванні протеїнурії та/або ознак пошкодження інших органів/систем. Це хвороба як жінки, так і плода. Це результат співіснування збільшення системного судинного опору, тенденції до агрегації і активації тромбоцитів системою згортання крові та змін функції ендотелію. Його причиною є дисфункція або аномальна імплантація плаценти, що підтверджується зникненням цього стану після пологів (збереження високого кров’яного тиску або протеїнурії протягом більш тривалого часу після пологів є непрямим доказом того, що прееклампсія не була її причиною). У нирках з’являються морфологічні та функціональні зміни, зменшується клубочкова фільтрація та можуть з’являтися симптоми та ознаки ниркової недостатності.

КЛІНІЧНА ЗОБРАЖЕННЯ ТА ДІАГНОСТИКА Топ

Прееклампсія діагностується, якщо артеріальна гіпертензія з’являється на 20 тижні вагітності, що визначається як наявність систолічного артеріального тиску ≥140 мм рт.ст. або діастолічного артеріального тиску ≥90 мм рт.ст. при ≥2 вимірах у 7-денний період у жінки з кров’ю тиск, раніше нормальний. У жінки з попередньою артеріальною гіпертензією прееклампсію діагностують, коли систолічний артеріальний тиск підвищується на ≥30 мм рт. Ст. Або діастолічний на ≥ 15 мм рт. обстежується тест-смужкою) і якщо протеїнурія відсутня, якщо вона відповідає ≥1 критерію:

1) тромбоцитопенія (1,1 мг/дл [96,8 мкмоль/л] або в 2 рази вище вихідного рівня, без інших захворювань нирок)

3) порушення функції печінки (збільшення сироваткової активності печінкових ферментів ≥2 разів верхньої норми)

4) набряк легенів

5) неврологічні симптоми або порушення зору.

Протеїнурія не є важливим критерієм для діагностики прееклампсії.

Набряки з’являються приблизно у 60% фізіологічних вагітностей, тому вони не вважаються діагностичним критерієм (старий термін «гестоз» включав співіснування набряків, протеїнурії та артеріальної гіпертензії).

Прееклампсія визначається як важка, якщо виконується ≥1 з наступних критеріїв:

1) систолічна артеріальна гіпертензія ≥160 мм рт.ст. або діастолічна ≥110 мм рт.ст. за 2 виміри в інтервалі ≥4 год у вагітної жінки, яка перебуває на постільному режимі

2) будь-який із перерахованих вище критеріїв 1-5 або сильний біль у правому верхньому квадранті живота або епігастрії, який зберігається, незважаючи на введення знеболюючих препаратів і який не може бути пояснений іншою причиною.

Основні додаткові обстеження → Таблиця 20-10.

Зазвичай розродження плаценти еквівалентно повному вилікуванню прееклампсії, але іноді симптоми можуть зберігатися і навіть посилюватися протягом наступних 48 годин. Потім можуть з’явитися симптоми синдрому HELLP, а також набряк легенів, ниркова недостатність або еклампсія.

Процедура буде залежати від ризику для жінки та плода, терміну вагітності та розвитку плода. Єдиним остаточним методом лікування еклампсії є переривання вагітності. Крім того, застосовуються антигіпертензивні препарати (→ вище), глюкокортикоїди (з 28-го тижня вагітності для прискорення вироблення сурфактанту легенями плоду) та сульфат магнію (→ нижче).

1. Перебіг легкого перебігу захворювання та вагітності: лікування можна проводити амбулаторно або в стаціонарі, але важливо суворо стежити за станом вагітної та плода. Вагітність слід переривати в кожному випадку погіршення стану жінки або плода або після 37-го тижня вагітності.

2. Перебіг важкого перебігу захворювання та вагітності 23-32 тижнів: застосування (або посилення) антигіпертензивного лікування, глюкокортикоїдів (бетаметазон ІМ у дозі 12 мг 2 рази кожні 24 год або дексаметазон ІМ 6 мг 4 рази кожні 12 год) та сульфат магній (для запобігання еклампсії; 6 г в/в інфузії через 20 хв, потім не більше 1 г/год). Суворо спостерігайте за станом жінки та плода (завжди в умовах стаціонару). Вагітність слід перервати до 34 тижня.

3. Перебіг важкого перебігу захворювання та вагітності (еклампсія, набряк легенів, відшарування плаценти, дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, ознаки погіршення стану плода або гальмування його зростання): вагітність слід перервати.

4. Вагітність ≥34 тижнів, при якій виконується ≥1 з перелічених нижче умов (важка прееклампсія, початок пологів, розрив плодових оболонок, ознаки дистрессу плода, значні маловоддя, обмеження внутрішньоутробного розвитку): необхідно припинити вагітність.

5. Прееклампсія з набряком легенів: застосовуйте нітрогліцерин у в/в інфузії.

АСК у дозах 60-80 мг/добу з кінця 1 триместру у вагітних з високим ризиком гестозу.

Таблиця 20-10. Рекомендовані основні дослідження для моніторингу вагітних жінок з гіпертонією

Гемоглобін і гематокрит

Його підвищення підтверджує діагноз гестаційної гіпертензії (з протеїнурією або без неї) і корелює з тяжкістю захворювання. У дуже важких випадках значення можуть бути низькими через гемоліз

6/л може продемонструвати активацію внутрішньосудинної коагуляції в мікроциркуляції. Це корелює з тяжкістю захворювання. Його збільшення підтверджує одужання в післяпологовий період, особливо у жінок з синдромом HELLP (гемоліз, підвищена сироваткова активність ферментів печінки, тромбоцитопенія)

Біохімічні тести сироватки

Підвищена активність свідчить про пошкодження печінки

Підвищена активність корелює з гемолізом та ураженням печінки.

Це може відображати тяжкість захворювання та ймовірність одужання у післяпологовому періоді, особливо у жінок із синдромом HELLP.

Підвищений рівень може бути корисним для діагностики гіпертонії під час вагітності та може відображати тяжкість захворювання.

Низький рівень під час вагітності, ну, підвищений рівень свідчить про посилення тяжкості гіпертонії. Може знадобитися вимірювання кліренсу креатиніну

Аналіз сечі (оцінка протеїнурії)

У разі позитивного результату (≥1 +) слід збирати 24-годинну сечу для підтвердження протеїнурії. Негативний результат не виключає протеїнурію, особливо якщо діастолічний тиск ≥90 мм рт