Загальні параметри

  • Почніть
  • Пошуки
  • Карта
  • Посилання
  • Зв'язок
  • Новини
  • Доступність

Панель навігації

Зміст

Раймундо Тірадо.

Медицина 1999

1. Гіпотрофія:

Це порушення складу тіла, спричинене дисбалансом між споживанням та потребами людини, і коли воно не існує на момент надходження, воно може відносно легко з’являтися під час перебування пацієнта в лікарні (1). Загалом, недоїдання у пацієнтів лікарні передбачає зменшення функціональної маси клітин. Харчова підтримка у цих пацієнтів є широко виправданою, оскільки існує причинно-наслідковий зв'язок між станом недоїдання та збільшенням захворюваності та смертності, а також тому, що різні клінічні випробування показали, що адекватна харчова підтримка є ефективною для уникнення наслідків тривалого голодування та гіперметаболізму, стрес (2,3).

Дослідження, проведені у великих лікарнях, показують, що у третини з половиною госпіталізованих пацієнтів спостерігається значний харчовий дефіцит. Крім того, значний відсоток з них погіршує свій харчовий статус під час прийому. (4)

Тому насамперед госпіталізованим пацієнтам ми повинні:

  1. Визначте пацієнтів, у яких є або є ризик розвитку білково-калорійного недоїдання або інших специфічних харчових дефіцитів.
  2. Кількісно визначте потенційні медичні ускладнення, пов’язані з вашим станом недоїдання.
  3. Встановіть адекватну дієтичну терапію. (3)

2. Оцінка поживності (5,6,7,8).

Оцінка поживності допоможе нам встановити харчовий статус пацієнта і, що ще важливіше, ризик розвитку в майбутньому ускладнень, пов'язаних зі станом недоїдання (інфекція, флебіт, легеневі емболії, дихальна недостатність, погане загоєння ран). та утворення нориць) (5)

Кілька методів можуть оцінити цей аспект, але жоден не є високочутливим або специфічним для виявлення стану недоїдання, тобто не існує "золотого стандарту". Найкраще поєднання чутливості та специфічності представлено суб’єктивною глобальною оцінкою (ШОЕ). Поживний прогностичний індекс та індекс висоти креатиніну також можуть бути корисними. (5.6)

ШОЕ базується на результатах історії хвороби та фізичного обстеження. Його мета полягає у виявленні недоїдаючих пацієнтів з більшим ризиком страждання від ускладнень захворювання або встановленого лікування, і які також отримають найбільшу користь від прийому штучного харчування (4).

Він базується на 5 висновках:

  1. Втрата ваги за попередні 6 місяців, класифікована як невелика (10%).
  2. Споживання їжі по відношенню до звичного режиму харчування.
  3. Наявність симптомів G-I (анорексія, нудота, блювота).
  4. Функціональна здатність або рівень енергії, який може розвинути пацієнт
  5. Ступінь метаболічної потреби хвороби.

ГЛОБАЛЬНА СУБ’ЄКТИВНА ОЦІНКА

Графік, що додається, описує, що слід збирати в ESR. У будь-якому випадку ми повинні взяти до уваги:

  1. ІСТОРІЯ КЛІНІКИ
    1. Поточна вага: Звичайна вага
      • Втрати за останні 6 місяців: (ТАК/НІ)
      • тижнів
      • % втрати:
      • неоптимальний
      • * Відхилення за останні два тижні
      • гіпокалорійний
      • ( ) Збільшити; () Без змін; () Зменшення
      • калорійність
    2. Зміни у внеску
      • *Не
      • * Так, тривалість
        • () Тверда дієта
        • () Рідини.
        • () Рідини.
    3. Шлунково-кишкові симптоми (тривалість> 2 тижні)
      • Анорексія
      • Нудота тижнів блювота
      • Дисфагія Біль у животі
      • Діарея
    4. Функціональна здатність
      • Повна
      • Дисфункція. Тривалість
      • Тип: () Обмежена робота
      • () Роум
      • () Прикутий до ліжка.
    5. Основна хвороба та її взаємозв’язок з харчовими потребами
      • * Первинна діагностика
      • * Метаболічні вимоги. Ступінь стресу: () Жоден; () Низький; () Помірний; () Високий чи високий

  • ФІЗИЧНИЙ ІЗПИТ
    • (Для кожного варіанту вкажіть: 0 = нормальний; 1 = легкий; 2 = помірний; 3 = важкий)
    • Втрата підшкірного жиру (1) (Трицепс, грудна клітка) Малеолярний набряк (2)
    • Крижовий набряк (2)
    • Втрата м’язової маси (квадрицепси, дельтоподібні форми) Асцит (2)

  • Оцінка ШОЕ
    1. Добре харчується
    2. Помірковано харчується
    3. Сильно недоїдає

    • (1) Неврологічний дефіцит може перешкоджати цьому заходу.

    (2) Може давати помилкові значення у пацієнтів із ХСН.

    * Втрата ваги та зменшення споживання та функціональних можливостей є факторами, які найбільше вплинуть на класифікацію пацієнта на будь-якій із стадій. (4)

    * Щоб віднести пацієнта до групи С, повинні бути очевидні ознаки недоїдання (втрата жирової прокладки та втрата

    м’язова маса, набряки. ) і поступова втрата ваги понад 10% від звичайної ваги. (4)

    * Оцінка повинна бути МЕНШ ЧУТКОЮ І БІЛЬШ СПЕЦИФІЧНОЮ. Таким чином, якщо результати, що відповідають рівню балів B, сумнівні, ми класифікуємо пацієнта на стадії A.

    Зі свого боку, стадія С свідчить про сильне недоїдання.

    3. Показання до штучного харчування (9,10)

    Завданнями встановлення харчової підтримки повинні бути:

    • Змінити наслідки виснаження, смерті та інфекції.
    • Сприятливо змінюють природний анамнез або лікування захворювання.

    Загальними показаннями для харчової підтримки у госпіталізованих пацієнтів є:

      Пацієнти без гіпотрофії, які були без харчування протягом 5-7 днів.

    Добре харчуються пацієнти з патологією з низьким ступенем стресу, але це перешкоджає прийому протягом принаймні 10 днів. У них буде збережений харчовий статус та запобігатимуть ускладнення, спричинені голодуванням.

    Якщо пацієнт нещодавно втратив вагу більше 10% від своєї звичайної ваги.

    Пацієнти, які не можуть їсти або засвоювати поживні речовини протягом невизначеного періоду (постійні неврологічні наслідки, недоношені новонароджені, порушення функції ротоглотки, синдром короткої кишки). У цих пацієнтів харчова підтримка зберігає харчовий статус та збільшує виживання.

    Пацієнти з сильним недоїданням, яким доводиться проводити планову серйозну операцію, де буде досягнуто зменшення септичних ускладнень.

    Пацієнти зі значною множинною травмою (проникаюча травма, травма голови, опіки). У них було показано, що ентеральне харчування перевершує парентеральне, зменшуючи частоту септичних ускладнень. Це також покращує клінічну еволюцію.

    Реципієнти трансплантації кісткового мозку, яким доводиться проходити інтенсивну хіміотерапію. Покращує клінічну еволюцію.

  • Якщо пацієнт нещодавно втратив вагу більше 10% від своєї звичайної ваги.

    • Решту госпіталізованих пацієнтів слід переоцінювати кожні 5-7 днів.

    Які пацієнти є кандидатами на підтримку харчування?: Простий алгоритм може полегшити рішення:

    Якщо пацієнт має 2 із цих характеристик, застосування харчової підтримки буде виправданим.

    4. Розрахунок калорійності (4,11)

    Формула Гарріса-Бенедикта для розрахунку базальних витрат енергії (GEB) в ккал/день досі діє:

    • Чоловіки: GEB = 66 + (13,8xВага в кг) + (5xРозмір в см) - (6,8xВік у роках)
    • Жінки: GEB = 655 + (9,6xВага в кг) + (1,8xРозмір в см) - (4,7xВік у роках)

    GEB потрібно помножити на поправочні коефіцієнти, які не слід застосовувати одночасно, а взяти той, який найкраще відповідає умовам пацієнта, або використовувати середнє арифметичне всіх застосовних факторів. (Таблиця 2)

    Швидший метод - розглядати ГЕБ як 25,5 Ккал/кг ваги на добу. Тим пацієнтам, які зазнають легкого та середнього стресу, буде потрібно приблизно 30-35 ккал/кг ваги на добу. Якщо є серйозний стрес, потреба в калоріях перевищує 35 ккал/кг ваги на добу. Як правило, вводять небілкове співвідношення азоту Ккал/г 150: 1. Загальна кількість введених ккал/день складатиметься з різних макроелементів, припускаючи, що вуглеводи 50-60%, ліпіди 20-30% та білки 10-15% з них. Усі суміші повинні містити вимоги до вітамінів та мікроелементів, рекомендовані АРР.

    5. Оцінка шляху введення парентерального харчування (2, 12,13)

    6. Харчові рекомендації відповідно до основної патології (3,10,15,16,17)

    A. Шлунково-кишкові захворювання

      Синдром короткого кишечника (ШКК): штучне харчування може запобігти гіпотрофії і має важливе значення для виживання певних пацієнтів з цією патологією. Завжди слід забезпечувати пероральне або ентеральне харчування, щоб стимулювати адаптацію залишкового кишкового тракту до їжі через гіпертрофію ворсинок та збільшення товщини функціонуючої кишки. Більшість пацієнтів потребують парентерального та ентерального постачання. (Олігомерний)

    Запальна хвороба кишечника: спокій кишечника не завжди необхідний для досягнення клінічної ремісії. Ентеральні дієти (олігомерні, мономерні або полімерні показали подібну ефективність) можуть бути настільки ж ефективними, як і кортикостероїдна терапія, для стимулювання клінічної ремісії, проте її вплив на загострення та клінічний перебіг не оцінений. Переважно застосовувати ентеральне харчування, будучи парентеральним харчуванням на вибір у конкретних ситуаціях, таких як кишкова непрохідність, ДВЗ, наявність перфорації кишечника або токсичний мегаколон, гострий панкреатит, наявність свищів у дистальних відділах кишечника або необхідність планової або планової операції, і що гіперкатаболізм, що супроводжує хворобу та її ускладнення, призведе пацієнта до стану недоїдання, що сприятиме появі післяопераційних ускладнень, якщо не буде досягнуто належної харчової підтримки. (Нормокалорійний полімер, збагачений глутаміном, омега-3 жирними кислотами та/або клітковиною)

    Захворювання печінки: адекватна харчова підтримка стимулює регенерацію печінки та покращує параметри функції печінки, хоча переконливих даних, що свідчать про зниження захворюваності та смертності, немає. Якщо кишечник функціонально цілий, то вибір - НЕ. Встановлення сумішей, збагачених амінокислотами з розгалуженим ланцюгом, не перевершує введення стандартних сумішей, за винятком пацієнтів з хронічною або прихованою печінковою енцефалопатією, у яких ці суміші дозволяють збільшити споживання білка без індукції енцефалопатії. (полімерні або спеціальні)

  • Нефропатія: існують суперечливі дослідження. Здається, що введення дієт з переважанням незамінних амінокислот може зменшити прогрес до діалізу та покращити харчовий статус пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю. Пацієнти, які перебувають на діалізі, повинні отримувати дієту з нормальним або навіть підвищеним вмістом білка.

    • B. Виснажливі хвороби

      Неопластичні пацієнти, які проходять променеву терапію або хіміотерапію чи ні - штучне харчування може бути корисним для підтримки гідратації, поліпшення стану харчування, підвищення комфорту та поліпшення виживання у пацієнтів, які не можуть адекватно їсти або засвоювати поживні речовини протягом певного періоду. У пацієнтів з тяжкою анорексією або недостатнім харчуванням харчова підтримка була б виправданою за умови достатньої якості життя та виживання. Не можна забувати, що у пацієнтів, які перенесли КТ, TPN асоціюється із збільшенням поширеності сепсису та пневмонічних картин. (полімерні або олігомерні)

    Трансплантація кісткового мозку: Харчова підтримка (TPN) протягом коротких періодів може збільшити виживання та зменшити кількість рецидивів пухлини. Подібним чином, підтримка харчування скорочує час перебування в лікарні, зменшує кількість інфекційних епізодів та покращує виживання цих пацієнтів (2). Як завжди, переважним буде ентеральний доступ. (7).

  • СНІД: штучне харчування може запобігти або зменшити втрату ваги та заповнити клітинну масу тіла у пацієнтів із поганим споживанням їжі або порушенням всмоктування та у яких немає опортуністичної інфекції. Однак немає досліджень, які б показували, що харчова підтримка покращує очікування на виживання або зменшує кількість госпіталізацій. Збереження харчового статусу є єдиним виправданням, що вказує на харчову підтримку у цих пацієнтів. (нормо або гіперпротеїн полімерний, гіперкалорійний, аргінін, глутамін, омега-3 кислота)

    • C. Критичні захворювання.

      Харчову підтримку слід розпочати у тих пацієнтів, у яких пероральне харчування не відновлюється протягом 7-10 днів (3). У цих пацієнтів це допомагає зупинити гіперкатаболізм. Однак немає доказів того, що агресивна харчова підтримка змінює клінічний перебіг цих пацієнтів. Дослідження показують суперечливі результати щодо введення конкретних складів з більш високим вмістом Ac. омега-3, аргінін, глутамін або амінокислоти з розгалуженим ланцюгом.

  • Політравматизовано: EN показав більшу ефективність, ніж TPN, у зменшенні кількості септичних ускладнень, таких як пневмонія та сепсис. EN слід починати якомога раніше, бажано протягом перших 24 годин, що показало переваги порівняно з пізнішим споживанням їжі. EN слід призупинити, коли пероральне годування забезпечує харчові потреби пацієнта (1).

    • D. Періопераційна харчова підтримка.

    • TPN, введений пацієнтам із сильним недоїданням за 7-10 днів до операції, показав 10% зменшення післяопераційних ускладнень (A). Однак рутинне використання післяопераційного TPN у пацієнтів з недостатнім харчуванням, які не отримували допоміжної дієтичної підтримки, збільшувало післяопераційні ускладнення на 10% (А). Тому післяопераційна харчова підтримка необхідна пацієнтам, які не можуть їсти протягом тривалого періоду після операції, запобігаючи негативним наслідкам голодування. Пацієнти з легким недоїданням не отримують жодної підтримки харчування.

    БІБЛІОГРАФІЯ:

    1. Введіть його А. Білково-енергетичне недоїдання. Причини. Прогноз. Дефіцит мікроелементів. Медицина 1999. 7 (10): 5136-5141.

    Рубіо М.А. Показання до ентерального харчування. Ендокринологія 1997; 44 (Suppl 2): ​​3-6.

    Самуель Кляйн та ін. Підтримка харчування у клінічній практиці: огляд опублікованих даних та рекомендацій щодо майбутніх напрямків досліджень. JPEN 1997; 21 (3): 133-156.

    Martín P, Canalejo E. Оцінка поживності. Потреба у калоріях та поживних речовинах. Rev Clin Esp 1994; 194: 739-745.

    Аллан С та співавт. Оцінка точності методів оцінки харчування, що застосовуються до госпіталізованих пацієнтів: методологія та порівняння. JPEN 1983; 8 (2): 153-159.

    Аллан С та співавт. Що таке суб'єктивна глобальна оцінка стану харчування? JPEN 1985; 11 (1): 8-13.

    Аллан С та співавт. Прогнозування ускладнень, пов’язаних з харчуванням, для пацієнтів, які перебувають на шлунково-кишковому трафіку. JPEN 1986; 11 (5): 440-446.

    Мартінес Дж. Діагностика та оцінка стану харчування. Медицина 1999; 7 (110: 5125-5135.

  • Загальні вказівки щодо харчування та харчової підтримки. Селая. Штучне харчування; тому я
  • Wiley WS. Харчова підтримка. New Engl J Med 1997; 336 (1): 41-48.

    Sastre A, Culebras JM, Entrala A. Штучне харчування. ентеральні дієти. Парентеральні внески. Під’їзні шляхи. системи та підкладки. Медицина 1999; 7 (113): 5270-5280.

    Депутат Сааведри, Мартін Г., Родрігес А, Аррієта Ф.Дж. Короткий посібник з введення ентерального та парентерального харчування. Rev Clin Esp 1994; 194 (3): 60-67.

    Кравець А, Ентрала А. Протокол штучного харчування. Медицина 1999; 7 (113): 5288-90.

    Кулебрас Дж. Парентеральне харчування. Rev Clin Esp 1994; 194: 767-773.

    Девід S, Ceri JG. Періопераційне харчування: парентеральне проти ентеральне. Сучасна думка щодо клінічного харчування та метаболічної допомоги 1998; 1: 21-27.

    Введіть їх B. Протокол недоїдання. Медицина 1999; 7 (110): 5161-63.

  • Gómez C, De Cos AI, González B. Життєві цикли. Вимоги та рекомендації. Медицина 1999; 7 (10); 5115-5124.