Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

медицина

Пневмоторакс - це наявність газу в плевральному просторі з подальшим колапсом легенів. Спонтанний пневмоторакс (НЕ) - це той, який з’являється без анамнезу травми грудної клітки і може бути класифікований як вторинний (НЕС) та первинний (НЕП), залежно від того, чи виникає він у людини із основним захворюванням легенів або без нього. Однак ця традиційна класифікація НЕ може заплутати, якщо взяти до уваги, що у понад 80% пацієнтів з НЕП виявляються невеликі були (діаметром 1-2 см, або за допомогою комп’ютерної томографії (КТ), або під час операції) у верхніх частках, які могли б мати причинну роль. Травматичний пневмоторакс виникає внаслідок проникаючих або непроникаючих травм грудної клітки. Ятрогенний пневмоторакс виникає в результаті діагностичних або терапевтичних маневрів (табл. 1). Нарешті, напружений пневмоторакс (NT) - це той, при якому тиск у плевральному просторі є позитивним протягом дихального циклу.

Епідеміологічні та патофізіологічні дані

Тиск плеврального простору є негативним по відношенню до атмосферного та альвеолярного. Отже, якщо існує зв'язок між альвеолою або зовнішнім відділом грудної клітки та плевральним простором, повітря буде надходити в плевральний простір, поки тиск не вирівняється або зв'язок не закриється. Підвищений плевральний тиск викликає гіперрозширення геміторакса та колапси легенів. Іноді, коли альвеола та плевральний простір взаємодіють, встановлюється односпрямований механізм клапана, який викликає безперервний потік повітря в плевральний простір, в результаті чого виникає TN. Це відбувається частіше у пацієнтів, які отримують позитивний тиск у дихальних шляхах (механічна вентиляція або реанімація).

НЕП характерно розвивається у молодих чоловіків (рідше старше 40 років) з лептосомною звичкою. Швидке збільшення вертикальних розмірів грудної клітки може вплинути на внутрішньогрудний тиск верхівки легенів і сприяти утворенню субплевральних кіст. Понад 90% цих суб'єктів - курці, оскільки ризик розвитку НЕП залежить від ступеня куріння. Ймовірно, деградація еластичних волокон легенів та бронхіоліт, спричинені тютюном, є причиною виникнення субплевральних бул, які виявляються в більшості випадків. Отримане в результаті підвищення альвеолярного тиску спричиняє витік повітря в легеневий інтерстицій із зміщенням в задній частині у напрямку до гомілки, середостіння та плеврального простору.

Більшість НЕС пов'язані з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), пневмонією Pneumocystis carinii у осіб, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), активним туберкульозом легень або муковісцидозом. Імовірність РНЗ зростає із тяжкістю ХОЗЛ (КФВ 1/КФЛ клінічні прояви

90% НЕ з'являються в стані спокою і лише 10% збігаються з фізичними зусиллями. У пацієнтів з ЕН спостерігається раптовий плевритичний біль, задишка та непродуктивний кашель. Задишка в НЕЗ інтенсивна, хоча і невелика, що є наслідком зниження запасу легенів. Насправді, можливість НЕЗ завжди слід враховувати у пацієнта з ХОЗЛ, у якого розвивається задишка з неясною причиною, особливо якщо вона пов'язана з одностороннім болем у грудях. Симптоми зазвичай зникають протягом 24 годин при PSN, навіть без лікування або вирішення колапсу легенів, що не спостерігається при НЕС.

При фізичному огляді можна спостерігати зменшення рухів стінок грудної клітки, гіперрезонанс до перкусії та відсутність або зменшення звуків дихання на ураженій стороні. Цю семіологію можна пом'якшити або скасувати у пацієнта з ХОЗЛ або коли НЕ малий (

Рис. 1. Напружений пневмоторакс.

Відмова від куріння слід вважати важливою частиною будь-якого лікування. Пацієнтів, які перенесли ЕН, слід попередити, що деякі заходи, що пов'язані зі зміною атмосферного тиску, такі як дайвінг або політ на літаку, несуть ризик рецидиву захворювання.

Ризик рецидиву НЕ за відсутності профілактичної терапії становить 30% для НЕП та 45% для НЕЗ протягом 5 років. Більшість рецидивів відбувається протягом першого року початкового епізоду. Контралатеральні рецидиви становлять від 5% до 15%. Наявність бул під час рентгенологічної або торакоскопічної оцінки PNE не передбачає подальшої появи рецидивів. НЕП має нижчу смертність (1-4%), ніж НЕС (1-17%).

Лікування ЕН спрямоване на евакуацію повітря з плеврального простору та запобігання рецидивам. Доступні варіанти лікування включають просте спостереження до спонтанного вирішення, аспірацію катетером до евакуації повітря з плеврального простору, розміщення торакостомічної трубки із заднім плевродезом або без нього, торакоскопію та торакотомію (таблиця 2).

Хоча при підході до пацієнта з ЕН може бути корисним врахувати його розмір, рентгенограма грудної клітки погано корелює з КТ грудної клітки. Отже, підбір лікування повинен базуватися більше на клінічному статусі пацієнта та ризику рецидивів, ніж на обсязі EN, що спостерігається на звичайній рентгенограмі.

Кисень не тільки покращує гіпоксемію, яка виникає внаслідок зміни у відношенні вентиляція-перфузія, але також сприяє реабсорбції плеврального повітря. Дихаючи навколишнім повітрям, поглинає 1,25% повітря з плеврального простору щодня. Це означає, що на повну реабсорбцію НЕ, яка займає 20% гемітораксу, знадобиться близько 16 днів. Введення кисню в носову канюлю зі швидкістю 3 л на хвилину або за допомогою масок із високим потоком викликає градієнт тиску газу між плевральним простором та сусідніми тканинними капілярами, що збільшує реабсорбцію плеврального повітря в три-чотири рази.

Спостереження та спостереження за допомогою щотижневих рентгенограм є терапевтичним варіантом у пацієнтів без задишки та з ПЕН, який займає менше 15% гемітораксу. За таких обставин молодим і здоровим пацієнтом можна було вести амбулаторне лікування після 6-годинного періоду спостереження у відділенні невідкладної допомоги, якщо він міг негайно отримати допомогу, якщо це необхідно.

Аспірація плеврального простору

НЕП, який займає понад 15% гемітораксу, може бути дренований за допомогою простої ручної аспірації за допомогою пластикового внутрішньовенного катетера (голка 14 Г) або краще за допомогою трубки малого калібру (7-14 F). Коли більше не можна аспірувати повітря, запобіжний клапан, прикріплений до катетера або трубки, закривається, і через 4 години спостереження отримують рентген. Катетер або трубку можна видалити, якщо розширення легенів не зникає. Пацієнта тримають під спостереженням ще 2 години, і якщо новий рентген підтверджує реекспансію легенів, його можна виписати. Коли після прийому 4 л повітря не спостерігається опору, передбачається, що легеня не розрослася повторно. За цих обставин (30%) потрібно вставити трубку або, якщо ми це вже зробили, підключимо її до одностороннього клапана Геймліха або трикамерної системи з гідрозатвором.

TN - це надзвичайна медична допомога, яка вимагає негайної декомпресії плеврального простору, навіть без рентгенологічної перевірки, до того, як відбудеться колапс кровообігу. Введення голки великого калібру в плевральну порожнину через другий передній міжребер’я перетворює НТ у відкритий пневмоторакс, що призводить до негайного клінічного поліпшення. Діагноз підтверджується, коли через вставлену голку виходить велика кількість повітря. Спостереження за цим явищем полегшується, якщо ми під’єднаємо голку до шприца без поршня, що містить фізіологічний розчин, оскільки бурхливе явище буде вдячне. Згодом вводиться міжреберний дренаж.

Торакостомічна трубка

Він показаний пацієнтам із ПНЕ, у яких проста аспірація не вдається, при повторних ПНЕ та у всіх НЕЗ. Подібно до того, як у NEP зазвичай достатньо розмістити невелику каліброву трубку, для труб NES від 20 до 28 F необхідні підключені до системи гідрозатвори. Трубки з калібром більше 28 F зарезервовані для EN, які виникають у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легенів, через високий ризик витоку повітря.

Всмоктування, як правило, не потрібно, за винятком випадків, коли легені спочатку погано розширюються. Після припинення витоку повітря і завершення розширення легенів дренажну трубку видаляють без затискання. Практика закриття трубки на різні періоди часу до її видалення подовжує дискомфорт пацієнта, не є корисною і навіть може бути небезпечною у разі можливого TN.

Одним із ускладнень, яке може виникнути, особливо при застосуванні негативного тиску до плеврального дренажу, є односторонній набряк легенів, який виникає внаслідок швидкого розширення легені, яка була зруйнована протягом декількох днів. Суб'єкт буде мати гіпоксемію, гіпотонію і навіть смерть. Це ускладнення лікується за допомогою кисневої терапії, діуретиків та підтримки гемодинаміки, однак можуть знадобитися інтубація та штучна вентиляція легенів.

Особливою ситуацією є бактеріальна пневмонія, як правило, внаслідок золотистого стафілокока, яка ускладнюється пневмотораксом і емпіємою. У цих випадках пацієнту слід ввести дві дренажні трубки: верхню для зливу повітря і нижню для зливу
гній.

Стійкі витоки повітря

У 80% пацієнтів для усунення ПНЕ достатньо дренування протягом 1 - 7 днів. Стійкі витоки повітря частіше трапляються в НЕС, і їх усунення може зайняти 2 тижні. У 20% випадків ЕН є стійким, тобто він не розсмоктується через тиждень з безперервною торакостомічною трубкою із застосуванням або без всмоктування, після чого слід розглянути хірургічне рішення. Найпоширенішою причиною стійкого НЕ є бронхоплевральна нориця, але вона також може бути вторинною щодо утворення фібринозної оболонки на поверхні легенів, плевральних спайок, травматичних бронхіальних або легеневих розривів або бронхіальної обструкції. Підозра на обструкцію вимагає проведення бронхоскопії, щоб виключити слизові пробки, пухлини або сторонні тіла. Видалення стороннього тіла або аспірація бронхіального секрету майже завжди призводить до негайного розширення легенів.

Торакостомічна трубка з плевродезом

У PSN деякі терапевтичні заходи будуть використані для запобігання рецидивів після другого іпсилатерального епізоду. Деякі автори вважають, що ці заходи вже слід застосовувати до всіх пацієнтів із першим ПСН, особливо якщо вони молодші 40 років. Одним із методів запобігання рецидивів є закапування розчину тальку або тетрациклінів у плевральний простір через торакостомічну трубку. Як правило, використовують 2 г тальку, а в будь-якому випадку ніколи не більше 5 г через невеликий ризик гострого ураження легенів або потовщення плеври з пізньою кальцифікацією. Введення тетрациклінів є болючим, і пацієнт повинен бути попередньо оброблений мідазоламом та наркотиком. Слід зазначити, що тривалий плевродез може ускладнити майбутні оперативні втручання на грудній порожнині (наприклад, недіагностовані вузлики легенів та трансплантація легенів). Таким чином, пацієнти з муковісцидозом, які є потенційними кандидатами на трансплантацію легенів, не повинні піддаватися плевродезу, якщо це не є абсолютно необхідним. У пацієнтів з НЕЗ лікування, яке запобігає рецидивам, завжди слід розглядати з самого початку, або плевродез, або торакоскопічна хірургія.

Торакоскопічна хірургія та торакотомія

Торакоскопія, що проводиться або через одне, або через кілька отворів (відеоторакоскопія), та обмежена пахвова торакотомія - це методи, які дозволяють резекцію бул з подальшим плевродезом. Процедура вибору останньої через її простоту та ефективність - це, можливо, плевральна стирання сухою марлею, хоча альтернативою є інсуфляція 2 г тальку. Успіх хірургічних методів перевищує 95%, а ризик рецидиву ЕН - менше 5%.

Відбір пацієнтів для торакоскопії є дещо суперечливим. Ймовірно, це слід рекомендувати, якщо виконується будь-який із наступних критеріїв: а) легка не розширюється через 5 днів за допомогою торакостомічної трубки; б) персистенція бронхоплевральної нориці протягом 5 днів; c) повторний NE після хімічного плевродезу; d) професія пацієнта включає його або її власний ризик, а для інших - у разі повторного виникнення NE (наприклад, пілот літака).

Терапевтичні процедури, що проводяться за допомогою торакоскопії, мають мало ускладнень. Кровотеча можна контролювати за допомогою хірургічних методів коагуляції, хоча бажано мати кров для негайного використання. Розрив були під час розриву плевральних спайок, які розташовані біля основи деяких з них, зазвичай вирішується застосуванням тальку та відсмоктуванням. Підшкірна емфізема не вимагає ніякого специфічного лікування. Від 2 до 10% пацієнтів з ПСН та до 30% випадків
НЕЗ, що проходять торакоскопію, вимагають переходу на торакотомію через технічні труднощі.

Бауманн М.Х. Лікування спонтанного пневмотораксу. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: 275-280.

Порцель JM. Ключові моменти при патології плеври. В: Porcel JM, редактор. Хвороби плеври. Ллейда: Видання Університету Ллейди, 2001 (в пресі).

Sahn S, Heffner JE. Спонтанний пневмоторакс. N Engl J Med 2000; 342: 868-874.

Вайсберг Д, Рефалі Ю. Пневмоторакс. Досвід з 1199 пацієнтами. Скриня 2000; 117: 1279-1285.