Передумови

Постгерпетична невралгія (ПГН) - часта причина невідступного хронічного невропатичного болю. Це може тривати довгі роки, тримаючи пацієнта у відчаї через біль, перешкоджаючи його життю по відношенню до навколишнього середовища, викликаючи депресію, соціальну ізоляцію, відсутність або втрату роботи і, як наслідок, економічні проблеми, що все це нести 1,2,3,4 .

Невропатичний біль відомий як біль, що виникає внаслідок пошкодження аферентних нервових волокон внаслідок травм, метаболічних порушень, васкулітів, раку, інфекцій. Найбільш яскравими прикладами є невропатії через цукровий діабет, алкоголь, постгерпес, ішіас, фантомні болі в кінцівках 5 .

Вітрянка та оперізуючий герпес (HZ) - це різні клінічні прояви вірусу вітряної віспи (VZV), виділеного в 1953 р. 1. VZV передається дихальним шляхом і, проявляючись як вітрянка, переходить від шкірних сенсорних нервів до дорсальних кореневих гангліїв (DRG), де залишається у прихованому стані. Роками пізніше, за певних обставин погіршення клітинного імунітету або спонтанно, VZV відновлюється від латентного стану в ДСГ, виробляючи крововиливи та набряки, які поширюються вздовж периферичних нервів і можуть досягти спинного мозку 3 .

Якщо біль зберігається і після зникнення везикулярних уражень, а гостра запальна реакція непомітна, можливо, у пацієнта розвивається хронічний біль, пов’язаний з психологічними змінами із симптомами депресії, тривоги, туги та ізоляції, що іноді призводить до самогубства 2, 3. Таким чином, типова картина невралгії або PHN інтегрована зі змінами чутливості, які проявляються як гіперестезія, аллодинія, дефіцит чутливості або їх поєднання. Було випробувано кілька схем допомоги, але жодна з них не довела свою ефективність.

Завдання цієї статті - представити клінічну еволюцію пацієнта літнього віку із сідничним нервом, виявленого на третій стадії герпетичної невралгії, що проходив лікування в клініці болю лікарні Германоса Амейхіераса в січні 2011 року.

Презентація справи

Пацієнт чоловічої статі, 88 років, з вищим рівнем освіти, звернувся до служби клініки болю лікарні Германоса Амейєйраса в січні 2011 року без остаточного діагнозу. Прибуває на інвалідному візку.

В інтерв’ю він посилається на історію міцного здоров’я, «нестерпний» біль у всій нижній лівій кінцівці, що заважає йому спати всю ніч і змушує залишатися в інвалідному візку протягом восьми місяців. Біль почався ще до того, як кропив'янка з'явилася на сідницях, посилюючись після того, як ураження прорвалися. Він не пам’ятав, чи хворів вітрянкою в дитинстві.

Вказує на прийом міорелаксантів, мепробамату (400 мг) по 1 таблетці кожні 8 годин протягом 7 днів, вітаміну В12 (цибулина 1000 мкг/5 мл) 200 мкг внутрішньом’язово через день протягом 15 днів та лонольних (бензидамінових) знеболюючих мазей 2 рази на день протягом 5 місяців, поліпшень немає. Фізичний огляд не виявив жодних змін на шкірі під час огляду. Пальпація виявляє ніжність від сідниці до підколінної ямки. Ми застосовуємо візуальну аналогову шкалу (VAS) для болю та числову шкалу (EN), розміщуючи обидві точки в 10 точках (малюнки 1 та 2), де біль стає непереборним.

постгерпетичної

Фігура 1. Візуальна аналогова шкала для оцінки болю (корелює вираз обличчя з числом, вказаним пацієнтом). Джерело: Клініка болю Германоса Амейхіейраса, Куба.


Малюнок 2. Чисельна шкала для оцінки болю (пацієнт вказує число, куди поміщає біль, який відчуває). Джерело: Лікарня болючої клініки Германос Амейіейрас, Куба.

Враховуючи відмову пацієнта від будь-якої закупорки, лікування препаратом показано для контролю болю:

1) Прегабалін: 1 таблетка (75 мг) кожні 12 годин, починаючи перші 5 днів з половини дози, враховуючи, що це пацієнт літнього віку. Спочатку протягом 3 місяців.
2) Vitamin Centrum Silver: 1 таблетка на день протягом 3 місяців.
3) Міорелаксант: Мепробамат 400 мг, 1 таблетка кожні 8 годин протягом 15 днів.
4) Нестероїдні протизапальні засоби: Ібупрофен 400 мг, 1 таблетка кожні 8 годин протягом 7 днів.

Перша оцінка через 15 днів: пацієнт повідомляє про невелике полегшення. Застосовують вищезгадані шкали, локалізуючи біль у 8 точках. Тому ми вирішили змінити нинішнє лікування: дозу прегабаліну збільшують до 1 таблетки 150 мг з тією ж частотою, а нортриптилін (таблетку) 10 мг на день додають о 8:00 ранку протягом 5 днів, потім збільшуючи до 20 мг одночасно протягом 3 місяців спочатку.

Друге оцінювання через 2 місяці: Він прибуває, гуляючи на ногах, йому допомагає тростина. Це вказує на самопочуття, відновлення відчуття до температури. Ми переоцінюємо його, застосовуючи ті самі шкали, розміщуючи біль у 3 бали. Ми не вносимо жодних змін у лікування.

Третя оцінка через 3 місяці: пацієнт знову демонструє поліпшення стану. Він досі ходить за допомогою тростини. Ми застосовуємо EVA та EN для оцінки болю, розміщуючи його у 3 бали. Ми вирішили продовжити лікування Прегабаліном, Нортриптиліном та Центрум Сріблом у тих самих дозах до 6 місяців.

Четверта оцінка через 6 місяців: він має на увазі "почуття дуже добре". Вам більше не потрібна тростина, щоб ходити. Ми застосовуємо EVA та EN, розміщуючи їх у 2 бали. Ми вирішили виписати пацієнта та поступово вивести Прегабалін та Нортриптилін, зменшивши дози, що використовувались протягом 3 днів, наполовину, призупинивши обидва препарати на четвертий день. Залишається лише вітамінну добавку Centrum Silver, яку ми рекомендуємо зберігати постійно.

Обговорення/Висновки

Пацієнт приходить до нас на третю стадію або PHN, що характеризується нестерпним болем відповідно до застосованих VAS та EN. Це результат нестримної активності первинних аферентних шляхів, яка слідує за втратою мієлінованих аферентних волокон і можливою присутністю гіперчутливих нейронів у спинних рогах 6,7 .

PHN традиційно розглядався як деафферентаційний біль, і зараз він був пов'язаний з одним з найбільш суперечливих синдромів в алгології, Складним регіональним синдромом болю, як частина больових синдромів, опосередкованих приємною 8,9 .

Серед особливостей, пов’язаних з розвитком постгерпетичної невралгії, є: вік старше 50 років (присутній у цього пацієнта); вираженість продромального болю (направленого ним); вираженість болю при виникненні висипу на шкірі (також згадана); розширення висипу під час передлежання (охоплює всю сідницю); жіноча стать і офтальмологічне розташування. У пацієнта було чотири з шести ознак, пов’язаних із ймовірністю страждання від PHN, однак діагноз запізнився.

Суттєву потребу в швидкій діагностиці та лікуванні герпетичної невралгії надають два основні аспекти. По-перше, небезпека розвитку постгерпетичної невралгії зростає, оскільки HZ-інфекція не контролюється протягом перших 72 годин. По-друге, найбільш постраждалими ділянками тіла, що мають значний біль, є грудні відділи з помітним надходженням міжреберних нервів; поперековий і крижовий, з пошкодженням спинномозкових корінців, поперекового сплетення та відповідних йому гілок, а також сідничного нерва; шийний, з високою частотою ураження корінців, що складають плечове сплетення та офтальмологічну зону.

Якими б не були механізми нервового пошкодження, подальший розвиток НПХ шкідливий. Тому всі дослідники в галузі алгології спрямовують свої зусилля на профілактичні заходи, встановлені під час гострої фази ХЗ.

Біль, спричинений PHN, призводить до дисбалансу в суб'єктивності страждаючого, спотворюючи такі когнітивні процеси, як сприйняття та мислення. Хронічність породжує високий рівень тривожності та важку депресію, що спричиняється еволюцією пацієнта та прихильністю до терапії, що робить несприятливий вплив на якість життя, оскільки втрачаються гігієна, звички харчування та сну. Всі ці почуття, спричинені болем, спричиненим PHN, були частиною клінічної картини.

Rowbotham 7 описує три компоненти болю: постійний, пекучий, глибокий (безперервний) біль; короткий, спонтанний, періодичний біль при виділеннях (невралгічний); і гострий, іррадіюючий, дисестетичний біль, викликаний м’якою механічною стимуляцією (аллодинія). Ці компоненти змішуються у одного і того ж пацієнта з переважанням певної модальності.

Найчастіше використовуваними методами лікування у цих випадках були:

  1. Епідуральні стероїдні блоки: кетамін, морфін, клонідин або їх комбінації;
  2. Симпатичні блоки;
  3. Голковколювання;
  4. Пероральні опіоїди: трамадол;
  5. Амітриптилін та селективні інгібітори рецепторів серотоніну;
  6. Протисудомні засоби: карбамазепін, габапентин;
  7. Лідокаїнове желе з аспірином, лідокаїнові пластирі; Y
  8. Крем капсаїцин.

Зовсім недавно прегабалін значно покращив полегшення болю і, отже, якість життя пацієнтів. Прегабалін, перевершуючи габапентин, є аналогом γ-аміномасляної кислоти (ГАМК) з знеболюючим, протисудомним та анксіолітичним ефектами 5 .

Прегабалін підтримує лінійні концентрації у плазмі довше, ніж його попередник - габапентин, тому його потрібно вживати менше разів на день, саме тому ми вибрали його для лікування. Ми вибрали нортриптилін замість амітриптиліну, оскільки він має менше антихолінергічних ефектів і краще переноситься у пацієнтів літнього віку.

Ми прийшли до висновку, що, незважаючи на те, що пацієнт перебуває на третій стадії PHN, він показав сприятливий розвиток. Виписка була досягнута через 6 місяців після першої консультації, відновивши працездатність ураженої кінцівки.

Декларація про конфлікт інтересів

Автори заповнили бланк декларації про конфлікт інтересів ICMJE, перекладений іспанською мовою Medwave, та заявляють, що вони не отримали фінансування для проведення статті/дослідження; не мати фінансових відносин з організаціями, які можуть зацікавити публікацію статті, протягом останніх трьох років; і відсутність інших стосунків або діяльності, які можуть вплинути на опубліковану статтю. Бланки можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором.

Етичні аспекти

Автори заявляють, що цей рукопис не пройшов через Комітет з етики установи. Пацієнт, про якого йдеться у цьому звіті, підписав "декларацію про згоду пацієнтів на публікацію в Medwave".

Вступ: Невралгія після окурування є частою причиною хронічного невиліковного болю і є найбільш ускладненим герпетичним невралгічним захворюванням. Це може тривати довгі роки, приводячи пацієнта до відчаю, депресії, соціальної ізоляції та суїцидальних ідей. Цілі: Представити клінічний перебіг пацієнта похилого віку з постгерпетичною невролією сідничного нерва, який проходив лікування у больовій клініці лікарні братів Амейхірас у січні 2011 року. Висновки: Успіх у лікуванні невралгії після скорфінгу пов’язаний з раннім виявленням та втручанням.

Автори: Ліз Аріанна Гарка Еспіноса [1], Ясер Дназ Креспо [1], Еварісто Феблес Пісар [1]

Приналежність:
[1] Клінічна хірургічна лікарня Германоса Амейхіераса, Гавана, Куба

Листування:
[1] Клінічна хірургічна лікарня Германоса Амейхіераса, Сан-Лцаро 708, Гавана, Куба

Цитування: Garcнa LA, Dnaz Y, Febles E. Після нечистої сідничної невралгії: звіт про випадок. Medwave 2012 травня; 12 (4): e5346 doi: 10.5867/medwave.2012.04.5346

Дата відправки: 6.02.2012

Дата прийняття: 13.03.2012

Дата публікації: 5.01.2012

Джерело: незапрошений, введений FTS

Тип огляду: зовнішні 2 рецензентами, подвійний штор

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.