Хронічна стабільна стенокардія

ішемічної

Це клінічний діагноз, що складається із типового ангінозного болю, спричиненого напруженням чи стресом, що полегшується у спокої та залишається незмінним у формі подання (тривалість, інтенсивність, поріг зусиль чи частота) протягом останнього місяця. Це пов’язано з наявним дисбалансом між коронарним потоком та потребою міокарда в кисні, який зазвичай спричинений атероматозним стенозом, який частково закупорює просвіт коронарної артерії.

Ангор - це перший симптом ішемічної хвороби серця у 50% випадків. Як правило, прогноз хороший, хоча слід визначити групи найвищого ризику, яким буде корисно лікування реваскуляризацією.

Тралікування

  • Уникайте збудників стенокардії (інтенсивні фізичні вправи, вплив холоду, емоційний стрес, запої та ін.).
  • Нежирна дієта тваринного походження.
  • Якщо є гіперхолестеринемія, дієта або зниження рівня ліпідів, або те й інше.
  • Суворий контроль високого кров’яного тиску, цукрового діабету та інших.
  • Відмова від куріння.
  • Зменшити споживання алкоголю.
  • Виконуйте помірні аеробні фізичні вправи. Уникайте ізометричних вправ (підняття тягарів тощо).

Фармакотерапія

Антиагреганти тромбоцитів: Вони важливі при лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією як профілактика основних ішемічних подій.

  • Ацетилсаліцилова кислота (ASA), таблетки по 500 мг: Незворотно пригнічує циклооксигеназу тромбоцитів. Це препарат вибору. Дозування: 150-325 мг разової добової дози.
  • Нітрати: Вони мають змішану судинорозширювальну дію, зменшують попереднє та попереднє навантаження меншою мірою, тим самим зменшуючи потребу міокарда в кисні. Вони збільшують надходження кисню завдяки його безпосередній коронарній судинорозширювальній дії. При його застосуванні часто виникає головний біль, який можна контролювати тимчасовим зменшенням дози та введенням анальгетиків.
  • При хронічному лікуванні слід враховувати, що вони можуть генерувати толерантність, щоб уникнути цього необхідно прийняти схему дозування з інтервалом без нітратів від 10 до 12 год.
  • Нітрогліцерин (сублінгвальні таблетки по 0,5 мг): вибір для зняття болю під час гострого епізоду, лікування та профілактики гострих нападів стенокардії. Дозу 0,3-0,6 мг можна вводити кожні 5 хв, не перевищуючи 1,5 мг за 15 хв.
  • Ізосорбід динітрат: таблетки по 10 мг. Ефективний антиангінальний препарат із низькою пероральною біодоступністю. Доза 10-40 мг 3 рази на день.
  • Години без наркотику (напр .: 8:00, 12:00, 17:00).

Бета-адреноблокатори: Вони зменшують споживання кисню в міокарді головним чином за рахунок зменшення частоти серцевих скорочень, зменшення напруги стінок, зменшення скоротливості тощо. Доза повинна бути індивідуальною, а її ефективність визначається впливом на частоту серцевих скорочень та симптоми. Початкова мета - зменшити частоту серцевих скорочень на 50 60 ударів в хвилину.

  • Пропранолол: таблетки по 10 та 40 мг, дози від 80 до 320 мг на день. Розділяється кожні 6 або 8 годин.
  • Атенолол: таблетки по 100 мг, дози від 50 до 100 мг на день.

Важливо пам’ятати, що вони протипоказані при бронхіальній астмі, хронічній обструктивній хворобі легенів, АВ-блокаді другого та третього ступеня, значній брадикардії, важкій серцевій недостатності тощо.

Їх не слід різко відміняти, оскільки вони можуть спричинити підвищену загальну ішемічну активність та ефект відскоку у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Якщо потрібно різке припинення лікування бета-адреноблокатором, пацієнту слід доручити зменшити фізичну активність.

Антагоністи кальцію: Ефективність антагоністів кальцію пов'язана зі зменшенням потреби міокарда в кисні разом із збільшенням індукції, яку вони індукують. Це досягається розширенням судин шляхом розслаблення гладких м’язів судин у системних та коронарних артеріальних руслах та негативним інотропним ефектом, який вони виробляють. Крім того, припускають, що вони мають антиатерогенну дію.

  • Дилтіазем: доза 30-60 мг кожні 6 годин. Максимальна доза 360 мг на день.
  • Верапаміл: доза 40-80 мг кожні 8 годин. Максимальна доза 480 мг на день.
  • Ніфедипін: тривале вивільнення у вигляді одноразової добової дози, дози від 30 до 60 мг.

Антагоністи кальцію вибирають, якщо бета-адреноблокатори протипоказані або у випадках варіантної стенокардії. Якщо є порушення AV-провідності, дигідропіридини є найкращим вибором. Рекомендується застосовувати ніфедипін, асоційований з бета-адреноблокаторами.

Терапевтична стратегія

  • Непоширені ангінозні епізоди, антиагрегантна терапія та сублінгвальний нітрогліцерин.
  • Якщо ангінозні епізоди частіші, слід додати бета-блокатор або антагоніст кальцію, якщо супутня артеріальна гіпертензія, її слід вводити спочатку. Якщо є попередній ІМ, рекомендується починати з бета-блокатора.
  • Якщо контроль за ангінозними нападами відсутній, слід додати тривалі нітрати. Пам'ятайте схему дозування, щоб уникнути явища толерантності. Структура та графік розвитку стенокардії визначає схему введення препарату.
  • Коли ангіна зберігається при застосуванні 2 препаратів (нітрати з бета-блокатором або антагоністом кальцію), додайте третій антиангінальний препарат.
  • Якщо незважаючи на інтенсивне оптимальне лікування стенокардії зберігається, буде проведено коронарографічне дослідження для оцінки коронарної реваскуляризації.

Гостра нестабільна стенокардія

Поточне визначення нестабільної стенокардії залежить від наявності однієї або декількох з наступних 3 характеристик:

- Збільшення стенокардії (більш важкої, основної або частішої) додає до вже існуючої моделі відносно стабільної стенокардії, пов'язаної з фізичними вправами.

  • Стенокардія недавнього початку (зазвичай протягом попереднього місяця), яка викликана мінімальними фізичними вправами.
  • Стенокардія в спокої, а також при мінімальних фізичних навантаженнях.
Лікування
  • Постільний режим.
  • Легка седація.
  • Киснева терапія.
  • Зниження болю під язиком нітрогліцерину; якщо біль не стихає, підшкірний морфін 3 - 5 мг кожні 10 - 15 хвилин.
  • Антиагреганти тромбоцитів: аспірин від 150 до 325 мг перорально.
  • Бета-адреноблокатори: Пропранолол або атенолол.

Пізніше пацієнт повинен бути переведений до центру з коронарним або спеціальним відділенням для оцінки прийому та продовження решти лікарняного лікування. Для переведення вас повинні супроводжувати навчений медичний або медсестринський персонал та дефібрилятор.

Гострий інфаркт міокарда

Гострий інфаркт міокарда, як правило, обумовлений раптовою оклюзією коронарної артерії тромбом у присутності атеросклеротичного нальоту. Через серйозність поводження з ним повинно здійснюватися в лікарняних умовах та кваліфікованим персоналом.

Ми рекомендуємо починати лікування тромболітиками на первинному рівні допомоги та проводити початкове допоміжне лікування.

Тромболізис

Вводити рекомбінантну стрептокіназу, 1 500 000 ОД дозувати у 100 мл 5% декстрози внутрішньовенно, щоб пройти через 1 год.

Ад'ювантне лікування аспірином від 150 до 325 мг перорально та атенололом 50 мг перорально.

Негайно пацієнт повинен бути переведений у відділення коронарного або спеціального догляду, повинен бути у супроводі лікаря або навченого медперсоналу з контролем та дефібрилятором.

Бібліографія

  1. Шварт Г.Г., Карлінер Й.С. Стабільна хронічна стенокардія патофізіологія. У: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Атеросклероз та хвороба коронарних артерій. Барселона: Springer-Verlag Ibérica SA, 1997: 1479-91.
  2. Національний центр профілактики хронічних захворювань та зміцнення здоров'я, CDC. Тенденції смертності від ішемічної хвороби серця ? США, 1980-1988. ЯМА 1992; 268: 1837-45.
  3. Групова дослідницька група з втручання факторів ризику. Рівень смертності через 10,5 років для учасників багаторазового втручання у фактори ризику. ЯМА 1990; 263: 1795-1801.
  4. Співпраця антиагрегантних дослідників: спільний огляд рандомізованого дослідження антитромбоцитарної терапії ? I. Профілактика смерті, інфаркту міокарда та інсульту шляхом тривалої антитромбоцитарної терапії у різних категорій пацієнтів. Br Med J 1995; 308: 81-106.
  5. Робертсон Р. М., Робертсон Д. Препарати, що використовуються для лікування ішемії міокарда. У Harman JG: Goodman & Gilman's. Фармакологічна основа терапії. 9 вид. Нью-Йорк: McGraw Hill, 1996: 759-80.
  6. Тадані У. Толерантність до нітратів, рикошет та їх клінічне значення при стабільній стенокардії, нестабільній стенокардії; та серцева недостатність. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 10: 735-42.
  7. Opie LH, Sonnenblick EH, Kaplan NM. Бета-блокуючі агенти. На Opie LH. Наркотики для Герата. 4 вид. Філадельфія: WB Saunders Company, 1995: 1-25.
  8. Опі ЛГ. Антагоніст кальцієвих каналів при лікуванні ІХС: Основні фармакологічні властивості, що мають значення для клінічного застосування. Prog Cardiovasc. Dis 1996; 38: 273-88.
  9. Opie LH, Messerli FH. Ніфедипін та смертність: серйозні дефекти у досьє. Тираж 1995; 92: 1068-74.
  10. Герш Б.Ж., Браунвальд Е., Резерфорд Дж.Д. Хронічна хвороба ішемічної артерії. У: Браунвальд Е. Трактат про кардіологію. 5-е вид. Мексика DF: McGraw Hill Interamericana Editores, SA, 1999: 1408-91.
  11. Марк Д.Б., Браунвальд Е. Медичне лікування нестабільної стенокардії. У: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Атеросклероз та хвороба коронарних артерій. Барселона: Springer-Verlag Ibérica SA, 1997: 1405-17.
  12. López L, Fernández-Ortíz A, Coma I, Lindón RM, Cequier A, et al. Рекомендації клінічної практики Іспанського кардіологічного товариства при нестабільній стенокардії/інфаркті, що не перевищує ST. Rev Esp Cardiol 2000; 52: 838-50.
  13. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, ACC/AHA керівні принципи для ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією та не ? Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST: звіт Американської кардіологічної колегії/Американської кардіологічної асоціації з питань практичних вказівок (Комітет з управління нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда, що не піднімається на сегмент ST). J Am Coll Cardiol 2000; 32: 970-1062.
  14. Бош X. Діагностика та лікування гострих коронарних синдромів. В: Бетріу А. Гострі коронарні синдроми, Мадрид: Ediciones Ergus SA, 1999: 158-66.
  15. Європейська проектна група інфаркту міокарда. Догоспітальна троммолітична терапія у пацієнтів із підозрою на гострий інфаркт міокарда. N Engl J Med 1993; 329: 383-9.

Отримано: 5 листопада 2001 р. Затверджено: 29 листопада 2001 р.
Доктор Фідель Мануель Касерес Лоріга. Інститут кардіології та серцево-судинної хірургії. Calle 17 кут A, Ель-Ведадо, муніципалітет Пласа-де-ла-Революціо, місто Гавана, Куба.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons