Через чверть століття після появи статину 27 серпня 2016 року Європейське товариство кардіологів, Європейське товариство атеросклерозу та Робоча група з профілактики ESC розробили спільну європейську рекомендацію щодо лікування розладів ліпідів. Рекомендація, мабуть, здасться ще однією віхою в перспективі кількох років, оскільки вона представляє нам зміну та розширення поглядів та терапевтичних засобів, які будуть інтегровані у повсякденну практику. Автор був національним коментатором цієї рекомендації, повідомляє PharmaOnline.
Профілактика
Варіанти способу життя та профілактики ліків є економічно вигідними навіть на загальнодержавному рівні. Незліченну кількість разів говорили, що профілактика коштує дорого, ми навряд чи можемо підвищити вартість догляду за «справжніми» пацієнтами. Однак у цій рекомендації зазначено, що профілактика є економічно ефективною. В Угорщині також було б багато чого зробити в цій галузі, окрім створення соляних та ліпідних відділень. Звичайно, це економічно вигідніше, ніж будь-які ліки для профілактики способу життя, незалежно від того, наскільки точно ми визначаємо коло людей, які будуть лікуватися ліками.
Ризик
Для осіб, у яких ще не діагностовано серцево-судинні захворювання, тобто які перебувають на етапі первинної профілактики, таблиця SCORE є дійсним інструментом оцінки ризику. Цифра в таблиці відображає шанс людини на смерть упродовж наступних 10 років. На рисунку представлена таблиця країни з високим серцево-судинним ризиком (наприклад, Угорщина).
Використовуючи таблицю SCORE, нам потрібно сказати обстежуваному більше, ніж просто рівень смертності, застосувати наше сховище медичних знань, ретельно пояснюючи способи зменшення ризику, і використовувати позитивні, стверджуючі, способи життя, важливі для шансів повідомлення для найменших. людина ризику. Таблиця SCORE - це не все. Інші фактори, такі як соціальне сповзання, ожиріння, фізична бездіяльність, психосоціальний стрес, фактори сімейної схильності, хронічні запальні, ниркові, психічні захворювання, ВІЛ-інфекція, гіпертрофія лівого шлуночка, можуть бути враховані в індивідуальній оцінці ризику. Фібриляція передсердь і, що не менш важливо, явище обструктивного апное сну. Рейтинг середнього ризику підвищується на один клас, якщо показник КТ вище 400, якщо індекс гомілковостопного суглоба нижче 0,9 або вище 1,4, або якщо на УЗД сонної артерії не спостерігається значного нальоту (рівень рекомендації IIa, докази: клас Б).
Ризик заявленого серцево-судинного пацієнта, пацієнта з діабетом або хронічною нирковою недостатністю визначається не тут, а відповідно до наступного пункту.
Зараз ми дійшли до одного з найважливіших пунктів рекомендації, класи ризику визначення:
Дуже високий ризик:
- Серцево-судинні захворювання, задокументовані клінічно або за допомогою візуалізації.
- Клінічні стани: попередній гострий коронарний синдром, інфаркт, будь-яка реваскуляризація (коронарна або периферична), інсульт, ТІА, аневризма аорти, захворювання периферичних судин.
- Випадки, задокументовані візуалізацією: значний наліт при коронарному ангіогенезі або ультразвуковому дослідженні сонної артерії. Потовщення Intima-media НЕ включається.
- Діабет з пошкодженням органів-мішеней, напр. протеїнурія; або цукровий діабет, пов’язаний зі значним збільшенням ліпідів, або значним підвищенням артеріального тиску, або курінням.
- Важка ниркова недостатність: ШКФ нижче 30 мл/хв.
- Значення SCORE 10% або більше.
Високий ризик:
- Особи зі значним збільшенням одного фактора ризику:
- Загальний холестерин вище 8 ммоль/л (наприклад, сімейна гіперліпідемія),
- Артеріальний тиск вище 180/110 мм рт.ст.,
- За винятком молодих хворих на цукровий діабет 1 типу, усіх діабетиків, які не кваліфіковані для займання дуже високого ризику,
- ШКФ: 30-59 мл/хв,
- Значення SCORE: 5-10%.
Середній ризик:
- Значення SCORE: від 1 до 5%.
Низький ризик:
- Значення SCORE нижче 1%.
Ліпідек
Чи потрібно визначення посту? У рекомендації зазначено, що загалом для оцінки ризику не потрібно тестування натще, оскільки їжа мало впливає на рівень холестерину. Значення тригліцеридів збільшується під час прийому їжі. Для більш точного профілю дисліпідемії рекомендується взяти пробу крові натще.
Які значення ліпідів важливі: холестерин ЛПНЩ є рекомендованими первинними даними про ліпіди. Перед початком лікування також слід проводити вимірювання ЛПВЩ. Рівні тригліцеридів важливі як для вибору ризику, так і для лікування. Визначення розрахункового значення не-ЛПВЩ холестерину є особливо цінним у випадку високих рівнів тригліцеридів (рекомендації класу I на сьогодні). Загального холестерину недостатньо на початку терапії, що знижує ліпіди (рекомендація класу IIb).
Виміряйте або обчисліть значення LDL?
Рекомендація суттєво не відкидає значення ЛПНЩ, розраховане за формулою Фрідевальда, порівняно з виміряним значенням ЛПНЩ, також може бути використане розраховане (Фрідевальд у ммоль/л: ЛПНЩ = загальний холестерин мінус ЛПВЩ мінус ТГ/2,2).
Ліпідознижуюча терапія
Лікувати ЛПНЩ. Покладаймося на загальний холестерин лише з примусу. В даний час значення ЛПВЩ не вважається ціллю лікування.
Цільові значення
Тут рекомендація дуже справедливо передбачає цілі способу життя!
- Куріння: 0
- Дієта: дієта з низьким вмістом насичених жирних кислот, цільного зерна, багата овочами, фруктами та рибою
- Фізичні вправи: 2,5-5 годин тренувань на тиждень, бажано щодня
- ІМТ: від 20 до 25 кг/м 2, окружність живота: 94 см для чоловіків та менше 80 см для жінок,
- Артеріальний тиск: нижче 140/90 мм рт.ст.,
- Діабет: Hba1c: менше 7%,
Значення LDL:
- для дуже високого ризику: нижче 1,8 ммоль/л або досягнення зниження щонайменше на 50%, якщо необроблена вихідна лінія становила від 1,8 до 3,5,
- високий ризик: нижче 2,6 ммоль/л або принаймні зниження на 50%, якщо необроблене вихідне значення становило від 2,6 до 5,1,
- нижче 3 ммоль/л для низького або середнього ризику.
Поняття скорочення щонайменше на 50% потребує уточнення. Це не означає, що ми можемо бути задоволені зниженням на 50% порівняно з необробленою величиною, навіть якщо цільове значення не досягнуто. Навпаки: цільове значення повинно бути досягнуте в будь-якому випадку, але у випадку з тими, хто має лише помірно підвищене початкове значення, лікування має бути значно нижче цільового! Наприклад, при дуже високому ризику, якщо хтось отримує необроблений ЛПНЩ 2,5 ммоль/л, то 1,25 є бажаним результатом лікування.
Лікування:
Найвища рекомендована доза або найвища переносима доза статину використовується для лікування високого рівня холестерину.
Якщо пацієнт не переносить статини, езетиміб або секвестранти жовчних кислот, або в комбінації.
Якщо цільове значення не досягнуто при застосуванні вищезгаданого лікування статинами, додайте до лікування езетиміб.
У пацієнтів з дуже високим ризиком може застосовуватися інгібітор PCSK-9, якщо неможливо досягти цільової дози за допомогою комбінації максимальної дози статину та езетимібу, або якщо пацієнт переносить статини.
Докази ефективності зниження високих рівнів тригліцеридів є слабкими, але існують деякі дані щодо цього показання.
У осіб з високим або дуже високим ризиком рекомендується зниження рівня тригліцеридів вище 2,3 ммоль/л. Для цього найкраще підходить статин (можливо). Якщо результатів лікування статинами не спостерігається, може бути призначений фенофібрат. Одночасне застосування статинів та фібратів дозволяється, якщо це необхідно, із посиленим контролем маркерів міопатії. Гемфіброзил у комбінації заборонений. Додавання омега-3 жирних кислот може розглядатися у разі незадовільного ефекту вищезазначеної комбінації, навіть як третього елемента комбінації.
На сьогодні зниження рівня ЛПВЩ не є терапевтичною метою, оскільки результати відповідних досліджень наркотиків на сьогодні відсутні або не обнадійливі. Однак зниження ЛПВЩ можна очікувати як від лікування статинами, так і від фібратів. У діабетиків ефект від останніх менший.
Сімейна гіперліпідемія
У пошуках пацієнтів із сімейною гіперліпідемією (FH) ми можемо використовувати так званий каскадний скринінговий метод, якщо ми знайдемо (і знайдемо) такого пацієнта серед наших пацієнтів за критеріями HOLAND, ми також можемо з’ясувати їх сім’ю .
- Холестерин вище 8 ммоль/л,
- раннє виникнення серцево-судинних захворювань у пацієнта або членів сім'ї,
- інксантоми у пацієнта або сім'ї,
- раптова серцева смерть пацієнта або його сім'ї.
Потрібно знати, що у випадку ЗГ весь період життя вважається періодом ризику. Чим раніше ми починаємо лікувати ФГ, тим ефективнішим є ефект профілактики.
Завжди враховуйте ФГ при діагностуванні ішемічної хвороби серця у пацієнта чоловічої статі до 55 років або пацієнтки віком до 60 років, у пацієнтів з інксантомами або раптовою смертю в сім'ї, або якщо рівень ЛПНЩ у дорослого понад 5 ммоль/л або 4 ммоль/л у дітей.
Діагностуйте відповідно до системи клінічних критеріїв (HOLAND) або генетичного аналізу.
«Каскадний» скринінг сім’ї повинен слідувати діагнозу.
Лікування ФГ
- У багатьох випадках у поєднанні з езетимібом показана інтенсивна терапія статинами у високих дозах.
- Значення за замовчуванням - 2,6 ммоль/л для FH та 1,8 mmol/l для серцево-судинних захворювань та FH. Навіть якщо цільового значення досягти не вдається, прагніть максимально знизити рівень ЛПНЩ навіть при комбінованій терапії.
- Терапія інгібіторами PCSK-9 може знадобитися у пацієнтів з явними серцево-судинними захворюваннями, високим ризиком або толерантністю до статинів.
- Рекомендується скринінг FH дитини у віці до 5 років, особливо при підозрі на гомозиготну форму.
- Якщо мова йде про дитину з ФГ, спробуйте навчити способу життя та дієти та починати терапію статинами з 8-10 років. Їх цільовий рівень ЛПНЩ становить 3,5 ммоль/л.
Діабет
- При цукровому діабеті 1 типу слід вводити статини для мікроальбумінемії та ниркової недостатності, щоб зменшити ЛПНЩ щонайменше на 50%.
- У разі цукрового діабету 2 типу із серцево-судинними та нирковими захворюваннями показник ЛПНЩ становить 1,8 ммоль/л.
- Для інших випадків діабету 2 типу показник ЛПНЩ становить 2,6 ммоль/л.
Гострий коронарний синдром
При гострому коронарному синдромі, незалежно від ЛПНЩ, терапію високими дозами «потужних» статинів слід продовжувати або розпочинати якомога швидше, якщо немає відомих протипоказань або толерантності до статинів.
Якщо ціль ЛПНЩ не досягнута при найвищій переносимій дозі статину, слід також використовувати езетиміб.
Якщо ціль ЛПНЩ не була досягнута за допомогою найвищої переносимої дози статину та езетимібу, виникає використання інгібітора PCSK-9. Застосування інгібітора PCSK-9 також рекомендується пацієнтам із непереносимістю статинів.
Через 4-6 тижнів після гострого коронарного синдрому контролюється рівень ліпідів у пацієнта та аспекти безпеки. Цільовий рівень ЛПНЩ 1,8 ммоль/л або зниження ЛПНЩ понад 50% від вихідного рівня вважається ціллю лікування. (Останнє, якщо початкове значення становило від 1,8 до 3,5 ммоль/л.) За необхідності змініть або комбінуйте відповідно до цільового значення та міркувань безпеки.
Насичення статину перед коронарним втручанням не слід розглядати при гострому коронарному синдромі, що не має ІПСШ, або при плановому втручанні.
Толерантність до статину
Література:
Catapano AL, Graham I, de Backer G et al. 2016 Керівництво ESC-EAS щодо лікування дисліпідемії. Eur Heart J doi: 10/1093/eurheartj /
Проф. Поцілунок Роберта Габора
статті автора