оболонки

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Медичний журнал «Ередіана»

версія В друкована версія ISSN 1018-130X версія Інтернет версія ISSN 1729-214X

Преподобний Мед Херед В т. 20 В п. 4 Ліма В жовт./Груд. 2009 р

Процедура геморою з випаданням слизової: техніка Лонго. Попередній звіт.

Процедура лікування геморою з випаданням слизової оболонки: техніка Лонго. Попередній звіт.

Борда Медерос Луїс Августо 1, Пінто Елера Хесус Омар Андрес 2, Манзанеда Пінеда Ана Йозефіна 2 .

1 Загальний та колоректальний хірург відділення загальної хірургії Національної лікарні Г. Альменара І. Ессалуд. Ліма Перу.

2 Студент медичної школи Альберто Уртадо, Університет Перуана Каєтано Ередіа. Ліма Перу.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Геморой, колоректальна хірургія, аутошов, випадання слизової.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Геморой, колоректальна хірургія, аутошиття, випадання слизової.

Гемороїдальна тканина є нормальним компонентом анатомії людини і складається з вено-капілярних скупчень, гладких м’язів та сполучної тканини (підвісна зв’язка Парків), розташованих у підшкірній частині анального краю та в підслизовій оболонці аноректального каналу, внизу та вгорі пектинеальна лінія відповідно (1). Функціонально ця тканина являє собою «подушечки» або «подушки» з важливою роллю в анальному прикусі та утриманні.

Гемороїдальна хвороба є результатом розширення, застійних явищ і зміщення слизової оболонки анального каналу вниз внаслідок в’ялості та розпаду підвісної зв’язки, поки вона патологічно не виступає в анальний канал і не викликає симптомів.

Після багаторічного досвіду хірургічного лікування гемороїдальної хвороби звичайна гемороїдектомія виявилася ефективним методом лікування цієї хвороби з 1937 р. Із задовільними віддаленими результатами (2-4). Однак ця процедура все ще дуже боїться пацієнтів через подальший біль у післяопераційному періоді, який насправді вважається невід'ємним для процедури; крім того, час відновлення зазвичай становить не менше чотирьох тижнів (4).

Через біль, пов’язану з гемороїдектомією, було проведено численні порівняльні дослідження між різними методами з метою мінімізації болю та часу відновлення (5,6). Одну з цих методик описав А. Лонго, який у 1998 р. Повідомив про свій досвід зменшення випалої слизової оболонки анального отвору за допомогою кругового степлера в процедурі пролапсу та геморою (ППГ) у 144 пацієнтів з 2-річним спостереженням (1) . Ця методика полягає у зменшенні випадіння слизової та гемороїдальної тканини шляхом висічення поперечної смуги випалої слизової оболонки анального відділу (7).

Поява PPH як хірургічного методу, здатного ефективно контролювати симптоми випавшого геморою, з незначним болем або швидким загоєнням, викликало великий інтерес (8). Ми не знайшли звітів у перуанській літературі про використання техніки PPH.

Метою роботи було оцінити ефективність та безпеку процедури при випадінні та геморої (PPH) у пацієнтів з гемороєм III та IV ступенів із випаданням слизової прямої кишки.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Ретроспективне та описове дослідження типу серії випадків, проведене між груднем 1998 р. Та груднем 2007 р. У лікарні швидкої допомоги Грау - EsSalud, лікарні G. Almenara I - EsSalud та клініці San Borja. Вісімнадцять пацієнтів з гемороєм III та IV ступенів із випаданням слизової оболонки були включені та погодились на хірургічну процедуру. Пацієнти з однією гемороїдальною подушкою, яка зазнала пролапсу, або з гемороїдальним пролапсом IV ступеня із загальним ураженням анодерми були виключені з дослідження. Всіх пацієнтів прооперував автор, оцінили час операції, післяопераційний біль, перебування в лікарні та ускладнення. Післяопераційний біль оцінювали методом візуальної аналогової шкали (VAS).

Набір PPH складається з кругового анального розширювача з його прозорим обтуратором і розширювачем, шовного аноскопа, 33-міліметрового кругового степлера з двома бічними каналами та халанудосом або ниткою.

Положення літотомії застосовували у всіх пацієнтів. Циркулярний анальний розширювач вводили для зменшення випадіння анодерми, потім обтуратор видаляли, а прозорий розширювач закріплювали на перианальній шкірі шовком, дозволяючи чітко бачити пектинеальну лінію. Аноскоп був введений, щоб забезпечити можливість опрацювання периферичного шва з поліпропіленом 2/0, виключно слизової та підслизової на 4 або 5 см. на пектинеальній лінії. Повністю відкритий степлер вводили в анальний канал, шнурний шов міцно затягували навколо осі степлера. Встановлений вузол натягу був використаний для протягування вільних кінців шва через бічні канали степлера, одночасно натягуючи шнурний шов. Після правильного розташування степлер закривався приблизно на 30 секунд до вистрілу та 20 секунд після. Основну лінію спостерігали за допомогою аноскопа, щоб побачити наявність кровотечі, і якщо така була, використовували гемостатичні точки з поліглактином 3/0.

За досліджуваний період 18 пацієнтів оперували послідовно за методикою PPH, 13 чоловіків та 5 жінок; середній вік становив 43,5 років (діапазон 22-65).

Найчастішими симптомами були ректальна кровотеча, гемороїдальний пролапс та виділення слизу. Жорстку проктоскопію проводили усім пацієнтам, виявивши такі результати: геморой III ступеня (9 пацієнтів) та IV (9 пацієнтів) із випаданням слизової прямої кишки. Що стосується патологічного анамнезу, два пацієнти мали ожиріння, один пацієнт мав гіпертонічну хворобу, а другий страждав діабетом.

Пацієнтів готували до евакуативної клізми за день до операції, і всі отримували антибіотичну профілактику, що складається з 500 мг внутрішньовенного метронідазолу та 200 мг внутрішньовенного ципрофлоксацину під час введення анестетика. У всіх випадках застосовували епідуральну анестезію. Методика PPH проводилась без інтраопераційних випадків із середньою тривалістю процедури 17,5 хвилин (діапазон 10-40).

У безпосередньому післяопераційному періоді всі пацієнти отримували внутрішньовенний трамадол, який після початку дієти змінили на пероральний парацетамол. 94,4% пацієнтів не повідомляли про біль або вона була слабкою.

Тривалість перебування в лікарні становила в середньому 1,2 дня.

У трьох пацієнтів були ускладнення. Один виявив значну післяопераційну кровотечу приблизно на 300 куб.см на рівні основної лінії, і вона була вирішена одночасно з операцією з посиленням поліглактину 3/0, у однієї пацієнтки спостерігався сильний біль, через що їй потрібен петидин, це було не потрібна повторна операція, і вона сприятливо еволюціонувала, і нарешті пацієнт отримав ректовагінальну фістулу, яка була повторно оперована через 6 місяців.

У цій серії ми відібрали пацієнтів з гемороєм III або IV ступеня із випаданням слизової оболонки, оскільки це найкращий показник для використання методики PPH (3). Застосовувана анестезія може бути місцевою, регіональною або загальною, ми застосовуємо епідуральну анестезію у всіх пацієнтів. Застосування антибіотикопрофілактики виправдано повідомленнями про ретроперитоніальний сепсис, пов’язаний з відсутністю антибіотикопрофілактики (9-12); у нашому дослідженні випадків сепсису не було.

Тривалість процедури, як правило, невелика, що є однією з переваг цієї техніки; у звіті Лонго за 1998 рік час роботи становив у середньому 8 хвилин (7). Наш оперативний час становив у середньому 17,5 хвилин, результат порівнянний з іншими серіями, коли він становив 15 і 20 хвилин (3,13), і коротший порівняно з іншими, коли він складав 25 і 26 хвилин (14,15); однак цей час все ще короткий у порівнянні зі звичайною гемороїдектомією, яка може тривати до 50 хвилин (16). Порівняно з технікою Фергюсона, Сенагор та ін. Повідомили, що істотної різниці в операційному часі немає (17).

Безумовно, однією з причин, чому техніка Лонго набуває дедалі більшої популярності, є невеликий біль, який більшість пацієнтів, як правило, відчувають у післяопераційному періоді, і різниця яких значна у порівнянні з методами Міллігана-Моргана, ця різниця зазвичай більш помітна у перший тиждень після післяопераційного (4,15,17,18). Саме через це негайне післяопераційне знеболення проводиться за допомогою трамадолу, і тоді для 94,4% наших пацієнтів достатньо лише парацетамолу.

Є дослідження, де техніка PPH застосовувалася амбулаторно, наприклад, Вільям та ін. Повідомили про свій досвід, коли час госпіталізації становив в середньому 189 хвилин (3). Для того, щоб проводити цю процедуру амбулаторно, необхідно мати систему охорони здоров’я, підготовлену до вирішення ускладнень, які з часом можуть виникнути в опосередкованому післяопераційному періоді, оскільки ці умови не виникають у нашому середовищі, необхідна коротка госпіталізація еволюція пацієнтів. У нашому дослідженні перебування в лікарні становило в середньому 1,2 дня - час, порівнянний з іншими серіями, коли перебування становило 1 - 2 дні (15,18,19).

Техніка Лонго вважається безпечною, однак вона може мати ускладнення. Є кілька повідомлень про рясні кровотечі, одне з них повідомляє про 4 пацієнтів (4,1%) зі значною кровотечею на рівні основної лінії (20), інше вказує на 1 пацієнта (1%) з тим самим ускладненням (4), Інше дослідження вказує на використання гемостатичних швів у 9 випадках (16), і навіть про один випадок, коли потрібно було переливання крові (18); але всі вони були під контролем. У нашій серії пацієнту, який мав значну кровотечу приблизно 300 куб. См, вводили гемостатичні шви, що підкріплюють поліглактин 3/0, в тому ж хірургічному акті.

У пацієнтки спостерігався інтенсивний післяопераційний біль, що вимагав петидину, і тривалий термін перебування в лікарні. При оцінці анального каналу було виявлено, що основна лінія була дуже близька до пектинеальної лінії, де є рецептори болю, що є можливою причиною інтенсивного болю. Після цього досвіду ми завжди використовуємо стерильну лінійку, щоб мати можливість розмістити гаманець на відповідній висоті; Слід враховувати, що круговий анальний розширювач є прозорим і дозволяє виміряти точну відстань до пектинеальної лінії. Інші дослідження також повідомляли про інтенсивний біль після ППХ (14, 21), що підтверджує основну лінію дуже близько до пектинеальної лінії (3).

Ректовагінальний свищ - ще одне описане ускладнення (22,23). Це ускладнення відбулося у одного пацієнта (20% пацієнток), це було пов'язано з включенням піхви в шнурний шв, а при стрільбі степлером скоби включали вагінальну стінку. Пацієнт пройшов операцію протягом 6 місяців з метою видалення основної лінії та проведення ендоректального клаптя просування, виправлення свища. Через це ми рекомендуємо пацієнтам проводити вагінальне обстеження під час накладання шва на гаманець, щоб переконатися, що стінка піхви не включена.

Є повідомлення про інші ускладнення, такі як порушення континенції, стеноз прямої кишки, рецидив, затримка сечі або запор; ці ускладнення можуть також виникати з іншими методами, а в деяких випадках і з більшою частотою (2,8,17,24).

Ефективність методики Лонго легко зрозуміти, якщо взяти до уваги, що шляхом резекції смужки слизової та підслизової оболонок прямої кишки зменшується пролапс, відновлюється анатомія анального каналу та покращується венозне повернення та обструкція; тому вирішена симптоматика гемороїдальної хвороби (4,7,25); також немає пошкодження анального сфінктера, оскільки дослідження з аноректальною манометрією показало, що немає значної різниці між до і після PPH (20). Методика Лонго не порушує шкіру та анальний край, що призводить до менш болючого післяопераційного періоду (26).

Гарне навчання техніці, хороший підбір пацієнтів, догляд за ректовагінальною перегородкою та правильне розміщення гаманця можуть зменшити частоту ускладнень.

На закінчення, техніка Лонго є швидкою та простою у виконанні, має незначний післяопераційний біль та ефективна при лікуванні симптомів геморою III та IV ступенів із випаданням прямої кишки, принаймні на короткий та середній термін.

1. Контрерас Дж. Проктологічні надзвичайні ситуації. Gastr Latinoam 2004; 15 (2): 127-130. [Посилання]

2. Корман М.Л. Хірургія товстої і прямої кишки. Філадельфія: Ліппінкотт; 1989. с. 82-4. [Посилання]

3. Orrow W, Hayashi A, Rusnak C, James K. Початковий досвід використання степлерованої анопластики в оперативному лікуванні випадаючого геморою та випадання прямої кишки слизової. Am J Surg 2002; 183: 519-524. [Посилання]

4. Shalaby R, Desoky A. Рандомізоване клінічне випробування гемороїдектомії з використанням степлерованої та Milligan-Morgan. Br J Surg 2001; 88: 1049-1053. [Посилання]

5. Давіла Р, Діаз Дж, Сільва М, Мантілла Н, Оттоліно П. Порівняльне дослідження між закритою гемороїдектомією та методикою Міллігана-Моргана. Rev Venez Cir 2006; 59: 39-47. [Посилання]

6. De Miguel M, Oteiza F, Ciga M, Ortiz H. Хірургічне лікування геморою. Cir Esp 2005; 78 (3): 15-23. [Посилання]

7. Лонго А. Лікування гемороїдальної хвороби шляхом зменшення слизової оболонки та гемороїдального випадіння за допомогою кругового шовного пристрою: нова процедура. Рим: 6-й з’їзд ендосопічної хірургії; 1998. с.777-784. [Посилання]

8. Seow-Choen F. Сшита гемороїдектомія: біль або посилення. Br J Surg 2001; 88: 1-3. [Посилання]

9. Molloy R, Kingsmore D. Сепсис таза, що загрожує життю, після скріпленої гемороїдектомії. Lancet 2000; 355: 768-769. [Посилання]

10. Ripetti V, Caricato M, Arullani A. Ректальна перфорація, ретропневмоперитонеум та пневмомедіастін після процедури зшивання при пролапсованому геморої. Звіт про справу та подальші міркування. Dis Colon Rectum 2002; 45: 268-270. [Посилання]

11. Maw A, Eu K, Seow-Choen F. Ретроперитонеальний сепсис, що ускладнює сшиту гемороїдектомію. Звіт про справу та огляд літератури. Dis Colon Rectum 2002; 45: 826-828. [Посилання]

12. Вонг Л., Цзян Дж., Чанг С., Лін Дж. Ректальна перфорація: життєзагрозливе ускладнення скріпленої гемороїдектомії. Звіт про справу. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117. [Посилання]

13. Altomare D, Rinaldi M, Chiumarulo C, Palasciano N. Лікування пролапсу зовнішньої аноректальної слизової оболонки за допомогою кругового степлера. Легка та ефективна нова хірургічна техніка. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1102-1105. [Посилання]

14. Баннура Г, Мело С, Баррера А. Техніка PPH при хірургічному лікуванні геморою. Rev Chil Cir 2002; 54 (6): 589-594. [Посилання]

15. Boccasanta P, Giuseppe P, Venturi M. Рандомізоване контрольоване дослідження між скріпленою кільцевою мукосектомією та звичайною циркулярною гемороїдектомією у розвинених гемороїдах із зовнішнім пролапсом слизової оболонки. Am J Surg 2001; 182: 64-68. [Посилання]

16. Beattie G, Loundon M. Сшита гемороїдектомія пропонує суттєві переваги. BMJ 2001; 322 (7281): 303. [Посилання]

17. Senagore A, Singer M, Abcarian M. Проспективне, рандомізоване, контрольоване багатоцентрове дослідження, що порівнює зшиту гемороїдопексію та гемороїдектомію Фергюсона: періопераційні та однорічні результати. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1824-1836. [Посилання]

18. Ganio E, Altomare D. Проспективне рандомізоване багатоцентрове дослідження, що порівнює зшиті з відкритою гемороїдектомією. Br J Surg 2001; 88: 669-674. [Посилання]

19. Wilson M, Pope V, Doran H, Fearn S, Brough W. Об’єктивне порівняння зшитої анопексії та відкритої гемороїдектомії: рандомізоване контрольоване дослідження. Dis Colon Rectum 2002; 45 (11): 1437-1444. [Посилання]

20. Budó A, Gubern J, Hidalgo L, García J, Suñol X. Циркулярна анопексія слизової оболонки при лікуванні геморою та випадання слизової прямої кишки: ускладнення та результати. Cir Esp 2004; 72 (2): 78-83. [Посилання]

21. Milito G, Cortese F, Casciani CU. Хірургічне лікування пролапсу слизової оболонки та геморою за допомогою степлера. Рим: 6-й Світовий конгрес ендоскопічної хірургії; 1998. стор. 785-789. [Посилання]

22. Roos P. Переглянута хірургія геморою. Lancet 2000; 355: 768-769. [Посилання]

23. Каназава С. Трансвагінальне відновлення ректовагінального свища, що виникає після процедури випадіння та геморою: звіт про випадок. J Jpn Soc Coloproc 2006; 54 (8): 456-459. [Посилання]

24. Бек Д, Векснер С. Основи аноректальної хірургії. 2-е видання. Лондон: СБ Сондерс; 1998. с.238-253. [Посилання]

25. Томпсон В. Природа геморою. Br J Surg 1975; 62: 542-552. [Посилання]

26. Melkonian E, Villar V, Campaña G. Мукосектомія степлера (PPH) як хірургічна альтернатива геморою. Rev Chil Cir 2006; 58 (4): 266-269. [Посилання]