Аделаїда Сарухан - команда ISGlobal Analysis *

рішень

14 квітня 2016 р

У 1909 р. Бразильський епідеміолог Карлос Шагас описав хворобу, яка, ймовірно, закінчила життя Чарльза Дарвіна кількома роками раніше, і виявив, що вона передається паразитом (якого він називав Trypansoma cruzi), присутнім в кишечнику "вінчуки" (триатомін). комах). З тих пір були досягнуті наукові, медичні та політичні досягнення щодо вдосконалення боротьби з переносниками та лікування хвороби Шагаса. Однак, незважаючи на той факт, що в даний час існує близько 25 мільйонів людей, що перебувають у групі ризику, і понад 6 мільйонів інфікованих, Шагас був і залишається мовчазною та замовчуваною хворобою. Тихий через відсутність специфічних симптомів на момент зараження та час, що минув до розвитку серцевих змін у 30% хронічних пацієнтів. Замовчується, оскільки це хвороба, передача якої пов’язана з бідністю, і справжній масштаб якої у XXI столітті досі невідомий.

Шлях передачі: вектор (через укус тріатомінів, також відомий як цілування помилок або цілування помилок, або зараження їжі або напоїв їх фекаліями); від матерів до дітей під час вагітності; через донорство крові та органів.

Симптоми: Хвороба має гостру фазу, яка часто залишається непоміченою, оскільки симптоми є слабкими та характерними для інших захворювань, після чого настає фаза хронічної інфекції. Через 10-30 років приблизно у 40% хронічних хворих розвиваються незворотні та потенційно летальні пошкодження серця та травлення.

Хороша новина полягає в тому, що, хоча вакцини немає, Шагаса можна лікувати. Погана новина полягає в тому, що сьогодні лише 1% пацієнтів Шагаса мають доступ до лікування. З нагоди Всесвітнього дня Чагаса, який відзначається 14 квітня, Глобальна коаліція хвороб Шагаса підготувала звіт "Порушення тиші. Можливість для пацієнтів Шагаса", який виступає за пришвидшення зусиль з метою розширення доступу до діагностики та лікування захворювання.

Як наслідок міграційних потоків, Чагас більше не є винятковою проблемою в Латинській Америці, і зараз він присутній у неендемічних країнах. За підрахунками, в США близько 300 000 інфікованих людей та 150 000 в Європі.

Цей цифровий звіт, заснований на основних аргументах Коаліції, висвітлює перешкоди та шляхи вирішення цього питання універсальний доступ до лікування хвороби Шагаса стає реальністю.

1. Проблема несправедливості

Окрім цифр, які не є незначними (понад 6 мільйонів інфікованих, з яких 7000 помирають щороку), за Шагасом існує проблема несправедливості. Це хвороба, яка з причин розповсюдження переносників особливо вражає бідне сільське або заміське населення, яке не має інформації та, таким чином, знехтуване. Саме через його непропорційний вплив на найбідніші верстви населення та здатність породжувати бідність через наслідки для продуктивності праці, ВООЗ включила Chagas разом із 16 іншими захворюваннями до списку "занедбаних тропічних хвороб".

2. Економічна проблема

Хоча етичні аргументи щодо лікування постраждалого населення, здається, не мають достатнього політичного впливу, аргументи з економічної точки зору не дають відповіді. Хвороба Шагаса є основною причиною проблем із серцем у Латинській Америці і є четвертою найбільш обтяжливою інфекційною хворобою з точки зору втрачених років життя (DALY: роки життя з урахуванням інвалідності). Середня вартість одного пролікованого особи становить 474 долари на рік, тоді як вартість продуктивності праці перевищує 4600 доларів на рік. Загальний фінансовий тягар хвороби Шагаса для всіх пацієнтів оцінюється в 7,2 мільярда доларів на рік. Як це не парадоксально, але сума, виділена на НДДКР у Шагасі протягом усього десятиліття між 2003 і 2013 роками, становила лише 162 мільйони доларів.

Кілька проведених до цього часу досліджень показують, що скринінг вагітних жінок та їх сімей та лікування позитивних випадків має позитивне співвідношення витрат і вигод.

3. Проблеми доступу до діагностики та лікування

Сьогодні можна лікувати захворювання, але менше 1% постраждалих людей отримують лікування. Причини цього кілька:

Лікування, чим швидше, тим краще

  • Поламана система досліджень та розробок: Відсутність доступу та інновацій у діагностиці та лікарських засобах тісно пов’язана із сучасною моделлю досліджень та розробок. В даний час ліки розповсюджуються в Латинській Америці через Стратегічний фонд PAHO, корисний механізм для переговорів про ціни та доставки їх до країн, де немає реєстрації. В даний час існує два виробники бензнидазолу - ELEA та LAFEPE - з яких лише перший постачає на міжнародному рівні. Зі свого боку, компанія Bayer зобов'язалась у 2012 році, завдяки Об'єднанню для боротьби з знехтуваними тропічними хворобами - ініціативою Лондонської декларації, дарувати ніфуртімокс до 2020 року. Проблема полягає в тому, що альтернатив у разі нестачі не існує. Необхідно також стимулювати НДДКР для нових засобів діагностики та лікування Шагаса та інших занедбаних захворювань, що не викликає інтересу фармацевтичних компаній через низький ринковий потенціал, у випадку бідного населення в менш розвинених країнах. Через це продукти та інструменти для лікування та боротьби із занедбаними захворюваннями розробляються в основному неприбутковими альянсами (наприклад, Ініціатива ліків для знехтуваних хвороб, DNDi; Фонд інноваційної нової діагностики, FIND; Інститут інфекційних хвороб), IDRI та Інноваційний консорціум векторного контролю, IVCC). Супроводжуючи ці зусилля, є дії, що обнадіюють. У згаданій вище Лондонській декларації такі компанії, як Abbott, AstraZeneca, Novartis та Pfizer, пропонували DNDi доступ до своїх складних бібліотек для розробки нових препаратів. Фонд Білла і Мелінди Гейтс оголосив про внесок у розмірі 363 млн. Доларів США на занедбані хвороби, тоді як Фонд Мундо Сано пообіцяв продовжити свої проекти Chagas із внеском у 5 млн. Доларів США.

Потреби НДДКР

Для переважної більшості захворювань, якими нехтують, ліки, діагностичні тести та технології боротьби з переносниками інфекцій недосконалі та їх можна значно покращити. Хвороба Шагаса не є винятком, і це значною мірою пов’язано з тим, що гроші, вкладені за останні десять років у НДДКР для цієї хвороби, не перевищують 162 мільйонів доларів (у середньому 16 мільйонів на рік), що є дуже недостатньою сумою.

Найбільш нагальні потреби, які слід охопити в дослідженнях і розробках для контролю та лікування Шагаса, є наступними:

  • Кращі інструменти діагностика: В даний час для підтвердження діагнозу потрібно мінімум два тести з інтервалом 9 місяців у випадку новонароджених, що несе ризик того, що пацієнт не повернеться до консультації. Крім того, слід спростити діагностику та покращити специфіку швидких тестів.
  • Новий препарати або кращі комбінації та режими. Існуючі препарати недостатньо ефективні для лікування хронічних дорослих пацієнтів, вони мають багато несприятливих наслідків, і тривалість лікування у цій популяції (60 днів) не полегшує їх прийом.
  • розвиток біомаркери. Серологічні маркери необхідні для прогнозування прогресування захворювання та вимірювання ефективності лікування.

Що стосується вакцини, немає затвердженої профілактичної вакцини проти хвороби Шагаса. Однак різні установи досліджують терапевтичні вакцини, які в майбутньому можуть відігравати певну роль у лікуванні хронічної хвороби Шагаса. Нарешті, важливо пам’ятати, що розробляти нові засоби контролю та лікування немає сенсу, якщо вони не досягають потрібного місця. Таким чином, НДДКР повинні супроводжуватися стратегії реалізації адаптований до місцевого контексту, в якому беруть участь численні суб'єкти (національні та місцеві органи влади, особи, що приймають рішення, адміністратори медичних служб, соціологи, комунікатори).

4. Психосоціальна проблема

У боротьбі з Чагасом важливо визнати відсутність інформації, освіти та спілкування з громадами та з ними як основну перешкоду для лікування. Боротися з хворобою дуже важко, якщо потенційно постраждалі люди не звертаються за інформацією чи доглядом, оскільки не розуміють її переваг. До цього слід додати страх і стигматизацію Шагаса як хвороби хронічної бідності та соціальної ізоляції, що є ще однією перешкодою, коли постраждале населення вирішує звернутися за допомогою. Тому необхідно включати психосоціальний підхід у комплексну допомогу пацієнтам, а також включати інформаційні, просвітницькі та інформаційні кампанії для стимулювання активної участі постраждалих громад.

5. Векторний контроль: ключова проблема

Одним з найбільш ефективних способів зупинити хворобу є векторний контроль. У випадку з Чагасом інсектициди традиційно застосовували проти вінчуки - комахи, яка її передає. Однак інсектициди є дорогими і призводять до появи стійкості, що ілюструє виявлення стійких до піретроїдів вінчук в Аргентині та Болівії. Необхідно розробляти нові хімічні речовини, а також зберігати ефективність існуючих інсектицидів. Нещодавно були розроблені перспективні альтернативні варіанти боротьби із занедбаними захворюваннями, такі як генетична модифікація різних видів комарів з метою зменшення їхньої родючості або здатності передавати паразита. Однак ці нові стратегії ще далекі від застосування до триатомінів. У будь-якому випадку, програми управління векторами потрібно підтримувати з часом, і тому вимагають постійних зусиль.

Випадок успіху: Болівійська платформа

Болівія, на якій 60% її території вважається ендемічним районом Чагаса, є країною з найбільшою кількістю нових випадків захворювання на рік. Загальна поширеність на національному рівні оцінюється у 6,1%, хоча вона різниться в різних регіонах. У 2009 році ISGlobal та Фонд CEADES - у співпраці з Болівійською національною системою охорони здоров’я та університетами Таріджі та Кочабамба - створили Платформу всебічної допомоги для пацієнтів із хворобою Шагаса з метою охоплення діагностики та лікування дорослих, забезпечення навчання з питань управління хворобами та здійснювати науково-дослідні проекти. Платформа складається з шести сервісних центрів у трьох департаментах Болівії (Кочабамба, Чукісака та Таріха).

Діяльність платформи враховує гендерні та етнічні фактори, які ускладнюють доступ найбільш вразливих груп населення. Крім того, проводяться інформаційно-просвітницькі заходи щодо нагляду, профілактики та доступу до медичних послуг. Медичний персонал пройшов навчання для розширення своїх знань, навичок та компетенцій у клінічному веденні пацієнтів Чагаса. В ході досліджень ми працювали над біомаркерами прогресування та терапевтичної реакції, клінічною характеристикою серцевих або травних ускладнень та оцінкою стратегій боротьби з переносниками у сусідніх громадах.

Станом на грудень 2015 року було проліковано понад 24700 пацієнтів, з яких 21400 діагностовано інфекція. З 10400 пацієнтів, які отримували лікування, більше 80% закінчили лікування.

Успіх платформи зміцнив основи протоколізованої моделі, яка в даний час поширюється на центри Болівійської національної системи охорони здоров'я. Очікується, що це забезпечить стійкість моделі в майбутньому, яка в даний час фінансується зовнішніми донорами, головним чином Іспанським агентством з міжнародного співробітництва в галузі розвитку (AECID).

Дещо вивчені уроки в проекті, щоб тиражувати і розширити модель, є:

  • Співпрацювати та координувати роботу з мережами первинної медичної допомоги
  • Почніть програму там, де є актори, готові діяти
  • Перед початком діагностики забезпечте доступ до ліків
  • Запропонуйте додаткові іспити в тому ж центрі

Рішення

Після представлення етичних та практичних причин доступу до лікування проти хвороби Шагаса та опису трьох прикладів успіху (Болівійська платформа, муніципалітет Ла-Плата в Аргентині та центр Чагаса в Університеті Каліфорнії в Лос-Анджелесі, США).), Глобальна коаліція Шагас звертається до урядів постраждалих країн та до державних та приватних суб'єктів. Уряди повинні підтвердити своє політичне зобов'язання розробити глобальну стратегію боротьби з хворобою Шагаса, запустити програми для пришвидшення доступу до діагностики та лікування та подвоїти зусилля з контролю над передачею. Державні та приватні суб'єкти повинні об'єднати національні зусилля, спрямовуючи зусилля навколо встановлених пріоритетів та поширюючи повідомлення про важливість збільшення доступу до діагностики та лікування.

Чарівного рецепту не існує, але рекомендації Коаліції дуже чіткі і включають такі дії:

  • Навчання медичного персоналу
  • Включіть діагностику та лікування Шагаса в систему охорони здоров’я з чіткими протоколами для обстеження та лікування, а також інформаційними, освітніми та комунікаційними діями
  • Скринінг жінок дітородного віку, вагітних жінок та новонароджених. Лікуйте ті випадки, коли це доцільно.
  • Проведіть скринінг донорів крові та органів та передайте позитивні випадки до системи охорони здоров’я
  • Включіть епідеміологічні дані про Шагаса в інформаційні системи, щоб знати масштаб проблеми та прогнозувати попит на наркотики
  • Гарантувати виробництво та доступ до якісних ліків у кожній країні
  • Фонд НДДКР на нові діагностичні тести та препарати
  • Встановити чітку політику, що відповідає цілям ВООЗ та цілям сталого розвитку
  • Сприяти прихильності різних місцевих, регіональних та національних суб'єктів
  • Збільшити фінансування програм боротьби з хворобою Шагаса