Повертаючись до офтальмології, ми вже залишаємо проблеми сухості очей та зорової втоми, і радикально змінюємо тему, посилаючись на, мабуть, найбільш «благородну» частину ока (а також найделікатнішу): сітківки. Відшарування - одне з двох найважливіших захворювань сітківки (інше - дегенерація жовтої плями). Зверніть увагу, що ця стаття щільна, я раджу вам читати її повільно і сильно покладаючись на креслення. Ви повинні отримати хороший розумовий образ, щоб слідувати нитці. Крім того, дуже доцільно поглянути на попередні статті, на які я посилаюся, оскільки ці концепції нам знадобляться, щоб зрозуміти, що буде далі.

причини

Сітківка

У певному аспекті ми можемо вважати, що всі інші структури ока існують для підтримки сітківки та досягнення того, що на неї проектується чітке зображення. Якщо розглядати очне яблуко як приблизно сферичну порожнину, сітківка становить внутрішню з трьох оболонок. Зовнішній покрив (склера) виконує функцію захисту та підтримки, проміжний покрив (увея) - це в основному судинне сплетення, куди кров потрапляє і пропонує середовище, багате поживними речовинами; а внутрішня частина (сітківка) - це тонкий шар світлових рецепторів та нервових волокон, які відповідають за збір світлової інформації, починають її обробляти та направляють у мозок через зоровий нерв.

Так налаштована тильна сторона ока. Передня частина ока зазнала деяких важливих модифікацій: склера (зовнішній покрив) стає рогівкою, яка є прозорою. Увея (середня оболонка) в цьому випадку називається райдужкою (і далі циліарним тілом). Між обома кришками (рогівкою та райдужкою) відкривається простір, який називається передньою камерою. І є більше змін, які я описував у попередніх статтях, як і в цій. Але зараз нас цікавить лише спина, де знаходиться сітківка. Я описував основну структуру сітківки та її функції; зараз ми зупинимось на деталях, які нас найбільше цікавлять, щодо можливостей відшарування сітківки.

Внизу ми бачимо пігментний епітелій, утворюючи шар клітин (тут рожевих), з яких вони виходять у вигляді пальців, які змішуються з паличками та колбочками.
Назва "епітелій" відноситься до одного (або більше) шару клітин, який утворює мембрану, зазвичай межує з двома просторами. Ми вже говорили в інших статтях про епітелій рогівки, але є епітелії в райдужній оболонці, на шкірі, в дихальних шляхах тощо. Назва "пігментний" позначає той факт, що всередині цих клітин знаходиться велика кількість пігменту (зокрема, меланіну), речовини, яка поглинає світло, так що цей епітелій перестає бути прозорим. Це важливо: тоді як решта сітківки, яка залишається всередині, майже прозора, пігментний епітелій є непрозорим, зокрема фосфорно-помаранчевим кольором, саме так виглядає очне дно, коли ми його бачимо. Цей пігментний епітелій прикріплений біля своєї основи до щільної мережі білків, яка називається базальною мембраною. Скажімо, епітеліальні клітини «висаджені» на базальну мембрану.

На цьому дуже спрощеному кресленні ми бачимо фоторецептори (стержні та конуси), символізовані як сіруваті, подовжені циліндри. Верхні шари сітківки практично ігноруються. Пігментний епітелій представлений у вигляді лілово-кубічних клітин.

І в цій анімованій схемі ми бачимо, як світло надходить, перетинає шари сітківки до пігментного епітелію (тут також у ліловій), стимулює рецептори (палички та колбочки), а візуальна інформація передається різними нейронами сітківки поки стимул не буде спрямований в мозок.

Давайте подивимось, наскільки тісно пов’язані різні шари сітківки: найглибші шари (ближче до центру ока) складаються з різних видів нервових клітин, які досить тісно пов’язані між собою (вони насправді фізично не “пов’язані”) один до одного, але зараз не варто пояснювати, що саме робить "цемент" для суглоба). Від внутрішньої частини до світлових рецепторів різні компоненти сітківки тісно пов’язані між собою, що вкрай ускладнює їх розділення. Слабке місце знаходиться трохи нижче: між рецепторами та пігментним епітелієм. Рецептори з’єднані між собою, пов’язані як «пальчики в рукавичках», але справжнього ефективного зв’язку немає. Тому порівняно легко відокремити внутрішні шари сітківки (більшу частину товщини сітківки), пігментний епітелій та базальну мембрану. Звідси бере початок відшарування сітківки. Вся сітківка насправді не відривається, оскільки пігментний епітелій залишається на місці. Правильна назва буде сенсоневральна відшарування сітківки, оскільки саме нейросенсорна сітківка (нейрони та «світлові сенсори») розділяє.

Причини осипання

У нас вже є слабка область (між рецепторами та пігментним епітелієм), але сітківці потрібно від’єднати. Треба мати на увазі, що нейросенсорна сітківка не збирається відшаровуватися "під власною вагою". Коли сітківка відшаровується, між нею та пігментним епітелієм створюється порожнина, і вона повинна бути чимось заповнена. Якщо немає можливості заповнити його, той самий вакуум утримує сітківку в епітелії. Це схоже на поведінку присоски. Прикріплюючи присоску до поверхні столу, нам важко її звільнити, хоча насправді між столом і присоскою немає жодного зв’язку.

Давайте подумаємо, як звільнити присоску зі столу, і ми матимемо причини відшарування сітківки.

  • Нам потрібно поставити присоску на гладку поверхню, таку як стіл, якщо ми хочемо, щоб вона стискала. Фокус у тому, що повітря не може потрапити всередину. Якщо ми спробуємо, наприклад, утримувати присоску на шматку тканини, ми зазнаємо невдачі. Тканина пропускає повітря, тому необхідний вакуум не може бути створений. Те саме відбувається в оці: нам потрібен пігментний епітелій, щоб бути непроникним для води. Якщо існує проблема, яка змінює цю непроникність, і рідина витікає з-за пігментного епітелію на сітківку, ця рідина починає накопичуватися між епітелієм та рецепторами, і з’являється відшарування сітківки. Це ексудативний механізм (Рідина, яка витікає в сітківку ока, називається «ексудацією»). Тут немає тяги, як у попередніх випадках. Сітківка пасивно відшаровується, підштовхуючись рідиною, що надходить знизу.

Давайте зробимо огляд:

- Регматогенне відшарування сітківки: безумовно, найбільш поширене. У сітківці утворюється отвір, через яке рідина, що знаходиться в очниці (склоподібне тіло) витікає, і сітківка відшаровується. Великі зсуви відбуваються за короткий час.

На цьому анімованому зображенні ми бачимо звичну послідовність. Спочатку склоподібне тіло (той прозорий «міхур», що займає всю задню порожнину ока) втрачає об’єм і у верхній частині створюється зона тяги. Ця ділянка порушена і на сітківці з’являється дірка. Рідина в порожнині склоподібного тіла надходить через цей отвір і сітківка відшаровується.
- Ексудативний відшарування сітківки: пігментний епітелій пропускає рідину, яка накопичується між ним та шаром фоторецепторів. Можуть розвинутися великі відшарування у формі «пухирів», але вони, як правило, більш доброякісні та зазвичай не потребують лікування. Чому: сітківка ціла, її структура не втрачена, і причини цього витоку рідини (як правило, запалення) часто зворотні. Коли причина зникає, епітелій витісняє існуючий «мішок з водою», і сітківка відновлюється. Отже, зазвичай вам просто потрібно контролювати, щоб не було ускладнень, але це не вимагає від офтальмолога дії.

- Тракційне відшарування сітківки: ми говорили про "щось", що тягне сітківку. Те, що щось - це тканина, яка не з’являється в звичайній сітківці, тому пояснення зайняло б багато часу. Тільки згадайте, що це відбувається у хворих очах, головним чином у випадках діабетиків із серйозними порушеннями зору. На щастя, в моєму оточенні випадків таких випадків небагато. Тракційні відшарування мають поганий прогноз, оскільки сітківка не буде встановлена ​​на місці, доки ці аномальні тканини, що виросли, не видаляються (що є складною операцією). Крім того, у міру того, як сітківка трактується, вона може зламатися, і рідина може потрапити через цей отвір, тому вони можуть стати змішаними відшаруваннями (тракційний + регматогенний).

Ненормальна тканина, яка тягне сітківку, - це жовтувато-білі смуги.

Міопія, травми та дегенерація склоподібного тіла

Ми зупинимось на найпоширенішій причині - регматогенному випадінні. Ми говорили, що з’явилася одна або кілька дірок або сліз. Але як виникають ці сльози?

- короткозорість: статистика різниться, але приблизно можна сказати, що 80% відшарувань сітківки віком до 60 років з’являються в короткозорості. Це остаточна цифра і полягає в тому, що короткозорість, особливо при певному закінченні (більше 3-4 діоптрій), є проблемою не лише окулярів. Сітківка більш тендітна, більш схильна до руйнування (як спонтанно, так і після удару). Також вірно, що склоподібне тіло дегенерує раніше в міопіці.

- Дегенерація склоподібного тіла: У цій статті я розповів про те, як гель, що заповнює порожнину ока (склоподібне тіло), дегенерує з часом (у короткозорих випадках це трапляється раніше, іноді удар також сприяє цьому). Він пояснив, що склоподібне тіло зазвичай прикріплене до сітківки, і коли гель конденсується і втрачає об’єм, ці зв’язки стягуються, поки не розхитаються. Але під час цього «потягування» замість того, щоб порушити прилягання склоподібного тіла, сітківка може бути порушена. Побачимо послідовність ще раз, цього разу з дуже спрощеними зображеннями:

Тут склоподібне тіло (сіре) займає весь внутрішній простір і прикріплюється до сітківки (червоне)


Тепер склоподібне тіло зневоднюється, втрачає об’єм і вже не займає весь простір. Він зменшується, залишається частина простору, яка не заповнена гелем і зайнята рідиною, дуже схожою на сироватку крові. Спайки з сітківкою очевидні.


Ситуація схожа, але втрата об’єму склоподібного тіла передбачає конденсацію в його внутрішній частині, що пацієнт може помітити як «поплавці», плями або нитки. Тяга в зоні спайок, яка майже завжди знаходиться в периферійній зоні, створює можливість розриву сітківки. Коли тяга склоподібного тіла на сітківці очевидна, пацієнт може бачити як "спалахи" або "блискавку" на одній стороні зображення (є й інші причини зору "вогнів", крім відшарування сітківки, які ніхто не може -діагностує, бачачи відображення).

Тяга склоподібного тіла з часом утворює розрив.

Вільна рідина в порожнині склоподібного тіла просочується через отвір, відокремлюючи сітківку (сенсоневральну) від пігментного епітелію.
Незважаючи ні на що, переважна більшість відділів склоподібного тіла не створюють отворів на сітківці. Відшарування склоподібного тіла - це природний процес, який потенційно може відбуватися у всіх очах. А відшарування сітківки - рідкісна подія. Тож бачення чорних крапок, тіней або ниток не повинно лякати взагалі, і менше, якщо симптом з’явився давно.
- Травма: Цілком інтуїтивно зрозуміло, що ми можемо пробити діру, вдарившись по ній. Іноді удар відбувається в око, а інколи - в голову; навіть іноді це не травма як така, а дуже раптовий рух голови (це досить рідкісне явище, не будемо тепер думати, що американські гірки дуже шкідливі для очей). Удар в око прямо не порушує сітківку ока (звичайно, крім випадків пірсингу ока), оскільки вона дуже еластична. Відбувається раптове зміщення склоподібного тіла. Склоподібне тіло частково плаває всередині ока і має свою інерцію. Шишка або раптове прискорення може призвести до руху гелю, потягнувши за одну з його спайок на сітківці, і може зробити отвір.

Ми бачимо, що так чи інакше майже все проходить через склоподібне тіло. Або спонтанно через його дегенерацію, травму, що зміщує її, або що є короткозорість, яка схильна до факту.

Симптоми

Відшарування сітківки не болить, оскільки в сітківці відсутні нервові закінчення для болю. З іншого боку, це може бути абсолютно безсимптомно, і пацієнт може не помітити цього до пізніше. Якщо відшарування сітківки сильно не прогресує, втрати зору не відбувається, оскільки периферична частина сітківки навряд чи отримує будь-яку візуальну інформацію. Коли відшарування сітківки просувається до задньої частини ока (до центру сітківки), тоді сприймаються симптоми: «хмара» або чорна завіса, що покриває частину зображення, сильна втрата зору тощо. Характеристика гострого відшарування сітківки, повторюю, полягає в тому, що втрата зору безболісна.

Перед відшаруванням ви можете бачити, як плавають мухи, крапки або нитки, але цей симптом не відшарування сітківки як такого, а відшарування склоподібного тіла. І переважна більшість відділів склоподібного тіла не пов’язані з відшаруванням сітківки, тому це не повинен бути великий червоний прапор. Цей симптом називається міодезопсією.
Більш значущим є поява «блискавок» або спалахів на одній стороні зображення, що триває недовго. Це бачить лише одне око, воно також не болить, і, як ми вже говорили раніше, це означає, що сітківка очей витягується. Цей симптом називається фотопсією. Не всі види світла включають цей процес (наприклад, зорова аура мігрені може спричинити щось подібне).

Розвідка

Сітківку досліджують, розширюючи зіницю спеціальними краплями.

І сітківка візуалізується за допомогою такого пристрою:

Іноді ми не можемо бачити сітківку безпосередньо, і нам доводиться робити УЗД:

Але нормальним є те, що ми бачимо це не за допомогою УЗД, а безпосередньо. Те, що бачить офтальмолог, може бути приблизно таким:

Сітківка утворює вгорі кишені. Помаранчевий колір пігментного епітелію розмитий, і цінується більш-менш напівпрозора кишеня сітківки. Треба сказати, що відшарована сітківка погано отримує свої поживні речовини і втрачає прозорість, крім збільшення товщини. Звідси це видніше.