Антагоністи вітаміну К оральні антикоагулянти ефективні при лікуванні та профілактиці тромбоемболії. Завдяки вузькому терапевтичному діапазону та контролю за INR, загальне зниження прихильності, що призводить до збільшення частоти ускладнень, яких слід уникати. Нові пероральні антикоагулянти (ривароксабан, дабігатран), які вже є на ринку, мають терапевтичну ефективність, подібну до антагоністів вітаміну К, але не потребують контролю - отже, краще дотримуватися. На прихильність також впливає добова доза препарату, тому очікується більша прихильність до ривароксабану.
Розрахункова частота венозної тромбоемболії (ВТЕ) становить 1,5 випадки на 1000 населення/рік. ВТЕ також включає тромбоз глибоких вен (MVT) та легеневу емболію (TE). Найбільш серйозним наслідком MVT є часто летальний ТЕ та подальший посттромботичний синдром. При лікуванні ВТЕ спочатку використовуються швидкодіючі препарати, такі як нефракціонований (натрій) або низькомолекулярний гепарин (НМГ) для парентерального введення, щоб запобігти подальшому росту тромбу. Під час введення гепарину слід розпочати пероральну антикоагулянтну терапію (ОАТ), яка до цього часу складалася з перорального антагоніста вітаміну К (амінокислот вітаміну К) аценокумаролу або варфарину. Не менш важливою областю застосування є профілактика інсульту або системної емболізації при фібриляції передсердь (ФМ). Відомо, що ризик ішемічного інсульту в 4-5 разів більший за наявності ПФ.
Кумарини
Антагоністи вітаміну К значно зменшують пов'язану з ВТЕ захворюваність та смертність. Їх ефективність, безсумнівно, проте на їх правильне застосування впливає низка факторів. Однією з проблем може бути повільний початок дії варфарину (антикоагулянтний ефект аценокумаролу виробляється швидше), вузьке терапевтичне вікно та висока мінливість ефективних доз для пацієнтів. Крім того, низка інших ефектів може вплинути на ефективний антикоагулянтний ефект: напр. дієта, робота печінки, вживання алкоголю. Все це може призвести до відсутності чіткого співвідношення доза-реакція із застосуванням КВА. Як результат, у значній частині (40-50%!) Введення KVA, INR пацієнта (Міжнародне нормоване співвідношення). Ризик полягає, з одного боку, у відсутності профілактики клінічних подій, а з іншого боку, у ускладненнях кровотечі, пов’язаних із передозуванням.
Основні причини поганого дотримання - під час терапії антагоністом вітаміну К
Досягнення та підтримка відповідного терапевтичного діапазону при використанні КВА вимагає ряду лабораторних досліджень. Різні дослідження показали, що пацієнти з фібриляцією передсердь мають найгіршу вірність терапії KVA.
На основі результатів 30 попередніх досліджень, П'ю та співавт. Оцінили умови, в яких використовувались КВА, та фактори, що впливають на рішення лікарів при розпочатій терапії КВА. Аналіз результатів показав, що збільшення віку, підвищений ризик кровотеч, анамнез кровотеч, супутні захворювання (наприклад, когнітивна дисфункція, алкоголізм), ризик падіння та відсутність адекватних вимог мають суттєвий вплив на виправдана CVA. початок терапії. Що стосується віку, відомо, що найбільша користь від терапії KVA спостерігається у осіб старше 75 років, тому похилий вік не слід враховувати при призначенні відповідної антикоагулянтної терапії.
Oglivie et al. Оцінили 54 клінічні випробування антикоагулянтної терапії у пацієнтів із ризиком розвитку фібриляції передсердь та інсульту. Їх результати підтвердили, що лише від 39 до 70 відсотків пацієнтів з високим ризиком інсульту отримували терапію KVA. Встановлено, що однією з основних причин відсутності антикоагулянтної терапії у пацієнтів з фібриляцією передсердь є необхідність постійного моніторингу МНВ через вузький терапевтичний діапазон. Це може бути основною причиною того, чому лише 1/3 пацієнтів з фібриляцією передсердь, які отримують профілактику інсульту, проходили антикоагулянтну терапію через 30 місяців після початку лікування KVA (FRACTAL Registry).
Подібні висновки були зроблені в іншому дослідженні, яке охоплювало понад 66 000 пацієнтських років (Антикоагуляція та фактори ризику при фібриляції передсердь - ATRIA). Тут було встановлено, що кожен четвертий пацієнт, що нещодавно був зареєстрований на терапію варфарином через фібриляцію передсердь, припинив прийом препарату через рік.
Ще однією серйозною проблемою є те, що 60 відсотків пацієнтів, які цього потребують, взагалі не отримують антикоагулянтну терапію, і лише половина тих, хто продовжує терапію, має INR у терапевтичному діапазоні (!).
Погана прихильність збільшує ризик ускладнень та їх смертності. Все це вимагає значного поліпшення частки пацієнтів з фібриляцією передсердь з високим ризиком розвитку інсульту, з одного боку, та їх терапевтичної ефективності, з іншого.
Нові пероральні антикоагулянти
За останні роки було розроблено ряд перспективних пероральних антикоагулянтів. З них дабігатран (прямий інгібітор тромбіну) та ривароксабан (безпосередній інгібітор фактора Ха) вже продаються, і їх також можна використовувати для профілактики інсульту у пацієнтів із ПФ. Пацієнт повинен приймати дабігатран двічі на день, тоді як ривароксабан слід вводити один раз на день.
Apixa, який також є безпосереднім інгібітором фактора Ха, ще не зареєстрований при фібриляції передсердь для профілактики інсульту. З нових продуктів лише ривароксабан показаний для лікування та профілактики рецидивів гострого тромбозу глибоких вен.
Частота прийому ліків і дотримання
Кілька досліджень стосувалися дотримання серцево-судинних препаратів. У своєму мета-аналізі Коулман та його колеги продемонстрували, що прихильність пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями значно краща, коли вони приймають ліки лише один раз на день. Якщо частота прийому ліків зростає до двох-трьох на день, схильність до прийому ліків різко зменшується порівняно з дозуванням один раз на день. Проблема дотримання є настільки помітною, оскільки кількість несприятливих явищ, необхідність госпіталізації, смертність і, отже, загальна вартість лікування пацієнта може збільшуватися, якщо вони втрачають важливі для пацієнта ліки.
Збільшення прихильності до профілактики інсульту
Як показано вище, частота прийому ліків, що застосовуються серцево-судинними пацієнтами, принципово визначає прихильність.
З введенням нових антикоагулянтів виникає питання, що може бути більш вигідним у цьому відношенні. Також не є незначним питанням, наскільки ризик тромбоемболічних явищ може бути збільшений, якщо пропустити одну дозу. У пацієнтів з фібриляцією передсердь для профілактики інсульту застосовують дабігатран 150 мг двічі на день, тоді як ривароксабану 20 мг один раз на день достатньо. Ривароксабан один раз на день може бути більш корисним для тривалого прихильності пацієнта. Хоча ще не вивчений, прийом рівароксабану один раз на день може зменшити ризик погіршення прихильності до лікування, включаючи кількість побічних явищ, потребу в госпіталізації, смертність та загальну вартість лікування, виходячи з результатів досліджень прихильності.
Резюме
1. Patrick P Kneeland, Margaret C Fang: Актуальні проблеми прихильності та наполегливості пацієнта: зосередьтеся на антикоагулянтах для лікування та профілактики тромбоемболії. Dovepress. 2010: 4 51-60 DOI: http://dx.doi.org/10.2147/PPAS6101.
2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Поширеність діагностованої фібриляції передсердь у дорослих: національні наслідки для управління ритмом та профілактики інсульту: дослідження антикоагуляції та фактори ризику при фібриляції передсердь (ATRIA). ДЖАМА. 2001 9 травня; 285 (18): 2370-5.
3. Слідчі EINSTEIN-PE. Пероральний ривароксабан для лікування симптоматичної легеневої емболії. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1113572.
4. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, et al. Нові пероральні антикоагулянти при фібриляції передсердь та гострих коронарних синдромах. Робоча група ESC з питань тромбозу - робоча група з питань антикоагулянтів при серцевих захворюваннях. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1413-25.
5. П'ю Д, Пью Дж, Мід ГЕ. Ставлення лікарів щодо антикоагуляції при фібриляції передсердь: систематичний огляд. Вікове старіння. 2011 листопад; 40 (6): 675-83.
У багатьох випадках може знадобитися антикоагулянтна терапія. У його віці похідні кумарину були переважаючими в пероральній антикоагулянтній терапії. На додаток до їхньої ефективності, їх істотними недоліками є вузький терапевтичний діапазон та той факт, що ряд факторів може впливати на їх вплив, що в сукупності може призвести до неадекватного дотримання. В останні роки були видані ліцензії представникам пероральних антикоагулянтів нового покоління, які не вимагають постійного контролю з доведеною ефективністю. Всім цим також допоможе ефективніша профілактика ускладнень ВТЕ та фібриляції передсердь та краща терапевтична вірність. Іншим важливим фактором дотримання є дозування один раз на день
значно краща прихильність порівняно з прийомом ліків двічі на день.
З усіх нових антикоагулянтів рівароксабан найкраще відповідає усім цим складним міркуванням.
доктор. Габор Сімоній, Лікарня Ференца Флорського округу Пешт, Кардіометаболічний центр
статті автора